李躍京 韓松輝 李彥州 趙 敏 李渡江 劉鋒偉 孔凡國 王文舉

(河南省洛陽正骨醫(yī)院暨河南省骨科醫(yī)院，洛陽市 471000)

小腿肌間靜脈血栓是深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的特殊形式，當(dāng)肌間靜脈血栓直徑>7 mm時，可引起肺栓塞[1]。由于小腿肌間靜脈血栓分布廣，血管口徑小，無法接觸溶栓，更不能機械碎吸和手術(shù)取栓，只能藥物溶栓[2]。全身給藥和足背靜脈給藥是當(dāng)前臨床常用的兩種給藥途徑，但兩者均用藥量大、療程長、療效差，嚴(yán)重影響骨科手術(shù)時機，增加住院時間，遠(yuǎn)不能滿足骨科手術(shù)要求和患者的期望[3]。鑒于此，本文設(shè)計前瞻性臨床試驗，觀察動脈灌注溶栓治療小腿肌間靜脈血栓的臨床效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)經(jīng)術(shù)前彩超檢查確診為小腿肌間靜脈血栓，臨床分型為周圍型(腘靜脈以遠(yuǎn)血栓)；(3)臨床分期為急性期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能排除腘靜脈及以上靜脈血栓形成的患者，或合并有嚴(yán)重的心、肝、腦、腎疾病者；(2)未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血壓患者；(3)有抗凝和溶栓禁忌證者；(4)連續(xù)兩天血漿D-二聚體水平低于1.0 μg/mL。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年9月至2019年4月我院收治的30例小腿肌間靜脈血栓患者為研究對象，應(yīng)用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各15例。其中對照組男10例，女5例；年齡28～70(50.37±7.81)歲；血栓病程1～14(6.41±2.63)d；四肢骨折10例，脊柱骨折2例，骨盆骨折2例，其他1例。觀察組男8例，女7例；年齡28～70(50.34±7.80)歲；血栓病程1～14(6.42±2.64)d；四肢骨折10例，脊柱骨折1例，骨盆骨折2例，其他2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者對本研究均知情，且簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均接受必要的基礎(chǔ)治療及骨科對癥治療：抗凝、補液、抗炎、靜脈活性藥物；牽引、支具、外固定等；中藥解毒飲(醫(yī)院協(xié)定方：當(dāng)歸15 g、黃芩9 g、柴胡9 g、赤芍15 g、金銀花30 g、菊花15 g、紅花9 g、川斷9 g)，水煎服，一次200 mL，2次/d，早晚分服，療程5～14 d。

1.2.1 對照組 給予足背靜脈注射尿激酶溶栓治療?；贾惚硿\靜脈留置套管針，經(jīng)微量泵20 min內(nèi)泵入，10萬～20萬U尿激酶+20 mL生理鹽水。12 h/次，泵注時內(nèi)踝上及膝上扎止血帶，保證藥物進(jìn)入深靜脈，并停留在深靜脈以發(fā)揮最大限度的溶栓效果，每48～72 h檢測凝血功能及血常規(guī)，及時調(diào)整尿激酶用量，療程7～14 d。復(fù)查彩超血栓溶解或D-二聚體降至1.0 μg/mL以下后積極行骨科手術(shù)治療。

1.2.2 觀察組 給予股動脈灌注尿激酶溶栓治療，采用Seldinger穿刺法，經(jīng)健側(cè)股總動脈穿刺成功后，引入5F Cobral導(dǎo)管，將導(dǎo)管插入患側(cè)髂總動脈，用超滑導(dǎo)絲經(jīng)髂外動脈、股淺動脈超選至腘動脈，經(jīng)導(dǎo)管注入20萬U尿激酶+50 mL生理鹽水，用高壓注射器在20 min內(nèi)注入。第2～5天用10萬～20萬U尿激酶+50 mL生理鹽水，20 min內(nèi)加壓勻速注入，12 h/次，每6 h用肝素生理鹽水20 mL封管一次，每兩天檢測D-二聚體，達(dá)標(biāo)后(D-二聚體≤1.0 μg/mL)停止灌注，最多不超過5 d，末次灌注后拔管，穿刺點加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者治療過程中的尿激酶用量及治療時間。臨床療效：肌間靜脈完全再通或最大口徑減少6 mm及以上，患肢靜脈周徑與健側(cè)相同判定為顯效；肌間靜脈部分再通或最大口徑減少4 mm及以上，患肢靜脈周徑與治療前相比明顯縮小判定為有效；肌間靜脈無明顯變化或最大肌間靜脈口徑減少未達(dá)4 mm，患肢靜脈周徑與治療前相比無明顯變化判定為無效。其中總有效率(%)=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。治療前后，利用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)法對患者的腓腸肌疼痛進(jìn)行評分，分值為0～10分，評分越高，其疼痛程度越嚴(yán)重。記錄兩組患者治療前后的小腿周徑，并用彩超測量肌間靜脈最大口徑。記錄兩組患者治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括肺栓塞、出血等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 運用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 尿激酶用量及治療時間比較 觀察組患者的尿激酶用量顯著少于對照組，治療時間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者尿激酶用量及治療時間比較 (x±s)

2.2 VAS評分、小腿周徑和肌間靜脈最大口徑比較 治療前，兩組VAS評分、小腿周徑及肌間靜脈最大口徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，上述指標(biāo)均明顯下降，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分、小腿周徑及肌間靜脈最大口徑比較 (x±s)

注：與同組治療前相比，*P<0.05。

2.3 臨床療效比較 觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]

2.4 并發(fā)癥情況 對照組1例患者出現(xiàn)傷口滲血，加壓后止血，切口正常愈合，未出現(xiàn)活動性出血、臟器出血、肺栓塞。觀察組患者未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。

3 討 論

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計[5]，全球每年有1 500萬人死于血栓栓塞性疾病，而我國每年發(fā)病人數(shù)約為1 000萬，病死人數(shù)達(dá)100萬。靜脈血栓栓塞癥包括DVT和肺血栓栓塞癥，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡和圍術(shù)期死亡的重要原因之一，已成為醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題[6]。有研究報道[7]，DVT的好發(fā)部位依次為小腿肌間靜脈、腘靜脈、股深靜脈和左側(cè)髂靜脈，比目魚肌間靜脈是血栓的最常見部位。小腿肌間靜脈血栓是DVT的特殊形式，發(fā)病率非常高。

目前較一致的看法是[8]，早期通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓，并及時進(jìn)行治療，可以阻止其向近端進(jìn)一步發(fā)展，減少肺栓塞的發(fā)生。對于小腿肌間靜脈血栓，國際多個規(guī)范主張抗凝和觀察，國內(nèi)骨科學(xué)界的圍術(shù)期靜脈血栓形成專家共識是抗凝和觀察，必要時在濾器防護下進(jìn)行骨科手術(shù)，導(dǎo)致多數(shù)患者或因血栓不穩(wěn)定，或因不能耐受濾器植入和取出的費用，錯過治療血栓的最佳時機和延誤骨科手術(shù)治療。溶栓治療為目前主要血栓清除方法，給藥途徑有全身給藥(靜脈輸液)、足背靜脈給藥和動脈灌注給藥[9]。全身給藥的優(yōu)點是操作簡單、管理方便、要求低；缺點是溶栓療程較長、用藥量大、出血風(fēng)險大。足背靜脈給藥的優(yōu)點是用藥量比全身給藥明顯減少；缺點是肌間靜脈位于淺深靜脈之間，小腿靜脈叢分支較多，經(jīng)足背靜脈溶栓，大部分溶栓藥物從通暢的交通靜脈流入深靜脈(竊流)，使肌間血栓很難在第一時間和溶栓藥物充分接觸，只能等藥物回心臟后再經(jīng)動脈血流來到血栓部位，行程延長，藥物分散，藥力減退，血栓清除不徹底，多有殘留。另有病例因患足腫脹、足背靜脈穿刺困難導(dǎo)致無法實施。創(chuàng)傷骨科患者因有許多血栓肢體同時存在軟組織外傷，或有支具(夾板、石膏、外固定架)導(dǎo)致無法實施。上述兩種方法因療程長、療效差，延誤骨折手術(shù)時機，增加住院時間及臥床并發(fā)癥，遠(yuǎn)不能滿足骨科手術(shù)的要求[10-11]。

然而，動脈灌注給藥能夠克服前兩種用藥途徑的不足，用導(dǎo)管經(jīng)動脈途徑直接將溶栓藥物送到血栓病變區(qū)域上方動脈，持續(xù)緩慢釋放，通過短程的小腿局部“小動脈-組織-小靜脈網(wǎng)絡(luò)”交換，第一時間將藥物分配到小腿所有組織，達(dá)到“雨露均沾”，避免了全身用藥的“散彈”缺點，和足背用藥的“竊流”缺點，給藥精準(zhǔn)、全面，藥物充分接觸血栓，給藥靶向性明確，藥物循環(huán)流程極短，僅次于接觸溶栓。故這一給藥方式具有用藥少、療程短、溶栓徹底等優(yōu)點。

綜上所述，動脈灌注溶栓安全、有效，可快速清除大部分血栓，縮短骨科手術(shù)等待時機，加速周轉(zhuǎn)，能更好地服務(wù)于骨科手術(shù)。