黃 艷，于雪梅*，劉 瑾，胡艷娟

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215000）

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經(jīng)外科常見疾病之一，其發(fā)病約占顱內(nèi)血腫總數(shù)的10%左右，約占硬膜下血腫的25%，其發(fā)病與外傷相關(guān)，多見于老年人。老年患者由于不同程度的腦萎縮，使顱內(nèi)空腔變大，當腦部發(fā)生輕微外傷時，導(dǎo)致腦組織在顱腔內(nèi)移動度增大，損傷橋靜脈而致出血[1]。同時，老年患者血管彈性降低，更易使血管受到牽拉，導(dǎo)致CSDH的發(fā)生。我科于2016年1月至2018年11月共收治80例老年CSDH患者，治療上采取YL-1型穿刺針行硬通道顱骨鉆孔引流術(shù)，取得良好效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取收治的80例老年CSDH患者，男54例，女26例，年齡60-88歲。51例有明確外傷史，發(fā)病時間傷后3周至7月不等，29例患者無外傷史。其中7名患者有抗凝藥物服用史，1名患者患有尿毒癥需長期做血液透析。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈患者有44例（占55%）、肢體活動障礙患者29例（占36%）、不同程度意識障礙患者6例（占8%），失語患者1例（占1%），入院前患者均行頭顱CT或MRI檢查予以確診。

1.2 治療方法與結(jié)果

術(shù)前在頭顱CT或MRI檢查下選擇血腫最厚的層面標記并作為穿刺點，穿刺點常規(guī)消毒后，選擇北京萬特福公司的YL-1型穿刺針，在局麻下行硬通道顱骨鉆孔引流術(shù)，術(shù)中以生理鹽水反復(fù)沖洗，直至引流液逐漸清亮，固定引流管，返回病房繼續(xù)引流，術(shù)后根據(jù)血腫引流情況給予尿激酶2萬單位血腫腔內(nèi)注射。80例患者術(shù)后復(fù)查頭顱CT血腫引流均滿意，其中5名患者在術(shù)后并發(fā)肺部感染，經(jīng)積極治療，4名患者治愈出院，1名高齡患者好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后1名患者繼發(fā)癲癇，經(jīng)積極抗癲癇治療治愈出院。出院后隨訪1-6個月，無繼發(fā)癲癇、血腫再次復(fù)發(fā)等病例，有2名患者在2月后出現(xiàn)對側(cè)慢性硬膜下血腫而再次入院，再次經(jīng)YL-1型穿刺針硬通道顱骨鉆孔引流術(shù)治愈出院。

2 護 理

2.1 嚴密病情觀察

嚴密觀察患者意識、瞳孔及生命體征的變化，老年患者常合并心血管疾病，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護，注意心電波形的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；有高血壓者控制收縮壓140-160mmHg；服用抗凝藥物的患者術(shù)前停止抗凝治療，待凝血功能正常后方可手術(shù)。

2.2 交流障礙護理

老年患者因身體機能退化出現(xiàn)聽力障礙，與患者交流溝通時需站在患者頭端，適當放大說話音量，放慢語速，用患者熟悉的方言進行交談，確保溝通順暢。對于失語患者，建議使用手勢輔助或用書寫板進行溝通，老年患者的理解接受能力較差，宣教后及時對患者的接受情況進行反饋。對于偏癱及意識障礙患者，幫助患者進行下肢踝泵運動及功能鍛煉，給予患者更多的安慰與鼓勵。

2.3 引流管的護理

術(shù)后觀察頭部傷口敷料是否干燥、敷料有無移位，頭下墊無菌單，血液污染及時更換。引流管懸掛于患側(cè)頭部，先高于血腫腔10-15cm，以后每4-6 h降低5cm，直至最低處。引流管妥善固定，勿打折，接口處連接緊密，保持引流通暢，每班觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量的變化，每班傾倒引流液并計量，注意無菌技術(shù)操作。正確進行非計劃拔管風險評估，做好患者及家屬的防拔管宣教，防止牽拉引流管致意外脫落。發(fā)現(xiàn)引流不暢時，排查管路沒有折疊及脫出后，由醫(yī)生在無菌操作下向血腫腔內(nèi)注入尿激酶2萬單位，夾閉引流管2 h后再開放。尿激酶具有纖維酶原激活物的藥理特性，血腫腔注入尿激酶后能夠促使纖維蛋白向纖維蛋白溶解酶轉(zhuǎn)換，促進并加速血凝塊的溶解，從而保持血腫引流通暢[2]。如引出腦脊液樣澄清液體，適當抬高引流管高度，必要時夾閉引流管。引流管一般留置2-7天，復(fù)查頭顱CT顯示血腫引流充分，患者癥狀明顯減輕或消失即可拔管。

2.4 預(yù)防再出血及復(fù)發(fā)的護理

促進腦復(fù)張是預(yù)防CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素[3-4]。術(shù)后禁用脫水劑，每日補液2000-2500ml，采取頭低足高位，這些措施能增加腦組織血容量，促進腦組織的復(fù)張和血腫液排出[5]。術(shù)后緩慢引流，可通過調(diào)節(jié)引流管高度來控制引流速度，護士每小時巡視觀察一次，如發(fā)現(xiàn)引流液由陳舊性暗紅色變成鮮紅色，應(yīng)及時匯報醫(yī)生，嚴密觀察患者意識、瞳孔及生命體征的變化，及時復(fù)查頭顱CT，明確有無再出血后做進一步治療。本組80例病例出院后隨訪1至6個月，無一例復(fù)發(fā)。

2.5 預(yù)防肺部感染的護理

有5例患者在住院期間發(fā)生肺部感染。囑患者禁煙、每2小時翻身叩背一次，臥床期間指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰，拔管后患者盡早坐起或下床活動。4名患者經(jīng)積極治療后肺部感染治愈出院，1名高齡患者術(shù)后顱內(nèi)血腫吸收徹底，但因基礎(chǔ)疾病較多，家屬放棄進一步治療好轉(zhuǎn)出院。

2.6 安全管理

跌倒是老年患者常見的護理問題，跌倒發(fā)生率占護理不良事件的38-40%，因此，老年患者的安全管理不容忽視。老年患者因低血壓、低血糖、眩暈、肢體乏力、活動障礙、使用降壓降糖藥物等情況時，易跌到，運用MORSE跌到危險因素評估表進行風險評估，對高危患者加強宣教與巡視。下床前進行“下床三部曲”教育，術(shù)后第一次下床，由護士在床邊指導(dǎo)并協(xié)助，穿防滑鞋，注意地面無積水。完善病房設(shè)施，如廁時需有家屬在衛(wèi)生間陪伴，站起時，手扶衛(wèi)生間扶手或有人攙扶，站起后無不適再向前邁步。臥床時拉起雙側(cè)護欄，護士夜間加強巡視，打開病房小夜燈，尤其需避免患者夜間獨自下床，需及時叫醒陪護人員或呼叫護士。加強脫水、降壓、降糖、安眠類藥物指導(dǎo)，告知有發(fā)生跌到的風險，護理人員自身加強理論學(xué)習(xí)，提高防跌到意識。

3 小 結(jié)

慢性硬膜下血腫（CSDH）指硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的慢性出血，并且在蛛網(wǎng)膜下腔積聚，血腫周圍形成機化包裹，常在傷后3周及以上出現(xiàn)臨床癥狀，目前鉆孔引流術(shù)是治療CSDH的首選方法。本組病例通過對患者的嚴密病情觀察、交流障礙護理、引流管的護理、再出血及復(fù)發(fā)的預(yù)防、肺部感染的預(yù)防及安全管理6大方面進行探討，有效預(yù)防術(shù)后各種并發(fā)癥，提高治療效果，提高患者治愈率。