焦偉華，譚小衛(wèi)，蒙英華

（廣東省東莞市第五人民醫(yī)院，廣東 東莞 523900）

近年來，我們采用三鏡( 十二指腸鏡、膽道鏡、腹腔鏡) 聯(lián)合膽總管一期縫合同期治療內鏡取石失敗的膽囊合并膽總管結石患者，取得一些成效。該方法可保證膽道系統(tǒng)的完整性及術后正常生理功能，減少并發(fā)癥，減輕患者痛苦，縮短住院時間，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的優(yōu)越性，現(xiàn)結合護理經驗作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

2015年6月至2017年12月期間，我科有40例膽囊合并膽總管結石住院患者ERCP過程中插管成功，取石失敗。男24例、女16例，年齡30～56歲，平均41歲。40例均因右上腹部或上腹部疼痛入院，其中單發(fā)結石12例，多發(fā)結石28例。所有病例均無手術禁忌證。

1.2 器械：

德國STORZ 30°腹腔鏡，Olympus CYF-VA2型膽道鏡，TCS-B（膽道鏡下)液電沖擊波碎石儀，Olympus TJF-240型十二指腸鏡及相關附件(乳頭切開刀、導絲、取石網籃、碎石網籃、鼻膽管等)。

1.3 手術方法

ERCP取石失敗后放置鼻膽管于膽總管，同一次麻醉下，病人體位和腹壁操作孔的位置同LC術( 4孔法)。常規(guī)切除膽囊后，于膽總管前壁縱行切開1～2cm，置入膽道鏡探查取石，結合多種方法取盡結石，再次膽道鏡探查確認取盡結石及膽總管遠端通暢，一期縫合膽總管切口。經鼻膽管注入造影劑術中行膽道造影，再次確認取盡結石。檢查腹腔后常規(guī)放置引流管，術畢返回病房。

2 護理

2.1 術前護理

患者對新技術缺乏認識，尤其有可能ERCP取石失敗而同期行三鏡聯(lián)合手術，增加手術時間，引發(fā)患者產生焦慮情緒。護士要尤其提高重視，加強與患者之間的溝通交流，提前告知患者治療流程及接受治療的重大作用，幫助患者建立治療信心，加強陪伴，緩解患者焦慮情緒。

2.1.1 術前檢查。在進行手術之前，對患者例行常規(guī)檢查，包括血型、肝腎功能、出凝血時間、血尿淀粉酶等項目，同時，針對年齡較大、懷疑心肺功能異常患者，還需進行心臟彩超檢查以及肺功能檢查。對患者營養(yǎng)狀況、膽囊、膽總管結石的大小和部位等病癥狀況進行充分了解，為手術做好充足準備。

2.1.2 術前禁食。對患者實施完善的術前禁食指導，確?；颊咴谛g前12 h內未攝入固體食物，6 h未攝入飲品。術前禁煙禁酒。指導患者進行正確咳嗽咳痰及平臥時小便練習。指導患者用酒精棉球清潔臍部進行消毒[1]。手術晨留置尿管，術前協(xié)助患者更換手術服。

2.2 術后護理

2.2.1 常規(guī)護理

對于全麻患者，要去枕平臥，頭偏一側，確保呼吸道通暢，維持低流量吸氧8h，術后至少禁飲食24 h，期間，做好口腔清潔護理。對患者生命體征變化實施實時動態(tài)監(jiān)測，若患者產生腹痛腹脹現(xiàn)象，要及時報告醫(yī)師處理。由于插管操作會對呼吸道造成刺激，導致患者術后出現(xiàn)咳嗽、咳痰現(xiàn)象，護士要協(xié)助患者正確咳嗽、排痰，必要時，給予呼吸道霧化處理。鼓勵患者適當?shù)南麓策M行活動，促進腸胃、心肺功能的恢復。在術后1天之后，可進行尿管拔除，避免尿路感染。對于術后留置靜脈鎮(zhèn)痛泵的患者，詳盡告知患者注意事項，指導患者自行按壓加量操作。

2.2.2 術后飲食護理 待患者術后血尿淀粉酶、肛門排氣正常后，可進行適當?shù)牧髻|飲食，指導患者緩慢進食，根據(jù)患者狀態(tài)，可逐漸過渡到半流質飲食、直至正常飲食，多食高蛋白質及富含粗纖維的蔬菜、水果等，促進腸胃的蠕動消化，確保排便順暢。

2.2.3 心理護理 對患者實施心理護理，加強對患者的人文關懷，建立良好護患關系，了解并掌握患者的術后心理狀態(tài)變化，詳細說明術后各項護理操作的重要性，及時解決其心理疑慮，使其保持良好、積極的心態(tài)，促進早日康復。

2.2.4 引流管護理 在出院前詳盡告知患者及家屬引流的重要性及注意事項，講明自行拔除引流管的重大危害，實施鼻膽管造影后方可拔管。時刻保持鼻膽管的通暢，確保有效引流，對引流量實施嚴密觀察并做好相應的記錄，以此來判斷病情。引流袋要定期更換，鼻膽管沖洗的過程當中要嚴格無菌操作，保持動作輕柔緩慢。妥善固定腹腔引流管，保持引流通暢，并防止意外脫出，對引流液量、顏色及性質變化實施嚴密監(jiān)測，倘若出現(xiàn)血性液體，要立即報告醫(yī)師處理。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察及護理 術后加強對患者急性胰腺炎、上消化道出血、穿孔等并發(fā)癥的觀察，及時更換敷料以保持切口干燥無出血、化膿現(xiàn)象產生。本組3例術后出現(xiàn)一過性血淀粉酶升高，給予保守治療后緩解；3例出現(xiàn)劍突下切口感染，采用消毒液進行清洗后二期愈合。

2.2.6 健康教育 對患者及家屬實施健康教育，叮囑患者出院后多注意休息，術后1個月內避免劇烈活動。飲食盡量清淡，告知患者在膽囊切除術后可能會有大便次數(shù)增多或腹脹等正?，F(xiàn)象，后期會逐漸恢復，消除患者疑慮，提高護理滿意度。

3 結 果

所有患者均成功手術，其中1例患者中轉輔助小切口取石，2例術后殘余結石行ERCP取石。術后3例出現(xiàn)一過性淀粉酶升高，經保守治療后痊愈；1例出現(xiàn)膽瘺，經腹腔引流管引流痊愈；術后恢復良好，無嚴重并發(fā)癥及死亡。隨訪至今無發(fā)現(xiàn)結石復發(fā)或膽道狹窄。平均住院6-9天，平均住院時間7.3天。

4 小 結

本研究表明采用三鏡聯(lián)合膽總管一期縫合同期治療內鏡取石失敗的膽囊合并膽總管結石患者是安全可行的，該療法不僅臨床效果較好，而且能夠有效的降低并發(fā)癥的發(fā)生率，同時還具有微創(chuàng)的特點，能夠有效減少患者的痛苦，促進患者早日康復，縮短住院時間。良好的術前宣教與心理護理，告知患者及家屬疾病的基本病理生理、發(fā)展過程、目前患者的基本情況以及轉歸，介紹手術的優(yōu)越性、手術的大體方式和過程及醫(yī)師的技術水平，使患者對自身疾病及治療有較為全面的認識，緩解恐懼、焦慮情緒，減輕應激反應。為適應新技術的開展與需要，護理人員應該加強相應知識的學習與培訓，提高業(yè)務水平[5]。