張紅梅，龔 黎，朱燕琴，劉亞玲

（湖北省嘉魚縣人民醫(yī)院，湖北 咸寧 437200）

1 病例報告

患者26歲女性，因“發(fā)現(xiàn)腹壁包塊1周伴疼痛不適”于2017年11月6日入我院。患者于2017年10月27日無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腹部手術(shù)切口處疼痛不適，即來我院門診檢查，B超提示后位子宮，大小約5.7×5.0×4.8 cm，肌層回聲均勻，內(nèi)膜居中，厚約1.5 cm，宮腔內(nèi)未見異?；芈?。雙側(cè)附件處未見明顯異?；芈?。陶氏腔可見前后徑1.6 cm無回聲暗區(qū)，右下腹腸間可見前后徑0.8cm無回聲暗區(qū)。檢查腹部可見剖宮產(chǎn)橫形疤痕，其右側(cè)可捫及約4×3 cm大小包塊，固定，界限不清，壓痛（+），后病理穿刺提示腹部子宮內(nèi)膜異位癥，無腹痛腹脹、無發(fā)熱咳嗽，無尿頻尿急，此次末次月經(jīng)2017年10月31日，量中，色紅，無痛經(jīng)，已干凈2天，要求手術(shù)入院?；颊咂剿伢w健，有乙肝大三陽病史，于2013年剖宮產(chǎn)一子，患者平素月經(jīng)規(guī)則，13歲初潮，經(jīng)期5天，周期28天，末次月經(jīng)2017年10月31日，量中，色淡紅，無血塊，無痛經(jīng)，21歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)1。

查體：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP129/70mmhg，神清，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率80分/次，律齊，未聞及病理性雜音。腹平，下腹部恥骨上3 cm處可見一長約10 cm橫形疤痕，于疤痕右側(cè)處可捫及一約3×4 cm大小包塊，有壓痛，活動度差，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。?？茩z查：已婚未產(chǎn)式外陰，陰道通暢，粘膜光滑，白帶正常；宮頸輕度糜爛，無舉痛、搖舉痛；子宮體后位，大小正常，質(zhì)中，活動可，無壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未捫及異常，入院后查血常規(guī)Hgb96g/L，Hct31.7%，平均血紅蛋白濃度304 g/L，余無異常。凝血機(jī)制APTT43.3s，F(xiàn)IB1.8g/L，余無異常，肝功能TP87.48/L，球蛋白40.6 g/L，余無異常；腎功能、血葡萄糖均無異常。手術(shù)前五項HBSAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+），余陰性。胸片、心電圖、腹部超聲，泌尿系超聲檢查均無異常，盆腔B超提示，后位子宮，大小約5.2×5.3×4.2 cm，肌層回聲分布均勻，內(nèi)膜居中，厚約0.3 cm，宮腔內(nèi)未見異?；芈?，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈?。陶氏腔內(nèi)可見前后徑約2.3cm無回聲暗區(qū)。相關(guān)檢查無明顯手術(shù)禁忌癥，擬于11月10日在連硬外麻下行腹壁包塊切除術(shù)。連硬外麻成功后，于原手術(shù)疤痕右側(cè)取長約6 cm斜形切口，依次切開皮膚、皮下組織、剪開腹直肌前鞘筋膜，暴露腹直肌，反復(fù)仔細(xì)檢查腹壁各層組織內(nèi)均未見包塊。原切口右側(cè)頂端可捫及以包塊，打開腹膜見包塊源于腹腔內(nèi)，打開腹膜后洗手入腹腔探查，發(fā)現(xiàn)闌尾腫大呈慢性炎性改變，大網(wǎng)膜包裹后形成約6×4 cm大小包塊，粘連固定于腹膜上，請外科主任上臺會診，松解粘連后見闌尾腫脹增粗，闌尾系膜輕度水腫，闌尾窩及盆腔未見膿性積液，考慮闌尾病變，可能為闌尾慢性炎癥，亦可能闌尾腫瘤，行闌尾切除術(shù)，術(shù)中盆腔留置負(fù)壓管引流，常規(guī)關(guān)腹。術(shù)中出血約50 ml，未輸血，術(shù)中尿管通暢，尿色清，尿量600 ml。術(shù)畢安返病房，術(shù)后BP110/72mmhg，術(shù)后病理檢查示低級別闌尾粘液性腫瘤。

2 討 論

2.1 病因

闌尾低級別粘液性腫瘤（Low grade appendiceal mucinous neoplasm,LAMN）是一種較為少見的低度惡性腫瘤，LAMN的特征性表現(xiàn)為闌尾管壁增粗或囊性擴(kuò)張，甚至伴有腫瘤破裂，囊壁可見纖維增厚或萎縮變薄，切面囊內(nèi)充滿膠凍粘液樣物。臨床無典型表現(xiàn)，良惡性診斷困難，容易誤診，尤其當(dāng)伴有闌尾壁內(nèi)或壁外粘液播散時，在實(shí)際工作中常存在診斷和命名不一致的現(xiàn)象，闌尾粘液性腫瘤的診斷和分類一直存在較大爭議。

腹壁子宮內(nèi)腹異位癥發(fā)病原因一般認(rèn)為是在剖宮產(chǎn)手術(shù)時，肉眼難以發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜碎片，散落在腹壁切口，并種植于其中造成的，腹部切口處有硬結(jié)或腫塊，絕大多數(shù)腫塊與月經(jīng)密切相關(guān)，經(jīng)前及月經(jīng)時腫塊增大，疼痛加重，經(jīng)后疼痛緩解而且腫塊縮小。

2.2 診斷

LAMN無典型臨床表現(xiàn)，患者可見右下腹脹痛及右下腹包塊，術(shù)前多診斷為闌尾炎或闌尾周圍囊腫，須術(shù)后或術(shù)中病理檢查確診。分析原因?yàn)殛@尾粘膜下層淋巴組織豐富，腫瘤細(xì)胞或粘液一旦侵犯至粘膜下層，會導(dǎo)致淋巴組織增生，引起闌尾腔明顯狹窄，闌尾腔內(nèi)有很多微生物存在，腔內(nèi)一旦狹窄就會發(fā)生感染，患者會出現(xiàn)急性闌尾炎的癥狀，臨床易誤診為闌尾炎。

2.3 治療

手術(shù)治療為主，對于LAMN的診斷需對標(biāo)本進(jìn)行嚴(yán)格的病理學(xué)檢查，不同部位，尤其粘液增厚處需多取材觀察，避免誤診。對闌尾粘液性腫瘤的治療原則為根據(jù)不同的部位將病灶完整切除，確保手術(shù)切緣陰性。一般建議行傳統(tǒng)的開腹手術(shù)來避免粘液腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散至腹膜腔內(nèi)，對LAMN患者建議術(shù)后定期隨訪有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2.4 誤診原因分析

此例患者身高160 cm，體重45 kg，腹壁薄，且門診病理穿刺提示腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，闌尾病變后被大網(wǎng)膜包裹粘連固定于腹膜上，且患者于4年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，此包塊正好位于原剖宮產(chǎn)切口右側(cè)頂端，故誤將腹腔內(nèi)的包塊誤診為腹壁切口內(nèi)膜異位癥。原因分析：臨床醫(yī)生未詳細(xì)分析兩次B超結(jié)果均提示陶氏腔積液及腸間積液可能腹腔存在病變，且未行仔細(xì)的體格檢查及病史采集。