許蜂蜂，藍海斌 ，王華翔 ，楊芳 ，蔡秋程 ，劉建勇 ，江藝 （.廈門大學附屬東方醫(yī)院肝膽外科，福建 福州 5005； .蚌埠醫(yī)學院教學醫(yī)院聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院肝膽外科， 福建 福州 5005 ； . 解放軍福州總醫(yī)院肝膽外科， 福建 福州 5005）

隨著肝臟外科手術技術的發(fā)展、新型免疫抑制劑的應用以及肝移植術后受者管理的進步，肝移植已成為終末期肝病最有效的治療措施［1-2］。但隨著等待肝移植患者數(shù)目的增加，每年因患者自身疾病的進展和供肝資源的短缺而導致的死亡人數(shù)正逐年增加。自90年代初，心臟死亡器官捐獻（donation after cardiac death，DCD）的推廣有效地擴大了供肝來源，雖然應用DCD供肝已經(jīng)被證明可能增加移植后肝功能衰竭、肝動脈栓塞以及膽道并發(fā)癥等相關并發(fā)癥發(fā)生的風險，但是等待移植期間的高病死率迫使患者在死亡或非理想供肝肝移植之間做出選擇［3］。供體年齡、脂肪變性、冷-熱缺血及再灌注損傷、高鈉血癥、病毒感染和腫瘤等均可對供肝質量產(chǎn)生不同的影響。因此，篩選高質量的供肝對移植術后肝功能的恢復、降低各種并發(fā)癥的發(fā)生有積極作用。

1 供體年齡

供體年齡在肝移植質量評估中飽受爭議，研究證實供者年齡越大，受者術后早期同種異體移植物功能障礙、缺血性膽管病變和死亡等并發(fā)癥的發(fā)生風險越高［4］。2014年中國心臟死亡捐獻器官評估與應用專家共識上提出，年齡50 ～ 65歲可作為邊緣供肝應用于肝移植中［5-6］。一般認為＜50歲的供肝可安全應用于肝移植，研究人員認為供體年齡＞60歲是導致移植失敗的最大危險因素，由于老年肝臟的再生能力較弱，易受肝脂肪變性、冷-熱缺血時間及缺血/再灌注損傷等影響，術后血管、膽道并發(fā)癥等并發(fā)癥甚至與嚴重的丙型肝炎復發(fā)之間存在相關性［6-8］。但是，歐洲國家在邊緣供肝方面對年齡的要求逐漸降低，擴大供肝池使得終末期肝病患者得到及時救治，并且現(xiàn)醫(yī)療技術水平提高、生活方式改變、老齡化速度減慢、肝再生能力強，在肝源短缺的情況下，高齡供肝逐漸被移植專家接受［9-10］。Firl等［11］和 Mayo 等［12］研究顯示，DCD供體年齡與缺血性膽道損傷沒有相關關系，尚且有數(shù)據(jù)分析高齡供肝與低齡者供肝兩組之間移植受者生存率沒有明顯差異［13］。而且Firl等［11］研究表明，隨著供體年齡的增加，腦死亡器官捐獻（donation after brain death，DBD）移植術后并發(fā)癥及病死率呈線性增長。但是，DCD移植術后并發(fā)癥及病死率并沒有增加，而且與低齡供體的風險一致。有學者提出在沒有嚴格匹配供受體的情況下，兒童供肝因移植術后出現(xiàn)小肝綜合征不建議應用于肝移植。Emre等［14］研究表明，供受者肝體積相匹配時兒童供肝應用于成人受者是安全的并可獲得良好的效果，并認為當供肝重量與受者標準肝重之比＞0.4時兒童供肝與成人供肝應用于成人受者的并發(fā)癥發(fā)生率及受者的存活率差異均無統(tǒng)計學意義。在采用嚴格的供體和受體選擇標準的情況下，供體年齡本身并不是導致肝移植失敗的危險因素，所以供體年齡并不是DCD肝移植拒絕的理由。

2 脂肪變性

脂肪變性增加肝移植術后肝功能障礙發(fā)生率，是肝移植失敗的重要危險因素之一［15-16］。超重或肥胖者易患脂肪肝，Schlegel等［17］研究發(fā)現(xiàn)體重指數(shù) （body mass index，BMI）可能是DCD肝移植的主要影響因素。研究表明，體重指數(shù)＞30 kg/m2與術后膽道并發(fā)癥的發(fā)生密切相關［18］。其原因為脂肪變性降低線粒體膜電位，導致線粒體功能退化。庫普弗（Kupffer）細胞活動增加，肝血竇被破壞和縮小，這些變化使得肝細胞在冷缺血期間的細胞損傷增加。缺血/再灌注損傷后，脂肪變性會誘導肝臟的微循環(huán)和細胞變化，可能導致肝細胞壞死［19］。此外，脂肪肝的再生潛能也受到損害以至于脂肪肝不被移植專家接受。有學者認為，供體體重指數(shù)＞25 kg/m2，應行病理檢查明確脂肪變性的類型和程度。在組織學上，將脂肪變性分為小泡性脂肪變性和大泡性脂肪變性，又將大泡性脂肪變性分為輕度（＜ 30%）、中度（30% ～ 60%）、重度（＞ 60%）［18］。小泡性脂肪變性供肝可安全用于肝移植，不會引起肝移植的不良預后，可安全用于肝移植。與小泡性脂肪變性相比，大泡性脂肪變性更易對肝臟造成損傷，且與原發(fā)性移植肝無功能障礙（primary nonfunction，PNF）、膽道并發(fā)癥和丙型肝炎病毒復發(fā)有關［20］。中度大泡性脂肪變性（30% ～ 60%）被認為是導致移植物存活率低的獨立危險因素，因此應謹慎用于肝移植。研究表明，只要將冷缺血時間控制在8 h以內，合理選擇受者，＞30%脂肪肝也可獲得良好結果［21］。重度脂肪變性是移植后肝功能衰竭的顯著高危因素，不推薦使用，除非作為過渡性供肝。專家研究證實采用“無缺血”供肝方式移植＞90%的大泡性脂肪肝受者術后無發(fā)生早期移植物功能不全、原發(fā)性移植無功能不全等并發(fā)癥。打破了大泡性脂肪變性超過60%的供肝不能臨床使用的禁區(qū)，但對肝脂肪變性的準確評估仍然至關重要［22］。從外觀上可粗略評估，脂肪變性肝臟顏色偏黃，邊緣圓鈍，而正常肝臟顏色較紅潤，邊緣銳利，但具體程度仍需病理檢查［23］。

3 冷-熱缺血/再灌注損傷

DCD被認為是擴展標準供肝的途徑之一，與DBD相比，DCD增加了熱缺血損傷時間，增加了術后膽管非吻合性狹窄并發(fā)癥的發(fā)生率。熱缺血時間（donor warm ischemia time，DWIT）是器官從灌注不足〔收縮壓＜50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）〕開始，到灌注液進入肝臟，肝臟內部溫度降至4℃的過程。這一時期的特點是進行性缺氧和持續(xù)低血壓階段。冷缺血時間（cold is chemia time，CIT）：灌注液進入肝臟，肝臟內部溫度降至4℃到術中肝臟開始恢復血流供應的過程［11］。Ilmakunnas等［24］研究表明肝損傷隨著缺血時間的增加而增加導致受者病死率增加。長時間的熱缺血時間會導致PNF的發(fā)生率升高并增加膽道并發(fā)癥的發(fā)生，這是因為熱缺血時間對敏感的膽道上皮細胞造成嚴重損害。除此之外，大多數(shù)學者認為冷缺血時間是DCD肝移植存活率低下的風險因素，主要是因為內皮細胞激活引發(fā)一系列聯(lián)級反應，導致微血管血栓形成和局部缺血，導致形成膽管狹窄、膽道壞死和膽管炎，最終導致膽道并發(fā)癥［25-26］。Van等［27］認為經(jīng)歷熱缺血后再經(jīng)歷冷缺血使DCD供肝易發(fā)生缺血/再灌注損傷（ischemia reperfusion injury，IRI）。IRI是指缺血后恢復血流，原本受缺血損傷的器官更容易進一步加重損傷［28］。IRI 是引起移植受者術后發(fā)生早期移植物功能不全或原發(fā)性移植物無功能的最主要因素，炎癥通路、免疫系統(tǒng)激活和自噬等作用，最終致肝細胞損傷。研究發(fā)現(xiàn)膽管上皮細胞對IRI的敏感性比肝細胞更高，因此冷-熱缺血及IRI增加肝移植術后膽管并發(fā)癥，甚至可能引發(fā)局部或遠處的肝癌微轉移［29-30］。隨著技術發(fā)展，各種灌注保存液的出現(xiàn)，降低冷-熱缺血/再灌注損傷造成的并發(fā)癥的發(fā)生率，甚者何曉順等［22］提出“無缺血”供肝，直接去除IRI這一過程，以最接近生理條件狀態(tài)下移植給受者，移植術后肝功能情況較現(xiàn)有的供肝保存方案好。但冷-熱缺血時間仍必須保持在最低限度，熱缺血時間＜30 min和冷缺血時間＜12 h供肝可安全應用于肝移植。

4 高鈉血癥

有報告示高鈉血癥與早期同種異體移植物功能障礙、PNF和移植肝初始功能不良的有關［31］。DCD供體常存在神經(jīng)、體液調節(jié)功能失常，水電解質平衡紊亂，Renz等［32］將高鈉血癥定義為血清鈉水平超過155 mmol/L，可增加肝功能不全及再次肝移植發(fā)生率，這與嚴重細胞損傷有關［33-34］。Powner等［35］研究發(fā)現(xiàn)，高鈉血癥可引起肝細胞內呈高滲狀態(tài)，從而造成肝細胞腫脹、受損，導致使用高鈉血癥的供肝會顯著降低移植物及患者的生存率，并且是肝移植預后的獨立危險因素。然而，最近的研究發(fā)現(xiàn)，高鈉血癥供肝與移植術后并發(fā)癥之間并沒有明顯相關性［36］。Akoad等［37］和 Cywinsk等［38］等曾報道接受供體血清鈉≥155 mmol/L的患者與接受＜155 mmol/L的患者相比，術后肝功能及各種并發(fā)癥沒有統(tǒng)計學意義。故血清鈉濃度并不是放棄供肝的主要因素，但是，在選擇供體時血清鈉＜155 mmol/L仍是最佳選擇［39］。

5 肝炎病毒感染

免疫抑制劑的出現(xiàn)使得肝移植成為挽救終末期肝病的唯一有效方法，專家認為肝癌仍是肝移植的主要適應證，大多數(shù)移植術后仍需長期服用抗病毒藥物。乙肝病毒陽性及丙肝病毒陽性的供體常不被接受，認為病毒感染陽性肝移植有更高的手術風險及術后并發(fā)癥發(fā)生率。除此之外，有學者研究報道強烈的免疫抑制會促進丙肝復發(fā)并造成肝炎活動處于較嚴重的程度［40-41］。有學者認為，移植丙型病毒陽性供體決定其復發(fā)的主要因素是丙型肝炎病毒 （hepatitis C virus，HCV） RNA陽性，而且供體年齡、脂肪肝以及使用脈沖劑量的皮質激素治療急性HCV引起的排斥反應會增加HCV RNA定量值，降低受體存活率，增加整體病死率［42］。但 Ballarin 等［43］和 Trotter等［44］多位專家研究表明，HCV陽性供體的生存率與HCV陰性供體生存率相似，尚有研究顯示HCV陽性供體移植到HCV陰性受者后有更高的復發(fā)風險但是兩者之間沒有統(tǒng)計學意義，且丙肝陽性受者可獲得良好的結果。因此，在一定程度上，應用丙肝陽性供體可能受益于丙肝陽性受體。在肝移植中使用乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）陽性供體也越來越受到關注，肝移植受者本身大多數(shù)為乙肝病毒陽性患者，移植術后仍需要終生的抗HBV治療。研究人員發(fā)現(xiàn)，HBsAg陽性供體與陰性供體在手術風險及移植術后并發(fā)癥無明顯差異且存活率相似［18-19］。HBsAg陽性供體的使用是一種安全的治療方法，即使是在HBsAg復發(fā)也能夠再次控制它。因此，病毒感染陽性供體在嚴格篩選移植受體下，可安全應用于肝移植并且擴大供肝池［45］。

6 腫 瘤

高齡供體逐漸成為邊緣供肝來源之一，其是否存在腫瘤，術前往往都是不清晰的，雖然腫瘤通過移植肝臟播散案例十分罕見。但醫(yī)生必須考慮腫瘤細胞轉移到受體，接受具有未知癌癥病史的供肝是一個具有挑戰(zhàn)性的決定。在2003年研討會上，腫瘤被認為是移植后腫瘤復發(fā)的風險因素之一，118個膠質母細胞瘤、黑素瘤、絨毛膜癌和肺癌被認為是對供體的絕對禁忌。就中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤而言，除了多形性膠質母細胞瘤外，其侵略性通過血腦屏障，使得腫瘤播散；對于乳腺癌和結腸癌等常見癌癥，特別時疾病晚期（結腸癌階段T3或乳腺癌T1c）被認為是絕對禁忌，但早期疾病可能是允許的，取決于確切的腫瘤階段和無病間隔［46］。

綜上所述，DCD作為邊緣供體的一種手段，供體年齡、脂肪變性、冷-熱缺血及再灌注損傷、高鈉血癥、病毒感染和腫瘤等對移植術后并發(fā)癥均有影響，在優(yōu)化獲取供肝技術及嚴格遵循供受體選擇標準下，使得 DCD肝移植術后并發(fā)癥得到改善。因此，篩選高質量的供肝對移植術后肝功能的恢復和降低各種并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。