楊俐俐，董 雯

（中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029）

過(guò)度動(dòng)態(tài)性氣道塌陷是指氣管或主支氣管后壁在呼氣時(shí)過(guò)度向管腔內(nèi)凹陷的一類臨床綜合征,臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、氣促和下呼吸道感染。EDAC多為繼發(fā)性，病因主要為氣道炎癥、氣道機(jī)械性損傷等，目前在治療上尚無(wú)統(tǒng)一指南，以個(gè)體化治療為主，患者氣道情況復(fù)雜?，F(xiàn)就我院收治的一例氣管切開(kāi)后并發(fā)EDAC患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男性，97歲，因“發(fā)熱伴喘憋、咳嗽三月，喘憋加重兩天”于2019年2月23日收入我院急診重癥監(jiān)護(hù)室。患者自帶氣切套管兩月余，間斷咳嗽，痰液黃色粘稠，喘憋明顯。入院查:T37.70C，P89次/分，R25次/分，BP131/87mmHg，指氧飽和度89%；血常規(guī)：WBC18.67×109/L、NEUT%95.1%、Hb79g/L、PCT2.33ng/ml；血?dú)夥治觯篜H7.32、PCO243mmHg、PO251mmHg、HC0322.2mmol/L；胸片：雙肺散在斑片影；頭胸CT：多發(fā)腦梗塞，氣管及右側(cè)主支氣管狹窄，雙上肺炎癥，右側(cè)胸腔積液；既往腦梗塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、反流性食管炎等病史。初步診斷：肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭。給予患者氣切處接呼吸機(jī)輔助呼吸、抗炎、擴(kuò)血管等。2月24日氣切導(dǎo)管開(kāi)口以下氣管后壁向氣管腔內(nèi)凹陷明顯，部分位置凹陷程度超過(guò)80%，氣道黏膜多處出血，未見(jiàn)腫物。聯(lián)合胸部CT,修改診斷: EDAC、肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭。更換加長(zhǎng)型氣切套管，高質(zhì)量氣道管理、抗炎、改善循環(huán)、靜脈營(yíng)養(yǎng)等治療，一周后病情平穩(wěn)。

2 護(hù) 理

2.1 氣道的管理

2.1.1 氣道濕化的護(hù)理

上呼吸道是人體調(diào)控吸入氣體溫濕度的主要部位，氣管切開(kāi)后空氧混合氣直接進(jìn)入下呼吸道，分泌物增多伴黏稠、結(jié)痂。氣管切開(kāi)后使用無(wú)菌蒸餾水+自動(dòng)蓄水型濕化器進(jìn)行氣道濕化，濕化器保持33-35 oC；將集水杯置于管路的最低點(diǎn)防止冷凝水倒流誤入氣道造成吸入性感染，定時(shí)去除冷凝水；將可伸縮型呼吸管路縮短至最短，減少無(wú)效腔，提高溫濕化效率。一周后經(jīng)支氣管鏡檢查，患者氣切套管內(nèi)無(wú)痰痂堵塞。

2.1.2 吸痰護(hù)理

為保證有效性吸痰：①使用密閉式吸痰管，管腔精確的刻度可準(zhǔn)確定位，尖端經(jīng)軟化處理降低氣管黏膜損傷，吸痰管包裹在保護(hù)套中減少外源性感染。②EDAC患者的呼氣期，氣管和主支氣管前壁、側(cè)壁有軟骨支撐，抵擋胸腔內(nèi)壓上升擠壓效應(yīng),但缺乏軟骨的后壁則會(huì)向管腔內(nèi)凹陷[1],導(dǎo)致氣道狹窄。痰鳴音明顯，但常規(guī)吸痰法吸痰氣道阻力大，吸痰管不能深入氣道?？紤]患者氣道特征，將床頭抬高10-15度，頸后墊軟枕，充分打開(kāi)氣道，規(guī)避患者呼氣期，在呼吸機(jī)給予患者正壓通氣時(shí)，將吸痰管輕柔快速插入氣管套管吸痰，可吸出大量氣道深部痰液。③肺部聽(tīng)診，聞及痰嗚音或噪音樣呼吸時(shí)給予吸痰；聽(tīng)到患者痰嗚音給予按需吸痰；鼻飼前、氣囊放氣減壓前、翻身拍背后、霧化后適時(shí)吸痰；據(jù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)壓力報(bào)警適時(shí)吸痰。使用正確的吸痰方法，患者痰鳴音逐漸減少，血氧飽和度提高。

2.1.3 氣道霧化的護(hù)理

氣道霧化可消除氣道炎癥，減少并發(fā)癥[2]。EDAC患者不宜使用支氣管擴(kuò)張劑。護(hù)士遵醫(yī)囑給予患者布地奈德1mg+蒸餾水2mL，tid，呼吸機(jī)聯(lián)合霧化，霧化前后給予聽(tīng)診，上肺部哮鳴音霧化后減輕。

2.2 氣切套管的護(hù)理

EDAC病因復(fù)雜，氣道機(jī)械性損傷是其主要病因之一。為避免患者氣道進(jìn)一步損傷，須每2h對(duì)氣囊進(jìn)行壓力檢測(cè)并放松一次，每次3分鐘，醫(yī)護(hù)全程陪護(hù)，防止氣切套管脫落。

正確換藥對(duì)預(yù)防氣切傷口感染有重要作用。首先，護(hù)士戴無(wú)菌手套，用生理鹽水棉球自內(nèi)向外環(huán)形清潔氣切傷口，0.5%碘伏以同樣方法消毒2次；取出7.5×7.5cm對(duì)滲出液有明顯吸收效果的薄型自粘性軟聚硅酮敷料，用無(wú)菌剪刀沿敷貼一側(cè)邊緣中線剪開(kāi)一半，環(huán)繞氣切套管；寸帶固定套管，松緊度以容納一指為宜；調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管路支撐拉桿，以免管路重力造成氣管內(nèi)壁受壓。每班觀察患者氣切處傷口，邊緣清晰，皮膚狀況良好。

2.3 胸腔引流導(dǎo)管的護(hù)理

患者入院第二天行右側(cè)胸腔積液引流術(shù)。引流管使用單腔中心靜脈導(dǎo)管，創(chuàng)傷小，可多次抽吸避免反復(fù)穿刺，但管徑較細(xì)，易脫落。護(hù)士每班觀察穿刺處引流管刻度并記錄；引流管的延長(zhǎng)部分使用3M彈性寬膠帶行E字固定，將膠帶剪成寬5cm，長(zhǎng)8cm的長(zhǎng)方形，將寬邊均分三份并垂直剪開(kāi)5cm，形成E字狀，然后將E字中間一橫的膠布背紙撕開(kāi)，對(duì)引流管進(jìn)行高舉平臺(tái)法繞管固定，最后將E字的上下兩條膠帶無(wú)張力粘貼在皮膚上。5天后胸腔積液引流完畢，導(dǎo)管置入期間固定良好，未發(fā)生相關(guān)性感染、脫出或移位。

2.4 感染的控制

頭孢哌酮舒巴坦鈉的應(yīng)用,使第一天T 3 7.7 ℃、WBC18.67×109/L逐漸到第三天T37.5℃、WBC12.3×109/L至第六天T36.8℃、WBC11×109/L,痰液由黃白粘稠轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨”?，量也逐漸減少。

3 小 結(jié)

EDAC患者呼氣時(shí)氣道阻力與胸腔壓力增加，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)氣胸、縱膈氣腫等，甚至窒息死亡，治療期間的護(hù)理對(duì)于治療成功有重要意義?；颊呷朐汉螅诔Ｒ?guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)氣道管理、氣切套管的護(hù)理、胸腔引流管的護(hù)理及感染的控制，使患者病情控制，為成功脫離呼吸機(jī)做好準(zhǔn)備。