梁文章 黃經(jīng)河 覃 濤 王和平

(廣西貴港市人民醫(yī)院眼科，貴港市 537100)

眼外傷是視力喪失的主要原因之一，而眼外傷中有17%～40%的患者伴隨眼內(nèi)異物的發(fā)生[1]。眼內(nèi)異物傷較一般眼球穿通傷具有更大的危害，除了在受傷時(shí)所引起的機(jī)械性損傷外，由于異物存留眼內(nèi)，可引起異物毒性反應(yīng)、眼內(nèi)炎、增生牽拉致視網(wǎng)膜脫離，最終導(dǎo)致視功能喪失，眼球萎縮。因此采取有效的措施，積極行異物取出術(shù)，對防治眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥至關(guān)重要。近年來，隨著地市級醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的不斷更新及技術(shù)的不斷提升，不少醫(yī)院已開展玻璃體切割手術(shù)，并取得良好的效果。本研究探討玻璃體切割術(shù)治療眼內(nèi)異物合并視網(wǎng)膜裂孔的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2018年12月在我院經(jīng)B超和CT檢查確診的眼內(nèi)異物合并視網(wǎng)膜裂孔患者24例(24眼)為研究對象，其中男20例(20眼)，女4例(4眼)；年齡15～62(39.46±15.42)歲；外傷至手術(shù)時(shí)間1～28(10.31±3.18)d；術(shù)前視力：≤0.02者14例(14眼)，0.03～0.15者6例(6眼)，0.2～0.5者4例(4眼)；受傷原因：敲擊傷18例(18眼)，爆炸傷2例(2眼)，摔傷異物飛入4例(4眼)；異物入口：角膜8例(8眼)，角膜緣4例(4眼)，鞏膜12例(12眼)。部分患者合并如下并發(fā)癥：外傷性白內(nèi)障12例(12眼)，前房積血6例(6眼)，虹膜損傷5例(5眼)，玻璃體積血20例(20眼)。視網(wǎng)膜脫離16例，其中異物周圍局部視網(wǎng)膜脫離12例(12眼)、視網(wǎng)膜全脫離4例(4眼)。磁性異物17例(17眼)，其中異物位于玻璃體11例(11眼)，嵌入視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜內(nèi)5例(5眼)，位于視網(wǎng)膜下1例(1眼)；非磁性異物7例(7眼)，其中石質(zhì)異物2例(2眼)，玻璃異物3例(3眼)，木質(zhì)異物2例(2眼)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能檢查，以及X線胸片、心電圖、血壓、血糖等檢查。術(shù)前3 d使用左氧氟沙星滴眼液(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司，批號：20406204)滴眼，1滴/次，4次/d。術(shù)前生理鹽水沖洗淚道、結(jié)膜囊。術(shù)前1 h使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(參天制藥有限公司，批號：M617541)散瞳，1滴/次，共3次。

1.2.2 手術(shù)方法 用1%利多卡因注射液2 mL+0.75%布比卡因注射液2 mL混合，行球后阻滯麻醉。角鞏膜損傷嚴(yán)重者于手術(shù)顯微鏡下先行清創(chuàng)縫合術(shù)，傷口小、閉合良好者不需縫合。晶狀體混濁影響眼底觀察者可行晶狀體超聲乳化吸出或睫狀體平坦部切除晶狀體(盡量保留前囊)。使用荷蘭DORC公司生產(chǎn)的玻璃體切割儀，經(jīng)鞏膜睫狀體平坦部三切口玻璃體切除，盡量切凈混濁的玻璃體，游離出異物。顯微鏡直視下用異物鑷通過鞏膜平坦部切口取出異物。異物較大、晶狀體透明者，可在硅油輔助下取出異物，盡量減少異物滑脫，以避免對視網(wǎng)膜的二次損傷[2]。對嵌頓于視網(wǎng)膜內(nèi)的異物，先在異物周圍進(jìn)行光凝，再用眼內(nèi)膜鉤分離異物表面包裹，使其充分暴露并游離，然后用異物夾將異物夾出。對于伴有視網(wǎng)膜脫離者，根據(jù)裂孔位置采用重水或氣液交換使視網(wǎng)膜復(fù)位后再行光凝、硅油填充。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后口服強(qiáng)的松20 mg/d，用藥1周。局部應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液(成都青山利康藥業(yè)有限公司，批號：J190409)及普拉洛芬滴眼液(山東海山藥業(yè)有限公司，批號：190410304)滴術(shù)眼，1滴/次，各4次/d，共2周。2周后將用量各減至 2次/d，持續(xù)滴眼 1個月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前及術(shù)后6個月患者視力情況及術(shù)后1～6個月視網(wǎng)膜復(fù)位與并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 異物取出情況 本組24例患者眼內(nèi)異物均一次性手術(shù)取出，Ⅰ期手術(shù)異物取出成功率100%。

2.2 手術(shù)前后視力比較 術(shù)后6個月復(fù)查視力顯示，患者術(shù)后視力較術(shù)前明顯提高(χ2=13.218，P<0.05)。見表1。

表1 患者手術(shù)前后視力比較 (n)

2.3 術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位與并發(fā)癥情況 術(shù)后隨訪1～6個月。術(shù)前視網(wǎng)膜脫離16例(16眼)，術(shù)后視網(wǎng)膜成功復(fù)位14例(14眼)；因增殖膜形成、新生網(wǎng)膜裂孔而導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離2例(2眼)，行再次手術(shù)后復(fù)位成功；一過性高眼壓3例(3眼)，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)；5例(5眼)角膜內(nèi)皮皺褶，前房滲出，虹膜后粘連，經(jīng)局部應(yīng)用類固醇皮質(zhì)激素、散瞳滴眼液治療后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

眼內(nèi)異物是一種常見的眼外傷，可對眼球及視功能造成極大的損傷，破壞眼球的正常組織結(jié)構(gòu)。異物存留眼內(nèi)可增加眼內(nèi)炎的風(fēng)險(xiǎn)，引起眼內(nèi)出血、玻璃體混濁，影響視力，而玻璃體機(jī)化牽拉或異物致視網(wǎng)膜裂孔，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥，故及時(shí)行眼內(nèi)異物取出手術(shù)具有重要的臨床意義。

目前的手術(shù)方式有傳統(tǒng)的磁鐵外路吸出及內(nèi)路玻璃體切割異物取出術(shù)。磁鐵吸出僅可單純達(dá)到取出異物的目的，且易引起脈絡(luò)膜損傷、牽拉性視網(wǎng)膜脫離，以及無法取出非磁性異物等。近年來，隨著手術(shù)設(shè)備的不斷更新和技術(shù)的成熟，眼科臨床中普遍開展了玻璃體切割手術(shù)，將該術(shù)式應(yīng)用于異物取出極具優(yōu)勢。在顯微直視下行手術(shù)取出異物，避免了盲目操作造成醫(yī)源性損傷，直視下玻璃體切割游離異物可減少玻璃體對視網(wǎng)膜牽拉，術(shù)中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，從而實(shí)現(xiàn)Ⅰ期修復(fù)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的視網(wǎng)膜脫離，減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后視力恢復(fù)良好。同時(shí)，玻璃體切割術(shù)還可以及時(shí)清除眼內(nèi)病原體及有毒物質(zhì)，有效控制炎癥。因此，選擇內(nèi)路玻璃體切割術(shù)取出異物更加安全有效。

我院在視網(wǎng)膜脫離及眼外傷玻璃體腔異物的手術(shù)治療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并取得了較好的治療效果。本組24例(24眼)眼球內(nèi)異物合并視網(wǎng)膜裂孔患者，經(jīng)玻璃體切割手術(shù)成功取出異物，術(shù)后隨訪1～6個月。除2例患者取油后復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離需再次手術(shù)外，其余視網(wǎng)膜復(fù)位良好。術(shù)后3例(3眼)因合并黃斑裂孔，視力無提高，其余21例(21眼)視力均有不同程度的提高。

采用玻璃體切割術(shù)治療眼內(nèi)異物合并視網(wǎng)膜裂孔時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)手術(shù)時(shí)應(yīng)先切除前段及周邊的玻璃體，留下后極部玻璃體，保護(hù)視網(wǎng)膜，異物取出后再切除后極部玻璃體；(2)巨大異物可在硅油輔助下取出，以減少巨大異物脫落，避免造成視網(wǎng)膜二次損傷；(3)盡量切凈玻璃體，尤其是裂孔周圍的玻璃體，減少玻璃體牽拉，封閉視網(wǎng)膜裂孔；(4)術(shù)中頂壓鞏膜，明確周邊網(wǎng)膜及鋸齒緣是否有裂孔或殘留異物[3]。此外選擇合適的手術(shù)時(shí)間是手術(shù)成功的關(guān)鍵，對拯救眼球和恢復(fù)視功能起決定性作用[4]。一般眼后段玻璃體切割手術(shù)不選擇在外傷后48 h內(nèi)做，外傷后組織水腫、出血，視野不清，難以辨認(rèn)，操作難度大，易導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血；并且炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，玻璃體未出現(xiàn)后脫離，連接緊密，手術(shù)難以切凈玻璃體，術(shù)后易產(chǎn)生增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變，致使視網(wǎng)膜裂孔復(fù)發(fā)，繼而發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。外傷后1～2周內(nèi)炎癥反應(yīng)消退，組織水腫減輕，術(shù)中出血的可能性變小，視野更清楚，可以更容易尋找到異物、定位異物，玻璃體液化后脫離可以更完整地切除眼內(nèi)的玻璃體。外傷2周后，由于玻璃體積血、炎癥刺激、玻璃體機(jī)化，增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變逐漸形成。牽拉視網(wǎng)膜脫離手術(shù)難度大，術(shù)后視功能恢復(fù)差。因此，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是傷后7～10 d，最好不超過2周[5]。而對于已發(fā)生嚴(yán)重的眼內(nèi)炎或異物有毒性污染，應(yīng)盡早取出。

綜上所述，玻璃體切割術(shù)應(yīng)用于眼內(nèi)異物合并視網(wǎng)膜裂孔的治療中，可減少醫(yī)源性損傷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，實(shí)現(xiàn)Ⅰ期修復(fù)，去除病原物質(zhì)，減少異物毒性反應(yīng)，顯著改善視力，是治療眼內(nèi)異物合并視網(wǎng)膜裂孔的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。