張瑞娟，郭楚琴，陳麗輝，陳媛惠

（汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心，廣東 汕頭 515041）

一些內(nèi)皮受損疾病如大泡性角膜病變、Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良、內(nèi)眼手術(shù)致內(nèi)皮失代償?shù)仁桥R床上常見的引起角膜混濁和視力下降的原因[1]。穿透角膜移植術(shù)( PKP)曾經(jīng)是治療角膜內(nèi)皮病變的唯一選擇，但此術(shù)式創(chuàng)傷較大，且術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)的風(fēng)險較高。自21世紀(jì)以來，角膜內(nèi)皮移植術(shù)(EK)問世。因其手術(shù)方法損傷小、排斥反應(yīng)少，視力恢復(fù)快，現(xiàn)已成為治療嚴(yán)重角膜內(nèi)皮病變的首選方法[2]。其中，自動角膜板層刀取材的角膜后彈力層撕除角膜內(nèi)皮移植（DSAEK）主要目前國內(nèi)較為常用的一種手術(shù)方式，在進(jìn)行制備植床的時候，需要撕除受體角膜的后彈力層和內(nèi)皮層,從而可在一定程度上保持后基質(zhì)結(jié)構(gòu)的完整性，有利于植片與植床層間的愈合[3]?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年3月～2018年12月在我科住院治療接受后彈力層撕除自動取材角膜內(nèi)皮移植術(shù)患者14例14眼，術(shù)前術(shù)眼最佳矯正視力手動4例，指數(shù)8例，0.01～0.09者2例。1例采用全身麻醉，5例患者采用局麻聯(lián)合強化麻醉，8例采用局部麻醉。9例(9眼)聯(lián)合晶狀體手術(shù)(白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)、人工晶狀懸吊術(shù)、前房型人工晶體取出術(shù)等，其中3例聯(lián)合抗青光眼手術(shù))，2例聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)。3例單純行角膜內(nèi)皮移植術(shù)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理1.2.1.1 心理護(hù)理

多數(shù)患者接到醫(yī)院電話后倉促入院并在住院當(dāng)日即進(jìn)行手術(shù)，各種術(shù)前準(zhǔn)備[3]、術(shù)前指導(dǎo)、手術(shù)同意書簽字等情況，告知患者手術(shù)的具體情況，讓患者能夠做到心中有數(shù)，同時還需要與患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏贤ㄒ约敖涣鳎徑饣颊叩呢?fù)性情緒，使得患者有一個較為良好的狀態(tài)去面對后續(xù)的疾病治療等。同時還需要建立護(hù)理人員以及患者之間的溝通情況等。

1.2.1.2 術(shù)前指導(dǎo)

做好健康宣教，告知患者DSAEK的手術(shù)注意事項，教會病人抑制咳嗽和打噴嚏的方法,如深呼吸或用舌頭頂住上腭等方法。手術(shù)中如果出現(xiàn)異常情況需要立即進(jìn)行干預(yù)，出現(xiàn)情況不適更加需要及時向醫(yī)生或護(hù)士提出，從而保障患者的安全性。

1.2.1.3 術(shù)前檢查

在手術(shù)前，還需要對患者的病情進(jìn)行一系列的檢查，觀察患者是否出現(xiàn)手術(shù)禁忌癥等，從而為之后的手術(shù)奠定基礎(chǔ)。

1.2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前還需要使用抗生素眼藥水等進(jìn)行預(yù)防手術(shù)后感染現(xiàn)象，同時還需要對患者做好手術(shù)前的禁食禁飲宣教，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，手術(shù)前還需要使用生理鹽水進(jìn)行清洗，保持手術(shù)前眼睛的簡潔等[4]。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 體位護(hù)理

術(shù)后保持正確的體位,是角膜內(nèi)皮移植手術(shù)成功的關(guān)鍵?；颊咝g(shù)畢臥于手術(shù)床上由手術(shù)室護(hù)士協(xié)助護(hù)送回病房，運送途中注意保持平穩(wěn)，避免頭部擺動[5]。患者回病室后臥于手術(shù)床上，保持面向上仰臥位4～6小時，因為面朝上平臥位可使前房氣泡向上直接頂托植床和植片，利于植片貼附并避免植片移位。4～6小時后可過床，指導(dǎo)并督促患者堅持平臥位，盡量避免下床活動，一般需堅持3天，待氣泡完全吸收。向患者做好宣教，強調(diào)體位的重要性，多巡視病房，提高患者的依從性[6]。

1.2.2.2 病情觀察與護(hù)理

1.2.2.2.1 病情觀察

密切觀察患者的各項生命指標(biāo)情況，出現(xiàn)異常情況需要立即進(jìn)行干預(yù)，同時還需要密切觀察患者的手術(shù)敷料是否出現(xiàn)滲血、滲液等情況，出現(xiàn)濕時，則需要立即進(jìn)行更換。

1.2.2.2.2 并發(fā)癥觀察

①高眼壓：眼壓升高的主要癥狀就是眼睛脹痛，護(hù)士應(yīng)加強巡視病房，重視患者的主訴，向患者強調(diào)如感到眼脹、眼痛或伴頭痛、惡心、嘔吐等高眼壓癥狀時應(yīng)及時告知護(hù)士。術(shù)后早期禁用非接觸眼壓計測量眼壓，改用I CARE眼壓測量。②植片脫位：DSAEK只是去除受體角膜的后彈力層和內(nèi)皮層,植床表面光滑,術(shù)畢前房注氣使植片與植床相貼合,因此植片脫位是術(shù)后最常見的并發(fā)癥,最初的脫位率可高達(dá)25%～30%[7]。本組3例患者術(shù)后發(fā)生植片移位，經(jīng)再次前房注氣復(fù)位后植片貼合良好。2例患者術(shù)后植片輕微移位，經(jīng)調(diào)整臥位休息后內(nèi)皮植片貼合良好。③排斥反應(yīng)：排斥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)通常為結(jié)膜充血、KP和／或角膜水腫，KP常為彌漫性，而不是KP排斥線。一般來說，在角膜植片透明的情況下突然出現(xiàn)的角膜水腫，或既往中央角膜厚度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)均正常而在短時間內(nèi)出現(xiàn)角膜水腫者大多為排斥反應(yīng)所致。其誘發(fā)因素包括機體抵抗力下降、血管擴張、飲食、生活和工作環(huán)境等[3]。

1.2.2.2.3 用藥護(hù)理

地塞米松短期全身應(yīng)用不良反應(yīng)發(fā)生率低,但也要注意觀察有無皮膚及胃腸道副反應(yīng)的發(fā)生[3]。加強宣教，向病人解釋藥物副作用及用藥必要性。

1.2.2.2.4 飲食指導(dǎo)

辛辣食物可致血管擴張,眼部充血,常易引起排斥反應(yīng)的發(fā)生。故指導(dǎo)患者術(shù)后禁煙酒,忌辛辣刺激的食物。鼓勵多進(jìn)食富含維生素的新鮮水果和蔬菜，有利于角膜再生和修復(fù)；多食用高纖維食物，勿用力大便，防止傷口裂開、植片移位[6]。

1.2.3 出院指導(dǎo)

1.2.3.1 用藥指導(dǎo)

告知患者需要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，在病情穩(wěn)定后還需要去醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，出現(xiàn)異常情況需要立即就醫(yī)，從而保障患者的生命安全。同時對部分藥物可進(jìn)行標(biāo)識作用，避免病人出院后發(fā)生用藥錯誤。教會患者正確的滴眼方法，避免污染藥物。指導(dǎo)患者將藥物放置于陰涼避光處，以免藥物變性或失效。

1.2.3.2 運動與休息

指導(dǎo)患者注意保護(hù)術(shù)眼，保持眼部清潔，切忌揉眼睛,避免劇烈活動,防止眼外傷。做到生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免熬夜及長時間使用電子產(chǎn)品，防止眼睛過度疲勞。

1.2.3.3 復(fù)診

出院后1周復(fù)查，為患者預(yù)約好首次復(fù)診時間，告知患者主治醫(yī)師出診時間及掛號方法。將角膜?？菩〗M健康教育群分享與患者，囑患者出院后如有問題可于微信群中咨詢，及時返院就診。

2 結(jié) 果

所有病人術(shù)程順利,術(shù)后有3例植片貼附欠佳,行前房注氣植片復(fù)位后植片與植床貼合良好, 2例術(shù)后植片輕微移位，經(jīng)調(diào)整臥位休息后內(nèi)皮植片貼合良好；5例患者術(shù)后出現(xiàn)眼壓升高，經(jīng)及時治療眼壓得到控制；術(shù)后視力CF-0.1，所有患者疼痛消失，為患者解除了痛苦，并保留一定的有用視力。

3 討 論

角膜內(nèi)皮移植手術(shù)是眼科一種較為復(fù)雜的手術(shù),這類型手術(shù)損傷較小，且患者的排斥反應(yīng)也較少，能夠使得患者的視力恢復(fù)速度較快，在國內(nèi)外均已經(jīng)取得了較好的效果。但在中國開展的時間還很短，這對護(hù)理工作也提出了新的要求。由于供體角膜來源缺乏，截止目前我院開展的角膜內(nèi)皮移植手術(shù)例數(shù)有限。針對患者具體情況做好術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、完善相關(guān)檢查等，術(shù)后重點做好體位護(hù)理、病情觀察，如植片移位、前房空氣吸收情況、眼壓等，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予對癥治療與護(hù)理。通過良好的術(shù)前術(shù)后護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予干預(yù)，提高了DSAEK手術(shù)成功率。