藍(lán) 玉 鐘 良 韋馨嫻 周少旦 李 寧 韋英海 鐘有安

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南寧市 530001)

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致，為未伴急性腦梗死(cerebral infarction，CI)的短暫性神經(jīng)功能障礙[1]。TIA可反復(fù)發(fā)作，約1/3的患者會(huì)進(jìn)展為繼發(fā)CI[2]。TIA與CI具有相似的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素，其中血管動(dòng)脈粥樣硬化性病變、炎性反應(yīng)以及凝血-纖溶系統(tǒng)失衡與兩者的發(fā)病密切相關(guān)。CT血管造影(CT angiography，CTA)因?qū)ε卸ㄑ懿∽冇休^高的準(zhǔn)確性而廣泛應(yīng)用于動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病的診斷。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)提示動(dòng)脈粥樣硬化急性期炎癥反應(yīng)，是判定病情嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)[3]。D二聚體(d-dimer，D-D)提示繼發(fā)性纖溶活性及血栓形成，是機(jī)體高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)[4]。以上因素對(duì)TIA進(jìn)展為CI有重要影響。目前臨床上缺乏對(duì)早期TIA進(jìn)展為CI病情評(píng)價(jià)較可靠的指標(biāo)和便捷方法。本研究比較單純TIA患者和TIA早期進(jìn)展為CI患者的CTA結(jié)果及血清CRP、D-D水平變化，擬為臨床篩查TIA早期繼發(fā)CI提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年9月至2018年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者79例為觀察對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA；符合TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查無新發(fā)CI及腦出血；均為TIA首發(fā)患者，且發(fā)病至入院時(shí)間為24 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)、嚴(yán)重心肝腎疾病、腫瘤以及其他慢性消耗性疾??；半年內(nèi)有手術(shù)、外傷史；入院時(shí)有嚴(yán)重的意識(shí)障礙或存在嚴(yán)重合并癥；最近1個(gè)月內(nèi)服用激素及其他免疫抑制劑。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或其家屬簽署知情同意書。其中早期(7 d內(nèi))繼發(fā)CI的18例為繼發(fā)CI組，其余61例為單純TIA組。單純TIA組男36例，女25例，年齡45～81(54.7±5.6)歲；繼發(fā)CI組男11例，女7例，年齡48～82(56.3±6.4)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 檢測方法與觀察指標(biāo)

1.2.1 CTA檢測方法 采用西門子64層多層螺旋CT，管電壓120 kV，管電流150 mA，層厚0.625 mm，重建間隔0.5 mm，視野180 mm，矩陣512×512。掃描范圍：從主動(dòng)脈弓至顱底Wills動(dòng)脈環(huán)。通過高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑(碘海醇300 mg/mL)，注射速率3.0～4.0 mL/s。將掃描數(shù)據(jù)傳至工作站進(jìn)行分析，重建方法包括最大密度投影、多平面重建、容積重建、曲面重建。通過橫斷面圖像結(jié)合不同后處理重建技術(shù)對(duì)動(dòng)脈狹窄程度、斑塊性質(zhì)進(jìn)行測定。動(dòng)脈狹窄程度測量及分級(jí)：按北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)研究方法確定血管狹窄程度[5-6]。狹窄率(%)=(狹窄遠(yuǎn)端直徑-最小殘余直徑)/狹窄遠(yuǎn)端直徑×100%。狹窄程度分為：輕度狹窄(1%～49%)、中度狹窄(50%～69%)、重度狹窄(70%～99%)和完全閉塞(100%)。斑塊性質(zhì)[7]：軟斑塊(CT值<60 HU)、中等密度斑塊(CT值60～129 HU)、鈣化斑塊(CT值>130 HU)?；旌习邏K為同一斑塊內(nèi)見上述不同性質(zhì)的斑塊(其中軟斑成分>20%)，不穩(wěn)定斑塊為軟斑塊、混合斑塊同時(shí)存在，穩(wěn)定斑塊為中等密度斑塊、鈣化斑塊同時(shí)存在。側(cè)支循環(huán)形成評(píng)估[8]：一級(jí)側(cè)支循環(huán)評(píng)估前、后交通動(dòng)脈，二級(jí)側(cè)支循環(huán)主要評(píng)估軟腦膜側(cè)支和眼動(dòng)脈。依據(jù)側(cè)支循環(huán)形成情況分為有側(cè)支循環(huán)形成和無側(cè)支循環(huán)形成。

1.2.2 血清指標(biāo)檢測方法 所有患者均在發(fā)病24 h內(nèi)、第3天、第7天清晨抽取空腹肘靜脈血4 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測血清CRP、D-D水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 頭頸部動(dòng)脈狹窄程度比較 繼發(fā)CI組患者的頭頸部動(dòng)脈狹窄程度重于單純TIA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=4.758，P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者頭頸部動(dòng)脈狹窄程度比較 [n(%)]

2.2 側(cè)支循環(huán)及斑塊類型比較 單純TIA組側(cè)支循環(huán)形成40例(65.57%)，繼發(fā)CI組側(cè)支循環(huán)形成4例(22.22%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.586，P<0.001)。單純TIA組發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定斑塊27個(gè)(中等密度斑塊18個(gè)，鈣化斑塊9個(gè))、不穩(wěn)定斑塊21個(gè)(軟斑塊12個(gè)，混合斑塊9個(gè))。繼發(fā)CI組發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定斑塊2個(gè)(中等密度斑塊1個(gè)，鈣化斑塊1個(gè))、不穩(wěn)定斑塊15個(gè)(軟斑塊9個(gè)，混合斑塊6個(gè))。

2.3 血清CRP、D-D水平比較 發(fā)病24 h內(nèi)、第3天、第7天，繼發(fā)CI組患者血清CRP、D-D水平均明顯高于單純TIA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者血清CRP水平比較 (x±s，mg/L)

表3 兩組患者血清D-D水平比較 (x±s，mg/L)

3 討 論

TIA具有反復(fù)發(fā)作、自行緩解的特點(diǎn)，但部分患者短時(shí)間內(nèi)可進(jìn)展為CI而造成神經(jīng)功能損傷。國外報(bào)道TIA 7 d內(nèi)進(jìn)展為CI的比例為8.0%，國內(nèi)報(bào)道達(dá)24.4%[9-10]，可見TIA患者為CI的高危人群，采取有效手段評(píng)估其危險(xiǎn)因素并及時(shí)干預(yù)，對(duì)降低CI的發(fā)生率具有重要意義。動(dòng)脈粥樣硬化引起的血管狹窄、斑塊脫落以及血流動(dòng)力學(xué)異常與TIA繼發(fā)為CI密切相關(guān)。CTA作為一種無創(chuàng)、快速的檢查，不僅可顯示血管狹窄程度及側(cè)支循環(huán)形成情況，還可判斷血管壁斑塊性質(zhì)，因而被廣泛應(yīng)用于動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管疾病的病情評(píng)估中。

本研究中，CTA結(jié)果顯示繼發(fā)CI組患者頭頸部動(dòng)脈狹窄程度明顯重于單純TIA組(P<0.05)，說明動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重，TIA繼發(fā)為CI的發(fā)生率越高。其主要原因考慮為當(dāng)腦血管狹窄率<50%時(shí)，其仍可代償維持腦部充足血供，對(duì)腦功能影響較??；當(dāng)狹窄率≥50%時(shí)，則腦部血流動(dòng)力學(xué)受到影響而導(dǎo)致腦組織持續(xù)低灌注，造成TIA頻繁發(fā)作甚至CI的發(fā)生[11]。

研究指出，頭頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生急性缺血，若形成側(cè)支循環(huán)但開通不足時(shí)，可造成腦組織短暫缺血而發(fā)生TIA。但當(dāng)側(cè)支循環(huán)衰竭或無法形成時(shí)則易導(dǎo)致CI，沒有側(cè)支循環(huán)的患者每年卒中發(fā)生率達(dá)32.7%[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)CI組患者側(cè)支循環(huán)形成率(22.2%)較單純TIA組(65.6%)低(P<0.05)，提示無側(cè)支循環(huán)形成的TIA患者更易繼發(fā)為CI。

另外，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性與TIA繼發(fā)為CI密切相關(guān)。混合斑塊、軟斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊，在血流沖擊下極易脫落造成血管栓塞；同時(shí)不穩(wěn)定斑塊易發(fā)生破裂、潰瘍形成、高凝物質(zhì)暴露造成血栓形成，從而加劇血管狹窄。本研究中，繼發(fā)CI組患者的頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以不穩(wěn)定性斑塊居多(88.2%)，明顯高于單純TIA組(43.8%)，提示不穩(wěn)定斑塊也是TIA繼發(fā)為CI的重要危險(xiǎn)因素。

TIA的發(fā)生、發(fā)展與動(dòng)脈粥樣硬化程度有關(guān)，其核心是炎性反應(yīng)，而CRP是機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)。CRP通過激活補(bǔ)體使血管內(nèi)皮損傷、斑塊破裂，促進(jìn)血栓形成和進(jìn)展，因此，其水平變化可在一定程度上反映動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度，可作為預(yù)測猝死發(fā)生、評(píng)估病情的良好指標(biāo)。本研究中，繼發(fā)CI組患者血清CRP水平在發(fā)病后開始進(jìn)行性升高，且發(fā)病24 h內(nèi)、第3天、第7天均明顯高于單純TIA組(均P<0.05)，提示CRP水平越高，炎性反應(yīng)越劇烈，缺血程度越重，TIA繼發(fā)為CI的風(fēng)險(xiǎn)就越大，據(jù)此可作為評(píng)估TIA繼發(fā)IC的重要依據(jù)。

D-D是機(jī)體高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)，其水平增高可損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)血小板聚集而形成血栓；同時(shí)可繼發(fā)纖溶亢進(jìn)導(dǎo)致高凝狀態(tài)而造成血栓形成。因此，D-D對(duì)于評(píng)估血栓性疾病病情有重要意義。本研究結(jié)果顯示，繼發(fā)CI組患者血清D-D水平在入院24 h內(nèi)、第3天、第7天均明顯高于單純TIA組(均P<0.05)，且持續(xù)處于高水平，說明繼發(fā)CI組患者纖溶活性顯著亢進(jìn)，血栓形成范圍廣泛，更易發(fā)生CI，因此，D-D水平可作為TIA繼發(fā)CI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，相對(duì)于單純TIA，早期繼發(fā)為CI的患者其頭頸部動(dòng)脈狹窄程度及斑塊的性質(zhì)以及側(cè)支循環(huán)的形成與病情進(jìn)展密切相關(guān)，且其血清CRP、D-D呈早期升高表現(xiàn)。臨床上對(duì)早期TIA患者應(yīng)密切監(jiān)測其血清CPR、D-D水平動(dòng)態(tài)變化，并及早行CTA檢查評(píng)估頭頸部動(dòng)脈狹窄程度、斑塊性質(zhì)及側(cè)支循環(huán)形成情況，以便及早篩查出繼發(fā)為CI的高?；颊?；對(duì)于存在嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄及不穩(wěn)定斑塊患者，應(yīng)加強(qiáng)藥物治療穩(wěn)定斑塊，以緩解病情惡化。因此，頭頸部CTA檢查結(jié)合血清CRP、D-D水平動(dòng)態(tài)變化對(duì)評(píng)估TIA患者早期繼發(fā)CI有較好的評(píng)估價(jià)值，對(duì)臨床篩查高危患者、及早采取干預(yù)措施、改善預(yù)后有重要意義。