徐 鳳，姚海燕，劉 磊

（鹽城市第一人民醫(yī)院/南區(qū)，江蘇 鹽城 224005）

食管、肺部疾病特別是惡性腫瘤一般以老年人居多，部分患者伴有嚴(yán)重肺氣腫，導(dǎo)致其肺功能受損嚴(yán)重，無法進(jìn)行外科手術(shù)治療，或者因術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重下降而影響合并疾病的后期治療[1]；食管—賁門癌患者多為老年患者，手術(shù)耐受性較差，術(shù)后極易出現(xiàn)自發(fā)性氣胸、胃排空障礙、吻合口瘺等并發(fā)癥，且由于術(shù)后切口疼痛、咳嗽無力、排痰困難等情況極易引起繼發(fā)性肺部感染或慢性感染急性發(fā)作；食管—賁門癌合并肺部病變同期手術(shù)相比單一手術(shù)時(shí)間明顯延長、創(chuàng)傷性更大、危險(xiǎn)性更高，心臟與肺組織負(fù)荷增加，肺功能損傷程度加重，術(shù)后更易出現(xiàn)肺部感染、心衰等并發(fā)癥[2]；為此需給予其科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)。本次研究筆者選取本院心胸外科收治的26例食管—賁門癌合并肺部病變同期手術(shù)患者作為研究對象，對其護(hù)理對策進(jìn)行探討分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

在我科室收治的食管—賁門癌合并肺部病變同期手術(shù)患者（入院時(shí)間2012年2月-2019年5月）中抽取26例作為研究對象。入組患者均經(jīng)前期治療掌握手術(shù)指征，排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、明顯遷移及具有心臟病史者。26例中男22例，女4例，年齡51-86歲，平均（67.00±7.06）歲。胃鏡顯示：食管中上段癌8例，食管下段癌8例，賁門癌10例；胸部CT示：左上肺、左下肺病變各6例，右中肺、右下肺病變各5例，右上肺病變4例。合并慢支肺氣腫6例，合并高血壓病2例，合并2型糖尿病1例。有吸煙、飲酒史16例。文化程度：文盲2例，小學(xué)19例，初中3例，高中1例，中專1例。手術(shù)方法：左胸切口食管—賁門癌根治術(shù)同期肺楔型切除9例、肺大泡切除1例；胸腹二切口食管癌根治術(shù)同期肺楔形切除5例、肺葉切除3例、肺大泡切除1例；全腔鏡食管癌根治術(shù)同期肺楔型切除2例；頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)同期肺楔型切除1例；頸腹切口賁門癌根治術(shù)同期肺葉切除4例。

1.2 方法

給予患者以下護(hù)理策略進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，主要分為術(shù)前護(hù)理與術(shù)后護(hù)理。①術(shù)前護(hù)理策略。術(shù)前護(hù)理策略主要包括以下幾方面：1）心理護(hù)理：食管癌患者多為手術(shù)耐受力較差的老年人，文化水平較低，對手術(shù)治療往往缺乏信心，且伴有一定程度焦慮、緊張等負(fù)面情緒，應(yīng)積極、愉快地與患者進(jìn)行溝通，向患者及其家屬講解相關(guān)疾病與治療知識(shí)，明確告知外科手術(shù)是最佳治療途徑，可最大限度保證臨床治療效果，且目前手術(shù)根治食管癌技術(shù)已經(jīng)成熟，手術(shù)成功率高，消除患者負(fù)性心理，幫助其樹立對抗疾病的心理。2）口腔護(hù)理：向患者講解口腔清潔的重要性，幫助患者養(yǎng)成飯后漱口、早晚刷牙等良好衛(wèi)生習(xí)慣；做好口腔護(hù)理，減少口咽部位細(xì)菌定植以及上呼吸道細(xì)菌侵入食道與下呼吸道風(fēng)險(xiǎn)。3）呼吸道準(zhǔn)備：針對吸煙者要絕對戒煙1周以上，減少感染風(fēng)險(xiǎn)； 對于肺部感染者需遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入及抗感染藥物治療。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽與呼吸功能訓(xùn)練：包括吹氣球、縮唇呼吸、腹式呼吸、屏氣試驗(yàn)、爬樓梯等。②術(shù)后護(hù)理策略。包括以下內(nèi)容：1）術(shù)后生命體征監(jiān)測。對患者術(shù)中情況進(jìn)行了解，并對患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，對其血氧飽和度、心率、血壓、呼吸、脈搏、體溫、意識(shí)等變化密切觀察。2）給予患者術(shù)后早期短期機(jī)械通氣治療，有助于緩解肺間質(zhì)水腫，償還氧債，減少心臟負(fù)荷與呼吸肌氧耗。3）待患者蘇醒恢復(fù)意識(shí)后，允許一位家屬陪伴，減少患者孤獨(dú)感，緩解其心理壓力。4）加強(qiáng)患者術(shù)后營養(yǎng)支持。本組26例術(shù)后血清蛋白水平均呈現(xiàn)輕-中度下降，給予患者白蛋白、脂肪乳劑、氨基酸及腸內(nèi)營養(yǎng)液等營養(yǎng)支持。營養(yǎng)液溫度維持37℃左右，流速不可過快，同時(shí)觀察患者是否存在腹痛、腹脹等情況；術(shù)后7日，經(jīng)消化道未出現(xiàn)異常情況后可指導(dǎo)其適當(dāng)飲水，后逐步過渡到流質(zhì)-半流質(zhì)-普食，每次進(jìn)食量50-100ml，最多不超過200ml，每日5-6次，進(jìn)食速度不得過快。5）疼痛護(hù)理。給予患者多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理，包括自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、外用鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛等。6）術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理。給予患者針對性的抗感染治療，對其引流液性質(zhì)、顏色及量進(jìn)行觀察；術(shù)后保持患者呼吸道通暢，適當(dāng)延長供氧時(shí)間，對患者呼吸道分泌物進(jìn)行及時(shí)清理，指導(dǎo)其掌握正確的咳痰、咳嗽方法，防止發(fā)生肺部感染；患者蘇醒后指導(dǎo)其進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉，防止發(fā)生深靜脈血栓等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

3例發(fā)生呼吸功能不全，經(jīng)氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，1例獲救，2例醫(yī)治無效死亡；1例發(fā)生頸部吻合口瘺，通過保持頸部引流通暢，10日內(nèi)自行愈合；3例出現(xiàn)低氧血癥，經(jīng)吸氧、加強(qiáng)翻身拍背、機(jī)械排痰和抗感染治療后，癥狀緩解；4例出現(xiàn)肺漏氣，其中2例一級（肺部壓縮低于30%）肺漏氣3-5天自行緩解，2例三級（肺部壓縮大于50%）肺漏氣，重新置入胸腔引流管，持續(xù)低負(fù)壓吸引，3周后愈合；2例術(shù)后出血，給與輸注紅細(xì)胞冷沉淀治療；1例出現(xiàn)腹部脂肪液化；1例出現(xiàn)胃排空障礙。本組26例經(jīng)積極治療和護(hù)理，24例恢復(fù)出院，2例死亡，平均住院（21.2±2.13）天。

3 討 論

食管癌作為胸外科常見腫瘤，病死率具全球首位。其中食管—賁門癌合并肺部病變同期手術(shù)具有創(chuàng)傷大、危險(xiǎn)性高的特點(diǎn)，不但使患者住院時(shí)間與費(fèi)用大大增加，還會(huì)對其病死率與預(yù)后造成較大影響，圍術(shù)期護(hù)理策略直接關(guān)系到手術(shù)的成功與否[3]。本次研究排除了心臟病史患者，因患者存在肺部病變且年齡較大，心肌利用率與心排量均出現(xiàn)明顯下降，使得其手術(shù)耐受力降低，術(shù)后心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加。機(jī)體缺氧也會(huì)導(dǎo)致患者心率加快、引發(fā)代償性呼吸性堿中毒，使心肌缺氧加重，引發(fā)心律失常，術(shù)后疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷等會(huì)加重患者需氧量，導(dǎo)致缺氧的發(fā)生[4]。本次研究適當(dāng)延長患者供氧時(shí)間，加強(qiáng)患者心電監(jiān)護(hù)，對患者術(shù)后心律失常的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防，本組未出現(xiàn)房顫、心率失常等并發(fā)癥。

相關(guān)研究顯示[5]，患者術(shù)后24h內(nèi)易發(fā)生肺漏氣，為此需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；若發(fā)生三級肺漏氣，需立即進(jìn)行胸腔閉式引流、持續(xù)低負(fù)壓吸引；對引流液及血氧飽和度等情況進(jìn)行密切觀察。另外，本次研究對患者液體量的攝入進(jìn)行了適當(dāng)控制，給予患者術(shù)后早期短期機(jī)械通氣治療，減少了心肌氧耗，肺間質(zhì)水腫得到緩解，心肺負(fù)擔(dān)得到了有效減輕。此外患者手術(shù)前后的心理護(hù)理、病情觀察、營養(yǎng)支持等護(hù)理策略的實(shí)施對患者術(shù)后早日康復(fù)起到積極的促進(jìn)作用。

綜上：食管—賁門癌合并肺部病變同期手術(shù)患者具有更大的創(chuàng)傷性、更高的危險(xiǎn)性及更多的并發(fā)癥，需給予科學(xué)有效的護(hù)理策略--加強(qiáng)術(shù)前健康教育、心理護(hù)理、術(shù)前系統(tǒng)的呼吸功能鍛練；術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，對存在問題進(jìn)行及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理，從而促進(jìn)患者順利康復(fù)。