馬 利，田萬(wàn)里

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院手術(shù)室，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041）

腹腔鏡手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)在手術(shù)的主要趨勢(shì)。在我院，腹腔鏡手術(shù)占手術(shù)總量的90%。腹腔鏡手術(shù)具有出血少，預(yù)后快等優(yōu)點(diǎn)，但在進(jìn)行婦科腹腔鏡診治可能會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中最嚴(yán)重的是血管損傷，嚴(yán)重者可危及患者生命。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外婦科腹腔鏡腹壁下動(dòng)脈損傷的發(fā)生率為0.08～2.0%[1]，國(guó)內(nèi)腹腔鏡下血管損傷的發(fā)生率為0.02%[2]。本文研究婦科腹腔鏡手術(shù)腹壁下動(dòng)脈損傷的發(fā)生因素及處理流程，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 發(fā)生腹壁下動(dòng)脈損傷的原因

1.1 醫(yī)生因素

1.1.1 熟悉了解腹壁血管解剖

由于腹腔鏡手術(shù)的操作者為手術(shù)醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生是否熟悉腹壁下動(dòng)脈的位置，了解損傷腹壁下動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，將直接影響到病人是否會(huì)發(fā)生腹壁下動(dòng)脈損傷。行輔助粗卡穿刺時(shí)采用透光法可有效減少腹壁下動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)；穿刺點(diǎn)不應(yīng)切太深，只切開皮膚全程即可；輔助粗卡定點(diǎn)完成以后切忌來(lái)回移動(dòng)或擺動(dòng)[3,4]，以免改變穿刺的位置，增加發(fā)生血管損傷的幾率。熟悉局部解剖，規(guī)范技術(shù)操作是避免血管損傷的關(guān)鍵[5]。

1.1.2 手術(shù)醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)

腹腔鏡手術(shù)發(fā)生腹壁下動(dòng)脈損傷與手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足、是否經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)、手術(shù)器械性能的掌握程度等因素有關(guān)。輔助粗卡穿過腹壁時(shí)易發(fā)生腹壁下動(dòng)脈損傷。大量文獻(xiàn)提示腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥與手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)明顯相關(guān)，存在著雙峰曲線關(guān)系[6]。腹腔鏡手術(shù)的初學(xué)者易發(fā)生血管損傷，不正確的進(jìn)針技術(shù)，套管針穿刺過斜、過深，穿刺技術(shù)差是主要原因；隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的豐富，穿刺并發(fā)癥明顯減少，血管損傷亦明顯減少；由于腹腔鏡手術(shù)范圍的不斷擴(kuò)大，手術(shù)難度變大，影響視野暴露，加之腹腔鏡二維成像的特點(diǎn)，再次增加了血管損傷的可能。

1.2 護(hù)士因素

1.2.1 器械因素

腹腔鏡手術(shù)不同于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對(duì)于器械、設(shè)備的要求特別高，尤其是高、精、尖的手術(shù)更需要各種能量設(shè)備。因此手術(shù)室護(hù)士要了解手術(shù)醫(yī)生的特殊習(xí)慣，選擇手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣使用的儀器設(shè)備，避免手術(shù)醫(yī)生因?yàn)槭褂媚吧鷥x器設(shè)備而增加腹壁下動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 人的因素

腹腔鏡手術(shù)除了對(duì)于器械的要求高以外，對(duì)于配合手術(shù)的護(hù)士也具有一定的要求。要求器械護(hù)士能夠掌握儀器設(shè)備簡(jiǎn)單故障的判斷和處理，掌握儀器正確的使用方法。在手術(shù)過程中，專業(yè)的器械護(hù)士能夠及時(shí)、準(zhǔn)確的提醒手術(shù)醫(yī)生特殊注意事項(xiàng)；反之，經(jīng)驗(yàn)不住的器械護(hù)士跟臺(tái)手術(shù)腹壁下動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)增大。

2 發(fā)生腹壁下動(dòng)脈損傷的應(yīng)急流程

腹壁下動(dòng)脈損傷出血多、出血量大，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命，對(duì)于手術(shù)室應(yīng)急反應(yīng)要求很高。應(yīng)首先在手術(shù)間選擇一名搶救總指揮，負(fù)責(zé)總的指揮、調(diào)度，避免麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士不能及時(shí)協(xié)調(diào)溝通。一般情況下選擇麻醉醫(yī)生作為搶救總指揮，因?yàn)槭中g(shù)過程中是麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)檢測(cè)患者的生命體征，可直接根據(jù)病人的生命體征指揮手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士搶救病人。

2.1 巡回護(hù)士工作

①手術(shù)過程中發(fā)生腹壁下動(dòng)脈損傷后立即向其它手術(shù)間的巡回護(hù)士求助，避免單打獨(dú)斗。②迅速清點(diǎn)腔鏡手術(shù)用物并準(zhǔn)備開腹手術(shù)物品，與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)并準(zhǔn)確記錄。③迅速建立兩條或兩條以上靜脈通道，其中一條最好為16G通道，以便達(dá)到快速輸入液體或輸血的需求。④立即請(qǐng)血管外科醫(yī)生臺(tái)上會(huì)診，并準(zhǔn)備好外科醫(yī)生在術(shù)中可能用到的器械。⑤術(shù)中需要輸入血液制品等要嚴(yán)格做好雙人查對(duì)，嚴(yán)格按照血液制品的要求進(jìn)行輸入，并做好觀察記錄。⑥及時(shí)添加術(shù)中所學(xué)紗布、特殊器械、止血物品等，避免手術(shù)醫(yī)生過久等待。⑦術(shù)中情況緊急，所需用物較多，一定要做好術(shù)中記錄，術(shù)后認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)物品，避免異物遺留。

2.2 器械護(hù)士工作

①發(fā)現(xiàn)術(shù)中發(fā)生腹壁下動(dòng)脈損傷后，立即傳遞止血鉗，積極主動(dòng)配合手術(shù)醫(yī)生止血，避免失血過多。②立即同巡回護(hù)士清點(diǎn)腔鏡手術(shù)用物，并做好開腹用物的清點(diǎn)，和巡回護(hù)士核對(duì)后由巡回護(hù)士準(zhǔn)確記錄。③術(shù)中發(fā)生腹壁下動(dòng)脈損傷，手術(shù)臺(tái)氣氛緊張對(duì)，對(duì)洗手護(hù)士的抗壓和配合要求更高，需洗手護(hù)士準(zhǔn)確傳遞手術(shù)用物，以縮短搶救時(shí)間，減少出血量，配合手術(shù)醫(yī)生快速搶救病人。④手術(shù)過程中節(jié)奏快，用物多，手術(shù)結(jié)束后要和巡回護(hù)士清點(diǎn)術(shù)中用物的種類和完整性。

3 討 論

血管損傷是腹腔鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，占腹腔鏡手術(shù)的30～50%[7]。腹壁下動(dòng)脈損傷是血管損傷中較為嚴(yán)重的血管損傷，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命安全。大部分血管損傷與氣腹針穿刺和粗卡穿刺有關(guān)，加強(qiáng)腹腔鏡操作技術(shù)培訓(xùn)，提高穿刺技術(shù)，熟悉局部解剖，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，器械護(hù)士的得力配合是避免腹壁下動(dòng)脈損傷的關(guān)鍵。發(fā)生腹壁下動(dòng)脈損傷后，手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)要密切配合麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生迅速救治患者。建立多條靜脈通道，立即準(zhǔn)備開腹器械，積極主動(dòng)配合手術(shù)，安全掌握各種血液制品的輸入方法及注意事項(xiàng)，認(rèn)真做好術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)，對(duì)搶救成功起著至關(guān)重要的作用。