王清香，黃 麗*，張 翚，唐秋燕，黃 靜

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院燒傷整形外科，廣西 南寧 530021）

1 患者基本資料

患者，女性，57歲，曾患乳腺癌數年，于2017年8月乳腺癌復發(fā)到當地醫(yī)院行放射治療，后出現紅腫，潰爛，并逐漸加重，2018年2月22日來我科就診。查體見：創(chuàng)面位于右側胸壁，大小14cm×10cm，少許膿性滲出液，皮膚、皮下組織、胸肌缺損，胸膜臟層外露，右側第4、5、6肋骨已出現壞死合并骨髓炎，軟骨下方軟組織變性壞死，呈灰白色，右側部分胸骨壞死，臟層胸膜增厚，可見竇道，有淡黃色分泌物，疼痛評分4分。入院后先后兩次行潰瘍清創(chuàng)+人工真皮植入+VSD負壓吸引術，于4月12日行胸廓重建+腹直肌皮瓣及腹部大網膜轉移術修復胸部潰瘍。

2 手術經過：

2.1 常規(guī)消毒鋪巾

2.2 潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)

沿創(chuàng)面周圍行創(chuàng)面擴創(chuàng)，直至顯露出血運較好的肌肉組織，以肋骨剪將第4、5、6肋骨壞死部分切除，再以肋骨鉗將部分壞死肋骨切除。繼續(xù)清除創(chuàng)面壞死組織，顯露出臟層胸膜，游離過程中因部分胸膜破損導致肺組織損傷，予以絲線修補肺破損處。

2.3 胸壁重建

用兩個預成形肋骨板將右側第4、第6肋骨殘端與左側肋骨連接固定，以鎖定釘固定后行胸廓成形。

2.4 腹直肌肌皮瓣移植

切開前峭，于右側胸膜設計腹直肌肌皮瓣，蒂部長9cm，皮瓣大小15cm×10cm，沿設計切口線切開皮膚皮下，顯露腹直肌前峭，切開前峭，鈍性分離腹直肌，于臍下皮瓣下緣腹直肌后方顯露腹壁下動脈，分離并結扎，自遠端向近端分離掀起肌皮瓣至肋弓處，切開旋轉點皮膚至創(chuàng)面，深達皮下深筋膜，將肌皮瓣經明道轉移至胸壁，修復胸壁缺損，供瓣區(qū)及創(chuàng)面分層縫合修復，皮瓣下及腹壁傷口放置膠管引流。

2.5 大網膜轉移

切開皮瓣后，在右下腹作一小切口，游離部分大網膜組織，沿皮下隧道將網膜送至胸膜缺損處，覆蓋創(chuàng)面。

2.6 術畢，用敷料覆蓋創(chuàng)面。

3 手術配合

3.1 術前準備

3.1.1 術前1日，巡回護士訪視病人，查看患者一般情況，告知患者手術經過、注意事項及配合方法。

3.1.2 術前1日，器械護士準備手術器械。包括常規(guī)器械,器械各備兩份。還應備骨科器械包、取皮刀、輸液用品及外用生理鹽水；特殊器械包括肋骨內固定系統(tǒng)、預成形肋骨板、肋骨內固定鎖定釘、電鉆、肋骨鉗、肋骨剪等。

3.1.3 聯系好手術醫(yī)生，包括本科醫(yī)生、胸外科醫(yī)生及胃腸外科醫(yī)生，確定手術時間、手術方式，共同檢查特殊器械及物品的準備情況，聯系麻醉醫(yī)生，確定麻醉方式及麻醉特殊物品的準備。

3.2 手術配合

3.2.1 巡回護士接待病人入室，三方核查無誤后建立靜脈通道。調節(jié)室溫，協(xié)助患者過床，取平臥位。協(xié)助麻醉醫(yī)生進行麻醉，麻醉過程中，注意患者保暖及遮擋，保護患者隱私。麻醉結束后暴露術野，留置導尿管，連接電凝負極板。

3.2.2 器械護士準備手術器械，檢查消毒日期和滅菌效果，常規(guī)開包。因手術范圍大，要保證足夠的消毒面積，嚴格無菌操作。

3.2.3 巡回護士與器械護士共同清點器械。由于器械特殊，價格昂貴，各種器械物品應嚴格清點，特別是預成形肋骨板及肋骨內固定鎖定釘。

3.2.4 術中配合

3.2.4.1 準備手術刀、刮匙、肋骨鉗和肋骨剪，協(xié)助胸外科醫(yī)生行潰瘍清創(chuàng)，及壞死肋骨切除，咬除的壞死組織及肋骨及時清除。術中注意出血情況，準備好足夠數量的腎上腺素鹽水血墊。清創(chuàng)完畢，用生理鹽水清洗傷口，隨時吸干沖洗液。傳遞肋骨內固定系統(tǒng)、預成形肋骨板及肋骨內固定鎖定釘，傳遞鎖定釘要做到一鉗一釘、有條不紊，術前、術后均應嚴格點數。

3.2.4.2 更換全套手術器械，更換手套，防止癌細胞播散或移植。

3.2.4.3準備記號筆，協(xié)助燒傷科醫(yī)生行腹直肌皮瓣設計和切取，備止血鉗，術中注意配合止血，準備溫熱生理鹽水血墊，為皮瓣保暖，促進血液循環(huán)。

3.2.4.4協(xié)助胃腸外科醫(yī)生行腹部大網膜切除轉移，于右下腹供瓣區(qū)切開一小切口，露出部分大網膜，將部分向上轉移至肺部，修補胸膜破損處。

3.2.4.5準備1-0、2-0、3-0可吸收縫線及4號、7號絲線，協(xié)助燒傷科醫(yī)生行腹直肌皮瓣轉移，依次縫合皮瓣及供瓣區(qū)，關閉傷口，放置引流膠管，覆蓋敷料。

3.2.4.6 關閉傷口前后均嚴格點數，手術完畢，巡回護士書寫護理記錄。

4 討 論

4.1 本次手術為多學科聯合手術，所以術前應落實手術醫(yī)生，麻醉醫(yī)生及手術護士，確定手術時間，通知到位，確保手術人員按時到位。

4.2 本次手術為胸腹聯合手術，需要多種特殊器械及物品，術前應準備好相關設備，聯系設備科，準備特殊物品，清點數量，查看各類證書，做到賬冊相符，并提前做好消毒。由于手術部位大，時間長，須提供足夠數量的手術衣及消毒敷料，最好為常規(guī)手術的2-3倍。

4.3 本次手術為新開展手術，且設計開胸和開腹，與常規(guī)燒傷手術有所區(qū)別，所以護士應做好充足的準備，查閱相關的資料，與手術者溝通，了解手術方法和步驟，保證手術順利完成。

4.4 手術涉及多部位，包括腫瘤潰瘍部位及皮瓣部位。為了避免癌細胞種植播散，術中注意“無瘤”原則，嚴格區(qū)分不同的器械、敷料，是器械護士有序進行手術配合的重點內容，否則手術面臨播散的風險，且容易引起手術者的不信任。