孫毅然 王巧遇 張可欣 侯振中

摘要：介紹了一例貓肝脂肪沉積癥繼發(fā)再飼喂綜合征的發(fā)病情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及治療過(guò)程，最終因心跳呼吸衰竭而死亡。沒(méi)有嚴(yán)重潛在疾病的FHL貓適當(dāng)并迅速地用營(yíng)養(yǎng)支持治療可以很快康復(fù);年輕或血清鉀濃度高的患貓也可取得良好的治療效果，但白蛋白濃度低且繼發(fā)RFS的貓預(yù)后較差。

關(guān)鍵詞：貓;肝脂肪沉積;再飼喂綜合征

中圖分類(lèi)號(hào)：S858.293 ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ?文章編號(hào)：1007-273X（2019）12-0032-02

貓肝脂肪沉積癥（FHL）也稱(chēng)貓脂肪肝，指超過(guò)50%肝細(xì)胞內(nèi)聚集過(guò)量三酰甘油并發(fā)生細(xì)胞質(zhì)空泡化，導(dǎo)致嚴(yán)重膽汁阻塞和肝功能不全[1-3]，是最常見(jiàn)的貓肝膽疾病之一。原發(fā)性FHL少見(jiàn)發(fā)生，主要原因包括厭食、食物供應(yīng)減少、應(yīng)激造成食欲減退。繼發(fā)性FHL病因包括糖尿病、胰腺炎、炎性肝膽疾病、胃腸道疾病、腎衰竭。再飼喂綜合征（RFS）是長(zhǎng)期饑餓或營(yíng)養(yǎng)不良，重新攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)導(dǎo)致，以低磷血癥為特征，因呼吸抑制及循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡[4]。筆者接診一例轉(zhuǎn)診病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?病例介紹

中華貍貓，兩歲，雌性，體重2.6 kg，初診醫(yī)院確診為FHL，在治療時(shí)強(qiáng)制飼喂高碳水化合物的貓食;轉(zhuǎn)診至醫(yī)院時(shí)，精神沉郁，食欲廢絕。臨床檢查體溫38.6 ℃，皮膚及可視黏膜嚴(yán)重黃染，脫水，呼吸急促;結(jié)合病史提示患貓可能出現(xiàn)RFS。為進(jìn)一步確診及了解機(jī)體的損傷情況，需要進(jìn)行血常規(guī)、血清生化學(xué)、血?dú)夥治鰴z查。

2 ?實(shí)驗(yàn)室檢查

取靜脈血2 mL進(jìn)行血常規(guī)、血液生化指標(biāo)檢查、血?dú)夥治鰴z查，結(jié)果見(jiàn)表1、表2、表3。由表1可見(jiàn)，白細(xì)胞總數(shù)上升，中性粒細(xì)胞數(shù)升高，表明機(jī)體出現(xiàn)繼發(fā)感染。由表2可見(jiàn)，無(wú)機(jī)磷下降，血氨升高，天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)移酶升高，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶升高，血糖升高，表明肝臟膽囊出現(xiàn)病變。由表3血?dú)夥治鲋笜?biāo)可見(jiàn)，氯離子低于機(jī)器所檢測(cè)范圍下限，鈣離子下降，碳酸氫根下降，出現(xiàn)以低血磷為主的電解質(zhì)代謝紊亂的再飼喂綜合征。紅細(xì)胞比容上升表明貧血。

3 ?診斷

綜合初診、治療史及臨床癥狀，確診該貓患有FHL繼發(fā)RFS伴有貧血、肝臟損傷及電解質(zhì)紊亂。

4 ?治療過(guò)程

該病例需要對(duì)癥治療與營(yíng)養(yǎng)管理相結(jié)合。調(diào)節(jié)電解質(zhì)水合平衡，進(jìn)行再飼喂管理，控制貧血和炎癥，保肝解毒。由于患貓繼發(fā)RFS，治療時(shí)需要糾正低血鉀與低血鎂?；钾埫咳漳芰啃枨蟾鶕?jù)能量需求公式基礎(chǔ)代謝能（RER）得出每日大約需要598.58 kJ。

治療包括鼻飼處方食物、補(bǔ)液、控制繼發(fā)感染、對(duì)癥治療。首日留置鼻飼管，希爾斯a/d罐頭（主要成分為雞肉、牛肉）約20 g稀釋至50 mL以5 mL/h恒速飼喂、10%氯化鉀5 mL+0.9%生理鹽水100 mL以10 mL/h靜脈滴注、馬波沙星注射液6 mg（0.3 mL）皮下注射、馬羅匹坦注射液3 mg（0.3 mL）皮下注射。

第2天早上體溫38.5 ℃。血?dú)馀c生化檢查可見(jiàn)，鈉離子下降、鉀離子下降、氯離子有所上升、鈣離子下降、無(wú)機(jī)磷下降、血氨下降、發(fā)生酸中毒。治療增加葡萄糖酸鈣4 mL+5%葡萄糖注射液15 mL靜脈滴注、門(mén)冬氨酸鉀鎂片（潘南金）半片口服、乳果糖4 mL口服。

第3天早上體溫38.9 ℃。血?dú)馀c生化檢查可見(jiàn)，鈉離子下降、鉀離子下降、氯離子繼續(xù)上升、鈣離子下降、無(wú)機(jī)磷下降低至機(jī)器所測(cè)范圍下限、血氨下降、酸中毒有所緩解。補(bǔ)液治療改為復(fù)方磷酸氫鉀 0.5 mL+生理鹽水100 mL，以4.68 mL/h靜脈滴注連續(xù)6 h觀察輸液反應(yīng)，10%鹽水3 mL+生理鹽水100 mL靜脈滴注、葡萄糖酸鈣4 mL+5%葡萄糖注射液15 mL靜脈滴注。

第4天晚上體溫38.6 ℃，血?dú)狻⑸Y(jié)果可見(jiàn)，鈉離子下降、鉀離子下降、氯離子繼續(xù)上升、鈣離子上升、無(wú)機(jī)磷繼續(xù)低至機(jī)器所測(cè)范圍下限、血氨下降、酸中毒加劇、貧血嚴(yán)重。

5 ?預(yù)后與轉(zhuǎn)歸

第5天患貓由于心跳呼吸衰竭，死亡。

6 ?討論

FHL任何年齡均會(huì)發(fā)生，常見(jiàn)于中年（平均年齡7歲）且無(wú)性別差異，肥胖是發(fā)生FHL的誘因之一。貓不能合成必需脂肪酸且對(duì)蛋白質(zhì)代謝途徑的適應(yīng)能力有限，在長(zhǎng)時(shí)間厭食后會(huì)出現(xiàn)必需氨基酸和蛋白質(zhì)缺乏;顯著降低的氨基酸有丙氨酸、精氨酸、瓜氨酸、?；撬岷图琢虬彼帷Ｑh(huán)葡萄糖、乳酸、胰高血糖素和非酯化脂肪酸濃度升高。胰島素的循環(huán)濃度降低。此時(shí)脂肪動(dòng)員大量游離脂肪酸進(jìn)入血液，游離脂肪酸通過(guò)外周血液流入肝臟，并在肝臟進(jìn)行β-氧化與脂肪再合成。最終極低密度脂蛋白排泄分散肝內(nèi)甘油三酯的功能降低，出現(xiàn)FHL。

原發(fā)性FHL的臨床癥狀有黃疸、脫水、嘔吐、惡心、流涎、便秘或腹瀉及毛發(fā)質(zhì)量差、低鉀血癥和肝性腦病導(dǎo)致精神狀態(tài)改變。肝性腦病與精氨酸缺乏有關(guān)，并且可能因低鉀血癥和肝功能下降而惡化?；加懈涡阅X病的貓會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的精神沉郁、流涎和嚴(yán)重的惡心。低血鉀則會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的肌無(wú)力。

假定診斷基于病史、臨床表現(xiàn)、臨床病理學(xué)結(jié)果和肝臟超聲結(jié)果，但無(wú)特異性且任何潛在疾病會(huì)干擾診斷。超聲檢查肝臟更大，與鐮狀韌帶比較回聲質(zhì)地表現(xiàn)彌散性增強(qiáng)，但健康肥胖貓可能有相同結(jié)果。在3名超聲醫(yī)師均診斷為FHL時(shí)，確診率為70%。非對(duì)比增強(qiáng)CT已被提倡作為一種更可靠和可重復(fù)監(jiān)測(cè)患者脂肪肝的方法。但獸醫(yī)臨床CT掃描需鎮(zhèn)靜或麻醉，因此如無(wú)專(zhuān)業(yè)的麻醉?xiàng)l件不推薦使用CT診斷FHL。

該病例在初診時(shí)未發(fā)現(xiàn)其他疾病，可判斷為原發(fā)性FHL。

在治療FHL時(shí)，應(yīng)遵循營(yíng)養(yǎng)支持，糾正脫水，糾正低血鉀，糾正低磷等原則，盡快進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)格控制碳水化合物的攝入，防止RFS的發(fā)生。該病例患貓由于長(zhǎng)期停止進(jìn)食，機(jī)體代謝水平較低，突然攝入大量食物會(huì)使胰腺分泌胰島素，鉀離子、磷酸、鎂離子、水及葡萄糖轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，血清鉀、磷、鎂等離子水平短時(shí)間內(nèi)迅速降低。低血磷造成溶血性貧血，出現(xiàn)虛弱、黏膜蒼白、黃疸、尿液顏色變深等臨床癥狀;低血鉀導(dǎo)致頭頸腹彎、嘔吐、便秘、精神紊亂，心律不齊;低血鎂時(shí)出現(xiàn)吞咽困難、虛弱、呼吸困難、心律不齊[5]。最終患貓因心跳、呼吸衰竭導(dǎo)致死亡。長(zhǎng)期厭食導(dǎo)致FHL患貓開(kāi)始進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理時(shí)常繼發(fā)RFS，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致動(dòng)物的死亡。因此，準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)支持與預(yù)防RFS的發(fā)生是治療FHL的關(guān)鍵。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，建議少量多次，起初將每天食物總量分6～8份，或?qū)κ澄锖闼亠曃?。食物?yīng)保持溫?zé)?。如果出現(xiàn)不適、干嘔或嘔吐，應(yīng)中斷進(jìn)食。止吐及保護(hù)胃腸建議使用馬羅匹坦1 mg/kg 皮下注射。其他輔助治療藥物，磷酸鹽 0.01～0.03 mmol/kg 靜脈滴注，使用時(shí)建議每隔3～6 h測(cè)量血清磷濃度。VB12每周皮下注射250 mg，持續(xù)6周，后每2周注射1次，持續(xù)6周，然后每月注射1次。?；撬嵩谧畛醯?～10 d內(nèi)每天口服250 mg。

適當(dāng)并迅速地用營(yíng)養(yǎng)支持治療，在沒(méi)有嚴(yán)重的潛在疾病時(shí)，患有 FHL的貓可以很快康復(fù);年輕或血清鉀濃度高的患貓也可取得良好的治療效果。但白蛋白濃度低且繼發(fā)RFS的貓預(yù)后較差。

參考文獻(xiàn)：

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