肖展宏 韋宗勇 零佩東 黎洪棉

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，1 康復(fù)科，2 整形美容外科，南寧市 530022)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是卒中后常見的并發(fā)癥，一般發(fā)生于卒中后1～3個月內(nèi)[1]，早期以肩部及手部疼痛、水腫、活動障礙及自主神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)，如及時治療，手部功能可有所改善；后期可出現(xiàn)肩、手部營養(yǎng)不良性改變，肌肉萎縮明顯，累及的上肢關(guān)節(jié)活動嚴重障礙，甚至出現(xiàn)攣縮，往往預(yù)后不良。SHS的發(fā)生增加了卒中患者康復(fù)治療的難度，是僅次于跌倒、認知障礙的影響卒中患者上肢功能恢復(fù)的重要原因。至今SHS的病因及發(fā)病機制尚未完全明確，治療方法亦無明顯特異性。目前大多數(shù)學(xué)者認為 SHS的主要致病因素為周圍性損傷、交感神經(jīng)作用、神經(jīng)源性炎癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變[2]。本文擬對卒中后SHS患者進行上肢皮膚交感反應(yīng)(sympathetic skin response，SSR)、體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potentials，SEP)檢測，從神經(jīng)電生理角度研究以星狀神經(jīng)節(jié)為主的穴位埋線聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療卒中后SHS的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：符合肩手綜合征Ⅰ期的診斷標準；肩手綜合征發(fā)生在卒中后，發(fā)病時間處于2周至6個月以內(nèi)的卒中恢復(fù)期；患者意識清醒，各項生命體征平穩(wěn)；年齡在30～75歲，性別不限；受試者或其家屬(監(jiān)護人)同意并簽署知情同意書。排除標準：卒中前患有肩周炎、頸椎病等導(dǎo)致肩肌緊張?zhí)弁春凸δ苷系K；嚴重認知功能障礙、失語等不能配合檢查；患有嚴重的其他系統(tǒng)疾病如心血管病變、血液系統(tǒng)疾病，或精神病等不適合參加本研究；因不良反應(yīng)大不能繼續(xù)完成治療。根據(jù)納入、排除標準，選擇2017年1月至2019年2月就診于我院康復(fù)科的160例SHS患者為研究對象，均確診為卒中后SHS[3]。利用隨機數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，各80例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 中止與脫落試驗標準 受試期間出現(xiàn)嚴重不良事件；未堅持療程干擾療效判斷；研究期間不愿繼續(xù)接受試驗者。

1.3 方法 兩組患者均接受卒中后抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、控制血壓及血糖等常規(guī)藥物治療。

1.3.1 治療組 以星狀神經(jīng)節(jié)為主的穴位埋線聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療。(1)取穴：以患側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)為主穴，外關(guān)、曲池為配穴，取穴及穴位定位參照石學(xué)敏編著的《針灸學(xué)》[4]。(2)穴位埋線法[5]：使用一次性無菌埋線針(帶有針芯)，將已消毒的長約2 cm羊腸線，放于針頭前端，所刺穴位消毒后，用左手拇食指提捏起穴位皮膚，右手持針刺入，當患者感覺到酸脹麻時，邊推針芯，邊退針身，將羊腸線置于皮下組織內(nèi)，不可露出線頭，針刺處加敷無菌小紗布。每周埋線1次，連續(xù)治療4周。(3)星狀神經(jīng)節(jié)埋線法：參照楊才德手卡指壓式星狀神經(jīng)節(jié)埋線術(shù)，從擺放體位、星狀神經(jīng)節(jié)定位、定點、穿刺方法幾大方面進行星狀神經(jīng)節(jié)埋線[6]。每周埋線1次，連續(xù)治療4周。

1.3.2 對照組 (1)良肢位擺放：指導(dǎo)患者仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位及坐位良肢位擺放。(2)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容參考人民衛(wèi)生出版社衛(wèi)生部規(guī)劃教材《康復(fù)醫(yī)學(xué)》(第三版)制訂。被動運動的動作要輕柔，以患者舒適為宜，治療師由近及遠活動肩、肘、腕、手指各關(guān)節(jié)，活動度由少漸多。主動運動主要為進行Bobath握手上舉訓(xùn)練，注意雙手指充分交叉，患側(cè)拇指置于健側(cè)拇指上方并充分伸展肘關(guān)節(jié)。連續(xù)、反復(fù)進行以上手法，每次持續(xù)30 min，1次/d，6次為1療程，每個療程中間休息1 d，連續(xù)治療4個療程。

1.4 觀察指標 (1)SSR、SEP檢測：使用丹麥產(chǎn)Medtronic Keypoint肌電圖誘發(fā)電位儀檢測SSR、SEP N9及SEP N20的潛伏期和波幅。(2)療效標準：參照全國腦血管病學(xué)術(shù)會議組《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，用配對t檢驗或獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較用秩和檢驗或χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)電生理指標比較 治療前，兩組患肢SSR、SEP N9及SEP N20的潛伏期和波幅比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組SSR潛伏期均明顯短于治療前，波幅明顯大于治療前，且治療組潛伏期短于對照組，波幅大于對照組(均P<0.05)；治療后，兩組SEP N9及對照組SEP N20的波幅較治療前差異不顯著(均P>0.05)；治療組SEP N20 波幅大于治療前，兩組SEP N9及SEP N20的潛伏期明顯短于治療前，且治療組均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后患側(cè)上肢神經(jīng)電生理指標比較 (x±s)

注：治療組2例患者由于研究期間不愿繼續(xù)接受試驗故脫落。與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.2 臨床療效 治療組的臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=4.665，P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]

注：治療組2例患者由于研究期間不愿繼續(xù)接受試驗故脫落。

3 討 論

目前為止還未明確SHS的病因及機制，但大多數(shù)學(xué)者認為其主要致病因素是自主神經(jīng)功能紊亂、反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)障礙、大腦運動前區(qū)的皮質(zhì)及皮質(zhì)下部位或傳導(dǎo)束受損[8]。而最近新發(fā)展起來的神經(jīng)電生理SSR、SEP檢查手段，可動態(tài)顯示大腦功能活動變化及其受損程度，同時與影像學(xué)檢查如CT、MRI比較，其能更好地反映出卒中后腦功能障礙變化[9]。SSR作為一種較為客觀的神經(jīng)電生理指標，目前常用于檢測自主神經(jīng)功能異常[10]。通過量化分析潛伏期、波幅、時程等指標，評估自主神經(jīng)功能受損程度。SHS發(fā)病期出現(xiàn)手腫、膚色變紅、皮溫升高、排汗異常、活動受限等癥狀都是因交感神經(jīng)活動障礙引起，故其參與了SHS的發(fā)生。卒中后SHS急性期雙側(cè)SSR發(fā)生改變，表現(xiàn)在交感活動中樞抑制，這提示自主神經(jīng)功能障礙，而經(jīng)治療后功能障礙得到改善[11]。SEP作為一種客觀評價中樞神經(jīng)感覺以及運動傳導(dǎo)通路的方法，臨床常用于判斷卒中后上肢功能的預(yù)后[12]。而卒中后上肢功能的好壞與SEP潛伏期長短、波幅高低、波形分化及重復(fù)性密切相關(guān)[13]。有資料顯示偏癱側(cè)正中神經(jīng)SEP N20潛伏期有明顯改變，如肢體運動功能逐漸恢復(fù)，SEP N20潛伏期趨于正常；恢復(fù)期偏癱側(cè)上肢功能與正中神經(jīng)SEP N20潛伏期密切相關(guān)，上肢功能的殘損與SEP N20潛伏期延長的程度呈中等顯著相關(guān)[14]，其可用于該類疾病的療效觀察與研究。

交感神經(jīng)系統(tǒng)在SHS發(fā)病機制中起重要作用。自Alexander手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)頸交感神經(jīng)干離斷具有治療作用，人們對星狀神經(jīng)節(jié)的分布、神經(jīng)反射、生理功能等進行了大量研究[15]。有多種方法可對星狀神經(jīng)節(jié)進行干預(yù)，如手術(shù)、神經(jīng)阻滯、針灸、穴位埋線等，可將處于病理性亢進狀態(tài)的交感活動調(diào)節(jié)至正常水平并維持其穩(wěn)態(tài)，恢復(fù)交感-迷走神經(jīng)的平衡，調(diào)節(jié)血流、改善局部組織代謝。除手術(shù)外，星狀神經(jīng)節(jié)安全、有效的穿刺是關(guān)鍵性操作，而因其特殊解剖位置使其在使用針刺、針刀等時都具有較大風險。目前，臨床上常用穴位埋線，避免反復(fù)穿刺，有效地降低了上述風險，且可加強良性反應(yīng)的持續(xù)時間和療效[6]。穴位埋線是集多種刺激效應(yīng)于一體的復(fù)合性治療，借助埋入線體對穴位持續(xù)刺激作用替代傳統(tǒng)針刺治療。埋線療法是一種長效治療模式，充分利用其“長效針感效應(yīng)”，達到調(diào)理臟腑功能、協(xié)調(diào)陰陽的作用[16]。江根深等[17]以曲池、外關(guān)穴位埋線治療缺血性中風，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該療法能良好地改善上肢運動功能障礙。曲池穴為陽明經(jīng)之合穴，主治痿癥；外關(guān)穴為三焦經(jīng)絡(luò)穴，又是八脈交會穴之一，并通陽維脈，既可解表清熱、疏風利脅，又能通經(jīng)活絡(luò)，故能夠治療穴位所在的上肢疾患(運動、感覺障礙)。星狀神經(jīng)節(jié)埋線能調(diào)整丘腦，維持機體各項機能如自主神經(jīng)功能、內(nèi)分泌以及免疫功能處于正常狀態(tài)，這是其最主要的治療作用機制[18]。

本研究結(jié)果顯示，星狀神經(jīng)節(jié)為主的穴位埋線聯(lián)合常規(guī)康復(fù)能縮短SSR、SEP N9及SEP N20的潛伏期，使SSR、SEP N20的波幅上升，表明該療法可促進卒中后SHS患肢功能恢復(fù)，且臨床有效率高，療效肯定，值得推廣及進一步研究。