張水軍（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，河南省高等學(xué)校肝膽胰外科與消化器 官移植重點(diǎn)學(xué)科開放實(shí)驗(yàn)室，鄭州市肝膽胰疾病與器官移植醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450052）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的、以達(dá)到快速康復(fù)效果的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施。自1997 年丹麥外科醫(yī)師Kehlet 提出ERAS 以來［1］，ERAS 已在多個(gè)外科領(lǐng)域開展研究［2-4］，并且國(guó)內(nèi)外也已相繼發(fā)布了相關(guān)外科領(lǐng)域的ERAS 指南或?qū)＜夜沧R(shí)［5-7］。器官移植作為拯救終末期器官衰竭或惡性病變患者的生命及改善患者生活質(zhì)量的有效手段［8］，挽救 了數(shù)以百萬計(jì)的人類生命，是近百年來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最偉大的成就之一。目前，器官移植手術(shù)技術(shù)發(fā)展已較為成熟［9］，但器官移植受體圍術(shù)期多種并發(fā)癥發(fā)生率仍高于遠(yuǎn)期，為進(jìn)一步提高器官移植受體的圍術(shù)期生存率，探索更安全有效的圍術(shù)期管理措施成為器官移植團(tuán)隊(duì)新的挑戰(zhàn)。將ERAS 理念引入器官移植圍術(shù)期管理策略，探索降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及減少移植后免疫排斥反應(yīng)發(fā)生的安全有效管理措施以達(dá)到快速康復(fù)。這對(duì)提高圍術(shù)期生存率、延長(zhǎng)生存期和改善移植預(yù)后意義非凡。本文就ERAS 在器官移植中的研究與展望進(jìn)行評(píng)述。

1 ERAS 在器官移植中的研究

近年來，其他外科領(lǐng)域在ERAS 的研究應(yīng)用中獲得顯著成效且積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，器官移植也逐步探索在圍術(shù)管理中引入ERAS 理念［10-11］。器官移植受者由于術(shù)前一般情況較重，移植手術(shù)創(chuàng)傷大且耗時(shí)長(zhǎng)、器官保存與運(yùn)輸中存在不可避免的病理生理損傷及術(shù)后管理復(fù)雜［12］，因此實(shí)施ERAS 方案須較一般外科領(lǐng)域謹(jǐn)慎。目前，多家醫(yī)院和醫(yī)療中心對(duì)在器官移植中實(shí)施ERAS 方案進(jìn)行了初步研究與探索，研究表明，ERAS 方案對(duì)于器官移植受者是安全可行的，并初步達(dá)成腎移植和肝移植的圍術(shù)期加速康復(fù)管理專家共識(shí)［13-14］。根據(jù)目前研究現(xiàn)狀，以肝臟、腎臟移植為主評(píng)述ERAS 在器官移植圍術(shù)期管理中的研究。

1.1 ERAS 在器官移植術(shù)前的研究：由于器官移植的復(fù)雜性與不穩(wěn)定性，嚴(yán)格把控ERAS 方案準(zhǔn)入、排除與退出標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行充分的術(shù)前ERAS 理念個(gè)體化宣教及告知預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)，是加速康復(fù)順利實(shí)施的保障。與受體和家屬充分溝通，使其了解移植麻醉、手術(shù)操作和預(yù)期蘇醒過程以及可能發(fā)生的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，減輕恐懼及焦慮。移植受者多數(shù)長(zhǎng)期接受治療，存在單個(gè)或多個(gè)器官功能不全或病變及不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)對(duì)受體進(jìn)行充分的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)及全身重要器官功能的評(píng)估［15］，并選擇合適的方式對(duì)受者進(jìn)行及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚?，使受者術(shù)前身體狀況達(dá)到最佳。同時(shí)完成詳細(xì)的移植配型和移植部位血管評(píng)估，排除受者發(fā)生強(qiáng)烈免疫排斥反應(yīng)及移植血管變異或病變帶來的風(fēng)險(xiǎn)［16］。

恰當(dāng)?shù)男g(shù)前受體準(zhǔn)備對(duì)術(shù)后早期恢復(fù)飲食，促進(jìn)快速康復(fù)至關(guān)重要［17］。 ERAS 方案建議術(shù)前7 ～10 d 聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)能量、維生素和微量元素，糾正水電解質(zhì)失衡。且術(shù)前不行腸道準(zhǔn)備，無胃腸道動(dòng)力障礙者術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h。但是受體一旦出現(xiàn)消化道出血、胃腸道功能紊亂，則應(yīng)建立腸外營(yíng)養(yǎng)［18］。另移植受者術(shù)后需 要長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗菌藥 物（抗真菌+抗球菌+抗桿菌）預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生。藥物選擇根據(jù)移植類型和供者感染風(fēng)險(xiǎn)決定。

1.2 ERAS 在器官移植術(shù)中麻醉管理的研究：移植麻醉前再次評(píng)估水電解質(zhì)、酸堿平衡、是否有貧血及出血傾向，并判斷其嚴(yán)重程度，及時(shí)處理。采用優(yōu)化麻醉方案，既滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、提供良好手術(shù)條件等基本要求，又能有效減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)符合ERAS 理念，減少術(shù)后不良反應(yīng)，促進(jìn)受者術(shù)后康復(fù)［14］。誘導(dǎo)麻醉時(shí)使用小劑量糖皮質(zhì)激素或止吐藥物，預(yù)防移植受者術(shù)后惡心嘔吐，為早期恢復(fù)飲食做準(zhǔn)備。麻醉完成后留置導(dǎo)尿管、胃管和中心靜脈導(dǎo)管，以減輕受者應(yīng)激性創(chuàng)傷。

ERAS 方案注重術(shù)中保護(hù)非移植器官的功能， 以保障手術(shù)順利安全，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。全程監(jiān)測(cè)體溫，采用預(yù)加溫、加溫毯、暖風(fēng)機(jī)等措施維持受者術(shù)中中心體溫＞36 ℃。補(bǔ)液以晶體為主，根據(jù) 受者的中心靜脈壓、血壓及心功能情況，配合血管活性藥物來調(diào)整補(bǔ)液量［19］。受者出現(xiàn)嚴(yán)重血管內(nèi)容量不足時(shí)考慮使用膠體液。常規(guī)準(zhǔn)備新鮮冰凍血漿和冷沉淀，預(yù)防受體術(shù)中大量出血及凝血功能障礙，必要時(shí)及時(shí)補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原及重組凝血因子Ⅶ等［19］。術(shù)中機(jī)械通氣管理采用肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略（除肺移植），建議吸入氧濃度為40% ～ 60%，呼氣末正壓5 ～ 8 cmH2O （1 cmH2O ＝0.098 kPa），每小時(shí)用非純氧鼓肺1 次，壓力30 cmH2O，時(shí)間30 s，預(yù)防術(shù)后肺不張的 發(fā)生［20］。

1.3 ERAS 在移植術(shù)后康復(fù)管理中的研究：移植術(shù)后免疫抑制過度容易導(dǎo)致感染與器官功能不全等不良反應(yīng)，免疫抑制不足則會(huì)導(dǎo)致急性排斥反應(yīng)甚至移植物失功。ERAS 建議移植術(shù)后采用優(yōu)化免疫抑制方案，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)移植器官功能和免疫抑制劑血藥濃度變化，實(shí)現(xiàn)免疫抑制劑個(gè)體化用藥。為降低移植術(shù)后感染發(fā)生率，幫助受者快速康復(fù)，建議預(yù)防受體感染及制定精確的抗感染治療方案。術(shù)后即常規(guī)采取預(yù)防性抗感染治療措施［21］，同時(shí)關(guān)注供者血液、移植灌注液及受者血液等標(biāo)本的病原菌培養(yǎng)，對(duì)患者進(jìn)行多重耐藥菌的篩查和監(jiān)測(cè)。一旦確定或高度懷疑多重耐藥菌感染，立即制定針對(duì)性抗感染治療方案，并實(shí)施接觸隔離措施，預(yù)防傳播［13］。

術(shù)后盡早拔管（胃管術(shù)后1 d，尿管術(shù)后2～3 d） 可以促進(jìn)胃腸道功能及排泌尿系統(tǒng)功能恢復(fù)，減少應(yīng)激刺激［22］。術(shù)后1 d 開始流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食逐漸過渡到正常飲食，無需等待肛門排氣，同時(shí)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持治療，及時(shí)腸外補(bǔ)充蛋白、應(yīng)用鐵劑等輔助藥物［23］。術(shù)后液體管理堅(jiān)持精準(zhǔn)輸液原則和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略［19］。根據(jù)ERAS 研究建議術(shù)后即根據(jù)受體耐受情況，制定個(gè)體化活動(dòng)鍛煉方案，鼓勵(lì)受者克服恐懼心理障礙從床上翻身，床邊活動(dòng)到床下鍛煉循序漸進(jìn)完成鍛煉目標(biāo)，并密切觀察受體身體反應(yīng)及時(shí)調(diào)整或終止鍛煉任務(wù)［16，24］。另術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促進(jìn)受者早期活動(dòng)鍛煉的重要 保障［21］。

2 ERAS 在器官移植中應(yīng)用的展望

目前，我國(guó)器官移植事業(yè)處于由數(shù)量規(guī)模型發(fā)展向高質(zhì)量和高科技含量提升，由移植大國(guó)向移植強(qiáng)國(guó)沖刺的歷史關(guān)鍵時(shí)期［25］。器官移植亟需更新圍術(shù)期管理技術(shù)和理念以提升管理水平和提高移植質(zhì)量。在器官移植圍術(shù)期管理中引入ERAS 理念，以優(yōu)化圍術(shù)期管理方案，降低圍手術(shù)期病死率及改善器官移植預(yù)后，迎來發(fā)展機(jī)遇。自ERAS 提出以來，外科領(lǐng)域?qū)RAS 開展的大量研究，相關(guān)領(lǐng)域發(fā)布的ERAS 指南或?qū)＜夜沧R(shí)，臨床醫(yī)生們進(jìn)行的大宗臨床病例研究數(shù)據(jù)等［7，26-29］，積累了深厚的ERAS 研究應(yīng)用基礎(chǔ)，為ERAS 在器官移植中的實(shí)施應(yīng)用提供了臨床基礎(chǔ)和可行性指導(dǎo)。但ERAS 理念應(yīng)用于器官移植圍術(shù)期管理，是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的系統(tǒng)工程。在這個(gè)過程中將會(huì)面臨各種問題和挑戰(zhàn)， 各中心應(yīng)以患者安全為前提，同時(shí)遵循循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)療原則，結(jié)合移植中心和患者實(shí)際情況，個(gè)體化實(shí)施應(yīng)用ERAS 措施，并持續(xù)改進(jìn)器官移植ERAS 質(zhì)量，使移植受者最大獲益。

3 小 結(jié)

目前，由于器官移植手術(shù)的高難度、高挑戰(zhàn)性，ERAS 理念在我國(guó)器官移植領(lǐng)域中的探索及應(yīng)用較其他外科領(lǐng)域遲緩，整體上仍處于臨床探索階段。雖然在腎臟移植與肝臟移植中發(fā)布了相關(guān)研究與共識(shí)，但缺少多中心的臨床研究、缺乏大宗病例研究，其應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范仍需要我們努力探索， 且其他器官移植領(lǐng)域在此方向上的探索還處于萌芽階段。因此，ERAS 在器官移植中應(yīng)用的研究，方向 明朗，但道阻且長(zhǎng)。