馬琳，王蘭英（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

自20 世紀(jì)60 年代開展了世界上首例肝移植以來，肝移植已成為治療終末期肝病的主要治療手段之一。但肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)30%～50%，致死率為20%～30%，是影響肝移植患者長期存活及導(dǎo)致移植肝臟丟失的最主要原因，因此被成為“Achilles’heel”［1］。膽瘺、膽道出血、膽道感染是肝移植術(shù)后早期并發(fā)癥的主要病癥，而其他形式并發(fā)癥多出現(xiàn)于術(shù)后晚期，其中肝移植術(shù)后并發(fā)膽道惡性梗阻往往是最嚴(yán)重也是致命的術(shù)后晚期并發(fā)癥之一［2］。膽道惡性梗阻不單指原發(fā)性惡性腫瘤，還包括其他轉(zhuǎn)移癌壓迫侵犯膽道所致的惡性病變，故解除膽道梗阻是姑息治療的關(guān)鍵。目前治療此處狹窄最常用的方法包括內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張和膽道塑料支架置入，但此治療方法需多次球囊擴(kuò)張和一個(gè)或多個(gè)塑料支架的置入，且需12 ～24 個(gè)月的持續(xù)治療，給患者在經(jīng)濟(jì)和心理上造成了巨大壓力。天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心對1 例肝移植術(shù)后膽道惡性梗阻患者采用內(nèi)鏡下置入射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）電極，并于膽道內(nèi)行RFA 聯(lián)合膽道支架植入術(shù)，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料：患者男性，60 歲，主因皮膚、鞏膜 黃染2 周入院。6 年前患者因乙型肝炎肝硬化于本院行原位肝移植術(shù)，術(shù)后規(guī)律按時(shí)服用免疫抑制劑與抗乙型肝炎病毒藥物，定期復(fù)查，術(shù)后恢復(fù)良好，于入院前2 周突發(fā)皮膚、鞏膜黃染，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無腹痛腹脹，遂為進(jìn)一步診治收入本科室?；颊?否認(rèn)系統(tǒng)性慢性病史，否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)食物藥物過敏史。入院后查體：神志清楚，體溫36.5 ℃，脈搏80 次/分，呼吸20 次/分，血壓115/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），皮膚鞏膜重度黃染，腹部肋緣下可見“人”字形手術(shù)切口瘢痕，腹軟，右季肋區(qū)輕壓痛，無反跳痛和肌緊張，無胃腸型和蠕動(dòng)波，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，移動(dòng)性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素（total bilirubin，TBil）為562.45 μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）為342.35 μmol/L，堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）為314.3 U/L，CA199為404.5 U/ml。凝血功能正常。腹部超聲提示：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，門靜脈管腔顯示不清晰。腹部 增強(qiáng)CT 提示：膽總管下段膽壁增厚，考慮惡性腫瘤累及胰管，門靜脈主干及分支未顯影，考慮腫瘤侵犯。核磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）提示：十二指腸壺腹部包塊，肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張。入院診斷：① 梗阻性黃疸，壺腹周圍癌待除外；② 門靜脈癌栓待除外；③ 肝移植術(shù)后。

1.2 治療過程：在基礎(chǔ)麻醉下行內(nèi)鏡下逆行胰膽管 造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreaticograph， ERCP），明確膽道梗阻部位，狹窄程度及范圍，并于內(nèi)鏡下行鼻膽管引流術(shù)（endoscopic naso-biliary drainagc，ENBD），術(shù)中刷檢壺腹部腫物做病理學(xué)檢查，病理結(jié)果提示高級別上皮內(nèi)瘤變，灶性惡變。術(shù)后第3 天復(fù)查：TBil 為 204.11 μmol/L，DBil為96.8 μmol/L，ALP 為293.1 U/L。術(shù)后第4 天行RFA 治療。術(shù)中經(jīng)內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張患者膽管狹窄部位，擴(kuò)張后循導(dǎo)絲置入RFA 電極，在透視準(zhǔn)確定位下，連接射頻發(fā)生儀，進(jìn)行射頻消融治療。最大功率設(shè)置為10 W， 單次消融時(shí)間為120 s，消融治療結(jié)束后用半充氣式球囊清除術(shù)中脫落的組織碎屑，后再次行膽道造影顯示膽道狹窄解除［3］。完成第一次消融后，保持RFA 電極在原位等待 1 min 后置人十二指腸壺腹部腫瘤處再次啟動(dòng)RFA治療。兩次RFA 治療結(jié)束后，在膽道狹窄段置入金屬支架?；颊咝g(shù)后未發(fā)生手術(shù)及非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥?；颊逺FA 術(shù)后第10 天復(fù)查：TBil 為127.03 μmol/L， DBil 為56.41 μmol/L，ALP 為230.65 U/L?；颊咝g(shù)后精神狀態(tài)好，進(jìn)食佳，無發(fā)熱腹痛等癥狀，順利出院。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理：經(jīng)內(nèi)鏡射頻消融聯(lián)合金屬支架置入術(shù)作為近年來逐漸應(yīng)用于臨床的膽道內(nèi)射頻消融新技術(shù)，還不被多數(shù)患者及家屬所認(rèn)可，惡性腫瘤患者入院后常常表現(xiàn)出焦慮不安、抑郁、擔(dān)憂、恐懼等消極情緒。該例患者為肝移植術(shù)后6 年出現(xiàn)膽道惡性梗阻，身體的不適、黃疸的困擾、經(jīng)濟(jì)的擔(dān)憂和移植物是否會受到影響，對患者而言都是一種無形的應(yīng)激源，及時(shí)排解心理問題成為此時(shí)患者重要的護(hù)理內(nèi)容。因此護(hù)士需術(shù)前耐心、細(xì)致地與患者及家屬進(jìn)行溝通，介紹肝移植術(shù)后并發(fā)膽道惡性梗阻性疾病的現(xiàn)況、治療過程及愈后，講解早期經(jīng)內(nèi)鏡途徑行膽道內(nèi)RFA 較好的臨床效果，治療時(shí)選擇更高效、廣譜抗菌藥物預(yù)防膽道感染，同時(shí)把排斥反應(yīng)降至最低。通過對患者正確的評估及心理疏導(dǎo)，大大減輕了患者及家屬心理的負(fù)擔(dān)，為患者創(chuàng)造了一個(gè)良好的治療環(huán)境，重新樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，患者表示愿意積極配合各項(xiàng)治療及護(hù)理。 1.3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、他克莫司血藥濃度、心電圖、心肺功能、腹部超聲、腹部增強(qiáng)CT 及MRCP，明確患者全身狀況。該例患者術(shù)后6 個(gè)月他克莫司濃度維持約為4 μg/L。術(shù)前檢查患者有無隨身佩戴的金屬物品及活動(dòng)性義齒。術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，術(shù)前30 min 給予鹽酸布桂嗪100 mg +地西泮 10 mg +間苯三酚40 mg 肌肉注射，后平車送至導(dǎo)管室。

1.3.2 術(shù)中配合：護(hù)士協(xié)助患者取左側(cè)屈膝臥位，使用超滑導(dǎo)絲時(shí)注意將導(dǎo)絲的保護(hù)套內(nèi)充滿生理鹽水，以便最大程度發(fā)揮其親水效能。觀察顯示屏待醫(yī)生將十二指腸鏡插至十二指腸乳頭處，配合醫(yī)生將超滑導(dǎo)絲送入十二指腸乳頭，從而進(jìn)入膽道。 密切配合醫(yī)生內(nèi)鏡下射頻消融治療，送導(dǎo)絲時(shí)注意插入動(dòng)作輕、穩(wěn)、流暢，如遇阻力切勿強(qiáng)行插入。順利插管后在X 線下快速交換成斑馬導(dǎo)絲，使斑馬導(dǎo)絲前端越過狹窄的膽管，造影管導(dǎo)出時(shí)操作護(hù)士導(dǎo)絲送入與醫(yī)生造影管導(dǎo)出應(yīng)保持同步，盡量使導(dǎo)絲前端不移位。術(shù)后予以全覆膜金屬支架置入及釋放，將導(dǎo)絲插入金屬支架前，操作護(hù)士應(yīng)檢查支架是否能釋放，一手固定內(nèi)鞘管保持靜止，一手回拉外鞘管，待支架前端稍許膨出時(shí)停止，將外鞘管向前推送，使膨出的金屬絲全部進(jìn)入外鞘管內(nèi)。注意操作時(shí)切記動(dòng)作輕穩(wěn)，防止粗暴動(dòng)作導(dǎo)致金屬絲過度膨出不能收回至外鞘管內(nèi)。根據(jù)醫(yī)生指令，緩慢釋放，釋放同時(shí)調(diào)整支架位置，確保上端位于狹窄上方2 cm 以上，下端位于十二指腸乳頭口外1 cm左右。置入成功后，鏡下可見大量膽汁流出或在 X 線下可見狹窄部位以上膽管淤積造影劑下瀉。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 一般病情觀察：患者返回病房后，臥床休息，禁食水，嚴(yán)密監(jiān)測意識、體溫、血壓、脈搏、呼吸，尤其是體溫、血壓、脈搏的變化，警惕術(shù)后膽道感染及出血的發(fā)生。觀察術(shù)后腹痛腹脹、惡心嘔吐、黃疸等癥狀及腹部體征，警惕金屬支架的移位、滑脫。術(shù)后第1 天留取血尿淀粉酶，化驗(yàn)結(jié)果小于3 倍正常值范圍，囑患者進(jìn)流質(zhì)，逐漸過渡到半流質(zhì)至普食。術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短排氣時(shí)間，利于早期營養(yǎng)涉入。

1.3.3.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

1.3.3.2.1 膽道感染的觀察與護(hù)理：① 治療方案，該例患者膽管下段惡性梗阻，黃疸指數(shù)高，第一步先留置鼻膽管引流減輕黃疸程度，第二步局部腫瘤消融治療并放置膽管支撐管，一系列侵入性操作均增加了膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對免疫抑制狀態(tài)的患者，可能是致命的。治療期間，根據(jù)醫(yī)囑停用當(dāng)天免疫抑制劑。同時(shí)進(jìn)行足量、高效的預(yù)防膽道感染及全身感染的治療措施，治療后經(jīng)驗(yàn)性選擇了膽汁濃度相對較高的抗菌藥物，頭孢哌酮3 g 靜脈點(diǎn)滴Q 12 h，連續(xù)3 d。在治療過程中還應(yīng)監(jiān)測病毒和真菌的感染，如巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、EB 病毒、念珠菌、曲菌、毛霉菌等，防止各種病原微生物的侵襲。② 觀察臨床表現(xiàn)，由于患者長期處于免疫抑制狀態(tài)，術(shù)后各種感染的臨床表現(xiàn)可能不典型，注意觀察患者有無精神萎靡、頭疼、肌肉酸痛等不適癥狀，縝密的監(jiān)護(hù)與觀察，與醫(yī)生及時(shí)溝通，及早作出診斷。③ 一般護(hù)理，術(shù)后為患者安排單間，每日使用空氣消毒機(jī)凈化空氣，限制人員探視，為患者家屬提供免洗手消毒劑，接觸患者前后做常規(guī)使用，避免交叉感染。嚴(yán)格無菌操作，盡量減少侵入性操作的機(jī)會，杜絕醫(yī)源性感染。 ④ 動(dòng)態(tài)監(jiān)測體溫變化，每4 h 測量一次體溫，如有發(fā)熱，體溫超過38℃者，應(yīng)給予物理降溫，結(jié)合血象，伴或不伴乏力、肝區(qū)疼痛、黃疸、納差等，排除膽道感染或排斥反應(yīng)，明確是否存在壞死腫瘤組織所致的吸收熱，及時(shí)予以對癥處理。待體溫正常后，每日監(jiān)測4 次體溫，連續(xù)3 d，無異常者改為每日監(jiān)測1 次。該例患者術(shù)后未出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸及外周血象白細(xì)胞的異常，未并發(fā)膽道感染。

1.3.3.2.2 膽道穿孔的觀察與護(hù)理：該例患者明確診斷時(shí)已屬膽管癌晚期，且肝移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑，加速了腫瘤的生長速度，病情進(jìn)展較快，單純的塑料膽道支架置入不但不能控制住腫瘤進(jìn)展，而且很快會出現(xiàn)腫瘤堵塞支架的現(xiàn)象［4］。 結(jié)合患者的病情特點(diǎn)，在應(yīng)用金屬支架的基礎(chǔ)上聯(lián)合RFA 治療腫瘤，RFA 是通過高頻電流產(chǎn)生的熱能使腫瘤組織凝固壞死，緩解了膽道梗阻，但反復(fù)的消融易導(dǎo)致膽管黏膜熱力損傷，最終發(fā)生膽道穿 孔［5］。若早期患者出現(xiàn)上腹痛，且持續(xù)性加重，放射至肩背部，立即行腹平片檢查，X 線提示膈下鐮狀游離氣體陰影，應(yīng)考慮膽道穿孔。治療時(shí)， 可先行胃腸減壓，抗炎等保守治療，未見明顯好轉(zhuǎn)可考慮外科手術(shù)治療?；颊呶窗l(fā)生膽道穿孔。

1.3.3.2.3 膽道出血的觀察與護(hù)理：該例患者在接受內(nèi)鏡治療時(shí)，十二指腸括約肌的切口處可能會有機(jī)械原因造成的出血，但這種醫(yī)源性損傷出血比較少見，主要表現(xiàn)為便血、梗阻性黃疸（凝血塊堵塞膽道），嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克，如血壓下降、心跳加快等。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意觀察患者意識、血壓、脈搏、大便的性質(zhì)及顏色、肝區(qū)壓痛或反跳痛的體征，判斷有無出血傾向。對于癥狀較輕患者，可采用改善凝血功能，應(yīng)用止血藥物等保守方法治療。保守方法無效時(shí)，應(yīng)積極應(yīng)用內(nèi)鏡方法，對局部出血部位電凝止血等。該患者未發(fā)生膽道出血。

1.3.3.2.4 胰腺炎的觀察與護(hù)理：患者因術(shù)中造影、乳頭切開、膽道擴(kuò)張及熱力灼燒等反復(fù)刺激均可導(dǎo)致胰腺炎。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者惡心嘔吐、腹痛腹脹等癥狀及腹部體征，囑患者禁食水，遵醫(yī)囑應(yīng)用生長抑素抑制胰酶分泌。術(shù)后次日血清淀粉酶、血清脂肪酶，高于正常值3 倍以上，醫(yī)生結(jié)合病情診斷合并急性胰腺炎，遵醫(yī)囑予以抑酸、抑酶、抗炎及中藥清胰湯對癥治療。術(shù)后72 h復(fù)查學(xué)清淀粉酶、血清脂肪酶，降至正常值3 倍以下，指導(dǎo)患者可進(jìn)流質(zhì)并逐漸過渡至低脂普食。患者血清淀粉酶逐漸恢復(fù)正常值，未出現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐及發(fā)熱等癥狀。

1.4 出院指導(dǎo)：通過RFA 聯(lián)合置入金屬支架治療，解除了膽道惡性黃疸，取得了良好的臨床效果， 但患者仍存在腫瘤復(fù)發(fā)的思想顧慮，這時(shí)護(hù)士應(yīng)認(rèn)真傾聽患者主訴，幫助患者分析并鼓勵(lì)患者，術(shù)后的心態(tài)很重要，過度的心理負(fù)擔(dān)對術(shù)后恢復(fù)極為不利；通過積極的鼓勵(lì)與關(guān)懷，指導(dǎo)患者術(shù)后定期復(fù)查肝功能、腫瘤標(biāo)記物及他克莫司血藥濃度，手術(shù)當(dāng)日停用免疫抑制劑，術(shù)后堅(jiān)持單用小劑量免疫抑制劑，培養(yǎng)規(guī)律的的飲食習(xí)慣與作息時(shí)間，一系列心理指導(dǎo)與社會支持，患者現(xiàn)心理狀態(tài)良好、精神佳，可以正常投入到工作和生活中，產(chǎn)生了積極的效應(yīng)。

2 小 結(jié)

肝移植術(shù)后長期服用免疫抑制劑的患者，機(jī)體免疫力整體下降，對腫瘤的監(jiān)視和抑制作用減弱，使得腫瘤易于復(fù)發(fā)與增長［6］。但肝移植術(shù)后并發(fā)膽道惡性病在臨床上仍少見。本中心采用分次消融治療聯(lián)合金屬支架，在控制腫瘤實(shí)際應(yīng)用中取得了滿意的效果。?？谱o(hù)士通過對患者術(shù)后病情觀察及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，提高了腫瘤患者生命質(zhì)量，得到了患者及家屬的認(rèn)可。