陳 瓊

（江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223900）

顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變，其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染等[1]。腦脊液漏是骨折最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)50%[2].嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)感染或是生命危險，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，積極預(yù)防逆行性顱內(nèi)感染，促進(jìn)漏口愈合，具有重要意義。

1 觀 察

1.1 確定是否有腦脊液外漏

明確的損傷史是診斷的前提，腦脊液滲漏的位置與外傷部位直接相關(guān)。例如，“熊貓眼”顯示骨折位于前窩的底部。泄漏處位于額竇或篩竇。腦脊液通過泄漏直接流入鼻腔。

鑒別腦脊液漏與血液及腦脊液與鼻腔分泌物的方法有：（1）腦脊液含糖量較高，可用尿糖試紙測定;（2）收集血性漏出液觀察，血性腦脊液多不易凝固;（3）部分顱底骨折患者，鼓膜仍完整時，腦脊液可經(jīng)耳咽管流至咽部，患者可自覺有咸味或腥味液體咽下;（4）傷后早期腦脊液與血液相混時用尿糖試紙測定血糖量則不可靠，遇此情況，可將腦脊液滴在紗布上，若含有腦脊液就會在血跡外出現(xiàn)黃色浸漬環(huán)。另外，被腦脊液浸濕的紗布，不像被鼻涕或組織滲出液浸濕的那樣干后變硬的現(xiàn)象，這也可作為鑒別腦脊液漏的一種簡便方法[3]

1.2 準(zhǔn)確估計腦脊液外露量

在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，一旦潮濕立即更換。記錄24小時浸潤的棉球數(shù)，以估計 腦脊液外漏量[4]

1.3 觀察有無顱內(nèi)繼發(fā)性損傷

顱骨骨折患者可與腦組織結(jié)合，血管損傷，導(dǎo)致癲癇、顱內(nèi)出血、繼發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高等。腦脊液滲漏可延緩出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，治療就更加困難。因此，應(yīng)密切觀察病人的意識、生命體征、瞳孔和肢體運動，并及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓和腦疝增加的早期跡象。

1.4 加強(qiáng)顱內(nèi)低壓的觀察

一般來說，對于腦部創(chuàng)傷的患者，護(hù)士往往會對顱壓過高的癥狀和癥狀保持警惕，而對于顱壓過低的患者則沒有足夠的注意。值得注意的是，腦脊液流出量較多時，尤其是在攝入不足，頻繁嘔吐、體溫升高的情況下，可出現(xiàn)顱內(nèi)低壓綜合征。表現(xiàn)為劇烈的頭痛、嘔吐，反應(yīng)遲鈍、嗜睡等，很容易與顱內(nèi)壓增高相混。因顱內(nèi)壓高和顱內(nèi)壓低的治療不同、護(hù)理不同，所以正確區(qū)別很重要[4]。

2 護(hù) 理

2.1 保證正確臥位

促進(jìn)漏口早期閉合有腦脊液外漏時，要維持特定的體位，其目的是借重力作用使腦組織移向顱底硬膜破損處，有助于使局部粘連而封閉漏口?；颊咭^對臥床休息，前顱窩骨折且神志清醒者給予半臥位，昏迷者抬高床頭30°，患側(cè)臥位;中、后顱窩骨折者臥于患側(cè)。個別患者感覺疲勞時 ，可能不愿采取頭高位 ，此時 ，應(yīng)耐心的做好患者的思想工作 ，待腦脊液鼻漏停止后3～5天，可采取自動體位[5]。對于雙耳漏的患者以偏向耳漏多側(cè)臥位為主。大部分患者在2周內(nèi)基本痊愈，但仍有少數(shù)患者無法痊愈，腦脊液滲漏持續(xù)2周以上，逆行感染引起腦膜炎的機(jī)會正在逐漸增加。顱內(nèi)感染患者的滲漏率較低。手術(shù)治療損害大，并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險大，導(dǎo)致手術(shù)結(jié)果不理想。因此，腰池連續(xù)引流是創(chuàng)傷性腦脊液滲漏的首選治療方法。

2.2 注意無菌操作，保持局部清潔

（1）出現(xiàn)腦脊液鼻漏時應(yīng)及時仔細(xì)清洗鼻前庭血跡及漏出液，耳漏時及時清理外耳道內(nèi)的血跡、結(jié)痂及污垢。（2）嚴(yán)禁從鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞。對于有意識障礙且鼻漏的患者一般可采用經(jīng)口留置胃管，（3）禁止患者摳鼻、挖耳。

2.3 注意有無顱內(nèi)感染跡象

注意患者有無發(fā)熱，頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直等腦膜刺激征。當(dāng)腦脊液外漏時，即為開放性損傷。應(yīng)該使用TAT和抗菌藥。合理應(yīng)用抗生素，通長腦脊液漏均為13天自行停止，因此抗生素治療至少2周[6]。

2.4 避免顱內(nèi)壓增高

(1)清醒的病人不應(yīng)用力咳嗽，不應(yīng)用力吹鼻子或打噴嚏。(2)保持腸道運動暢通，不要用力排便。便秘者利用開塞低壓灌腸，以免迫使排便增加顱內(nèi)壓力，同時采取腹側(cè)順時針按摩、心理輔導(dǎo)等綜合護(hù)理干預(yù)措施，預(yù)防便秘。（3）及時有效的降顱壓，準(zhǔn)確應(yīng)用脫水劑，減輕腦組織對修補(bǔ)漏口的壓力。（4）對于躁動不安的患者，給予適當(dāng)?shù)氖`或鎮(zhèn)靜劑。

2.5 低顱壓患者的護(hù)理

對于低顱壓的患者，除做好心理護(hù)理以外，遵醫(yī)囑補(bǔ)充大量水分以緩解癥狀。一般采用5%葡萄糖或生理鹽水靜滴，以增加血容量，并需補(bǔ)充電解質(zhì)，改善細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)腦脊液生成，糾正低顱壓。立即取頭低足高位，增加靜脈補(bǔ)充液體量。

2.6 飲食護(hù)理

顱底骨折的患者應(yīng)輸入熱量高、蛋白質(zhì)高、維生素豐富、輕巧易消化的軟性食物。不應(yīng)吃那些需要咀嚼的刺激性和硬的食物，應(yīng)少食多餐。多吃蔬菜、水果等，保持大便暢通，防止便秘。禁食，辛辣，寒冷和其他刺激性食物。不要喝濃茶、咖啡、可樂和其他令人興奮的腦飲料。

2.7 心理護(hù)理和健康教育

顱底骨折患者一般表現(xiàn)出兩種心理狀態(tài)：腦脊液滲漏、顱神經(jīng)損傷等癥狀發(fā)生時，大多數(shù)患者都很害怕；然而，輕度疾病患者對疾病缺乏足夠的重視，并表現(xiàn)出不贊同。在住院期間，需要長時間臥床，日?；顒佑邢蓿委熧M用高，患者往往出現(xiàn)焦慮、易怒的癥狀。護(hù)士要做好病人的健康教育和心理護(hù)理工作，了解病人的自然過程和預(yù)后。保持良好的心態(tài)，配合治療。

2.8 出院指導(dǎo)

護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)告訴病人或家屬，日常生活中不要挖耳朵或挖鼻子，也不要屏住呼吸、排便、咳嗽，吹吹鼻子或打噴嚏，以免擠壓或吸入鼻竇或乳突狀氣室的空氣。吸入，導(dǎo)致顱內(nèi)感染；多吃芹菜、豆制品、芝麻、香蕉和其他粗纖維食物，保持大便暢通，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣；確保充足的睡眠時間和睡眠時間；勞動和逃避相結(jié)合，你可以步行，慢跑和其他運動，無頭痛，頭昏眼花為適當(dāng)?shù)?；注意保護(hù)頭部，避免外力碰撞；如果頭痛、頭昏眼花、嘔吐等不適，請及時去醫(yī)院；按照醫(yī)生的建議服藥，不得擅自停止用藥或者減少用藥量；出院后一個月進(jìn)行復(fù)查。由于頭骨的愈合多為纖維愈合，兒童在線狀骨折后約需1年，成人則需2至5年才能達(dá)到骨愈合。

3 體 會

顱骨骨折合并腦脊液發(fā)生率高，一般情況下可自行愈合，主要以臨床護(hù)理為主。顱底骨折患者的護(hù)理是一項復(fù)雜而細(xì)致的工作。這是非常技術(shù)性和科學(xué)性的。它是非常廣泛的，涉及廣泛的方面。需要一個全面的護(hù)理計劃，采取預(yù)測和有效的預(yù)防和治療措施來控制病情，從而加速顱底骨折患者的康復(fù)，提高生活質(zhì)量。