武琳琳，曾 蕭，王云玲，張曉麗，任永變*

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，陜西 延安 716000）

1 病例報告

患者女，36歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊2年”之主訴入院，2年前于延安市人民醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊（未見單，直徑約5.0 cm），無腹痛，無特殊不適，建議定期觀察，此后3～6個月定期復(fù)查盆腔B超提示包塊逐漸增大，20天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部憋脹不適，無惡心、嘔吐。6天前于空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診門診查盆腔B超：左附件見7.5×5.3×7.3 cm低回聲，其內(nèi)回聲不均勻，可見不規(guī)則小液區(qū)，CDFI顯示可見較豐富的點(diǎn)條狀血流信號，左附件所見性質(zhì)待查，多考慮：1.卵巢腫瘤；2.闊韌帶肌瘤變性？化驗針對卵巢腫瘤標(biāo)記物：均陰性。血管內(nèi)皮生長因子稍高于正常。建議手術(shù)治療，末次月經(jīng)：2019-02-16，經(jīng)期4天，經(jīng)量適中，感下腹墜痛不不適。婦科檢查：盆腔偏左側(cè)可觸及大小約9 cm×8 cm×7 cm包塊，質(zhì)地中，活動尚可，壓痛陰性。初步診斷：1.盆腔包塊性質(zhì)待定；2.宮頸炎。入院后復(fù)查盆腔B超提示：左側(cè)附件可見大小約6.8 cm×6.7 cm低回聲，邊界清楚，內(nèi)部回聲不均勻，周邊可見血流信號。無手術(shù)禁忌癥，于2019年2月22日在硬腰聯(lián)合麻醉下行剖腹探查術(shù)，開腹后見：左側(cè)卵巢可見一大小約7.0 cm×6.0 cm×6.0 cm包塊，類圓形，表面光滑，囊壁較薄，包膜完整，質(zhì)中，呈實性。切除左側(cè)卵巢腫瘤，家屬觀看后送快速病理檢查，術(shù)中結(jié)果回報：（左側(cè)）卵巢考慮良性病變。術(shù)中診斷：左側(cè)卵巢良性腫瘤。遂行左側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后常規(guī)給予補(bǔ)液、預(yù)防感染等治療。術(shù)后病理結(jié)果回報：（左側(cè)盆腔包塊）平滑肌瘤。免疫組化結(jié)果：DES(+)、Act(+)、Inhibin(-)、CR(-)（病理號：19-03091），術(shù)后按時換藥，切口愈合良好。

2 討 論

卵巢平滑肌瘤是一種罕見的卵巢來源的腫瘤[1-2]，發(fā)病年齡多在20～65歲之間，絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女較為多見，常為單側(cè)。卵巢平滑肌瘤組織學(xué)來源尚有爭議，多認(rèn)為卵巢門血管的平滑肌是其主要來源，因為平滑肌纖維在卵巢門處的血管中含量豐富，而卵巢韌帶處的平滑肌、卵巢異位子宮內(nèi)膜、卵巢皮質(zhì)間質(zhì)平滑肌也為其可能來源，現(xiàn)無定論。卵巢平滑肌瘤由平滑肌細(xì)胞的增生所致，往往與子宮平滑肌瘤共同發(fā)病，兩者隨著雌激素水平的升高而增大，故認(rèn)為卵巢平滑肌瘤的發(fā)病原理可能與雌激素有一定聯(lián)系[3]。有個案報道[4]：妊娠期的女性發(fā)生卵巢平滑肌瘤與普通患者相比，腫瘤的生長較快，這說明了卵巢平滑肌瘤的生長與妊娠期體內(nèi)激素水平有關(guān)。有報道[5]：一名14歲少女發(fā)現(xiàn)4 cm包塊，兩年內(nèi)長到6.5 cm，說明腫瘤生長發(fā)育可能與體內(nèi)激素水平有關(guān)，但少女在月經(jīng)來潮前患該疾病提示其起源與性激素?zé)o依賴性。

卵巢平滑肌瘤系良性腫瘤性病變，符合卵巢良性腫瘤的一般良性特征：腫瘤較小，無明顯癥狀，常在體檢等無意間發(fā)現(xiàn)。腫瘤增大時，患者可感腹脹或腹部觸及腫塊，腫瘤至壓迫盆腔、腹腔內(nèi)器官時，可出現(xiàn)尿頻、尿急、氣短、心悸等，少數(shù)可伴有腹水。卵巢平滑肌瘤超聲學(xué)表現(xiàn)同樣也符合良性腫瘤病變特征：包塊多呈圓形或橢圓形，邊界清楚，形態(tài)規(guī)整，可見漩渦狀回聲，伴囊性變時內(nèi)可見液性暗區(qū)，血流信號不明顯。MRI檢查對診斷價值不大。因此，B超及MRI在確診卵巢平滑肌瘤意義不大，病理學(xué)檢查結(jié)果是確診的依據(jù)。

卵巢平滑肌瘤術(shù)前確診較為困難，應(yīng)與卵巢性索間質(zhì)腫瘤鑒別。免疫組化有鑒別意義，其中Desmin，Inhibin鑒別意義較大，Desmin在平滑肌瘤中表現(xiàn)為彌漫性的陽性，在纖維瘤中則為局部陽性甚至陰性。Inhibin在平滑肌瘤中呈陰性，在卵泡膜細(xì)胞瘤則呈陽性。本例中，免疫組化結(jié)果：DES(+)、ACT（+），Inhibin（-）、CR（-），該結(jié)果符合平滑肌瘤病理學(xué)特征。

卵巢平滑肌瘤治療常采取手術(shù)治療，手術(shù)切除后幾乎無復(fù)發(fā)可能，但其具體的治療方式以及切除范圍應(yīng)結(jié)合患者年齡大小、是否有生育要求及肌瘤大小等綜合來決定。對于年齡較小，有生育要求或年齡較大但有強(qiáng)烈愿望要求保留卵巢者可行患側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)；對于年齡較大且無生育要求或者因盆腔粘連等其他原因剝除腫瘤有困難可行患側(cè)卵巢切除。本例中患者無生育要求，考慮年齡較小，需保留卵巢正常功能滿足正常生理需要，遂行患側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)。

綜上，卵巢平滑肌瘤在臨床上屬較為罕見的良性腫瘤，無特異性臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)特征，術(shù)前診斷較為困難，誤診率較高，確診依賴于綜合術(shù)中所見以及術(shù)后病理檢查和免疫組化。