張明明 陳安民
【摘?要】?出血性疾病常表現(xiàn)為發(fā)病急驟、復(fù)雜多樣、遷延難愈、復(fù)發(fā)率高、致殘致死率高等特點,歸屬中醫(yī)“血證”范疇。文章總結(jié)陳安民教授治療出血性疾病的臨證經(jīng)驗。陳安民教授認為血證應(yīng)從肝脾腎論治,強調(diào)中西醫(yī)共用,在精準(zhǔn)規(guī)范用藥基礎(chǔ)上,注重發(fā)揮中醫(yī)藥減輕癥狀、改善生活質(zhì)量的獨到之處。
【關(guān)鍵詞】?血證;中醫(yī)藥療法;辨證論治;臨床經(jīng)驗
【中圖分類號】R255.7???【文獻標(biāo)志碼】 A????【文章編號】1007-8517(2019)24-0071-02
血證屬中醫(yī)病名,西醫(yī)可涵蓋原發(fā)免疫性血小板減少癥、過敏性紫癜,及其它血液病侵犯骨髓引起血小板減少而導(dǎo)致出血癥狀的疾病,如再生障礙性貧血、白血病、骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤等,其中以原發(fā)免疫性血小板減少癥最為常見。原發(fā)免疫性血小板減少癥是一種以骨髓巨核細胞成熟障礙,產(chǎn)伴巨核細胞數(shù)減少,外周血孤立性血小板減少為主要特征的自身免疫性疾病。據(jù)文獻報道,成人原發(fā)免疫性血小板減少癥發(fā)病率約為6/105[1]。本病確切的發(fā)病機制仍不清楚,可能與自身抗體產(chǎn)生、T 淋巴細胞和 B 淋巴細胞功能異常等因素有關(guān)[2]。本病易反復(fù)發(fā)作,且易致皮膚黏膜、消化道,嚴(yán)重者顱內(nèi)出血。西醫(yī)常規(guī)應(yīng)用激素治療,僅有20%~30%的患者可以取得長期療效[3]。因此,加強對血證的治療有著重要臨床意義。
陳安民教授治療血證善從肝脾腎論治肝失疏泄則氣機失調(diào),促進血液運行及藏血功能失常,脾氣虛弱則脾不攝血,血行脈外。腎陰腎陽不足亦可致肝脾失調(diào),氣血運行失常。治療時注重病證結(jié)合,采用疏肝健脾補腎、調(diào)和陰陽之法,既重視涼血止血以治標(biāo),又不忘疏肝健脾補腎以治本。臨證時,肝腎不足,陰虛火旺、脾不攝血合而為病,故治療上以滋陰清熱涼血、補益脾腎聯(lián)合治療,連翹、紫草、仙鶴草、何首烏等為必用藥物。強調(diào)中西醫(yī)共用,各取其長,多配合維生素C、蘆丁片、腎上腺色腙片改善血管功能以減少出血,在精準(zhǔn)規(guī)范用藥基礎(chǔ)上,注重發(fā)揮中醫(yī)藥減少出血、改善體質(zhì)及癥狀方面的獨到之處?;钣媒?jīng)方,審慎辨證,在臨床中取得較好療效。
1?病因病機
1.1?從肝脾論治?《景岳全書·雜證篇·血證》中有云:“凡血枯經(jīng)閉者,當(dāng)求生血之源,源在胃也;而嘔血吐血者,當(dāng)求動血之源,源在臟也?!盵4] 肝主疏泄調(diào)暢氣機,可促進血液的運行;肝主藏血,具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血液、防止出血的機能。脾主運化、主統(tǒng)血,可促使血液在血管內(nèi)運行,防止出血。肝脾功能失調(diào),可致血熱妄行、陰虛火旺、氣不攝血等證。病始時肝失疏泄,火盛氣逆,迫血妄行。常起病較急,反復(fù)出血則導(dǎo)致陰血虧虛、虛火內(nèi)生;或因出血過多或脾失健運,血去氣傷,以致氣虛陽衰,不能攝血。故肝氣郁結(jié)不疏為其病機關(guān)鍵,氣血運行失常是其結(jié)果,治應(yīng)疏肝理氣,調(diào)和肝脾。陳教授在臨床診治血證過程中重視了解患者飲食起居習(xí)慣及工作學(xué)習(xí)情況,注重疏導(dǎo)情志。
1.2?從腎論治?《景岳全書·雜證篇·血證》中有云:“凡治血證,須知其要;而血動不由,惟火惟氣耳。”[4]腎為先天之本,主司全身陰陽平衡。腎陰不足,可導(dǎo)致陰虛火旺,或熱盛迫血遷延轉(zhuǎn)化,表現(xiàn)為起病較緩,反復(fù)出血伴口干咽燥、顴紅潮熱盜汗、頭暈耳鳴、腰膝酸軟,舌質(zhì)紅苔少,脈細數(shù)等癥。腎陽不足久致脾陽虧虛,病程較長,反復(fù)出血伴神情倦怠,心悸氣短懶言,頭目眩暈,食欲不振,面色蒼白或萎黃,舌質(zhì)淡,脈弱等癥。故治療血證須調(diào)節(jié)腎陰腎陽之平衡,維護先天之本。陳安民教授在治療血證時,在調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)上注重平衡腎陰腎陽,達到氣血陰陽之平衡。
2?注重藥理,中西合參
對于屬血熱妄行證候的患者,陳安民教授常用生地、小薊、白茅根以清熱解毒,涼血止血。對于久病血瘀出血患者,常赤白芍合用以養(yǎng)血活血。赤芍清熱涼血,散瘀止痛;白芍養(yǎng)血斂陰,柔肝緩急。一散一斂,補瀉并施,兩藥配合能達涼血養(yǎng)血、散瘀止痛之目的。仙鶴草、紫草、連翹、何首烏為陳安民教授治療血證必用之品。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,仙鶴草所含仙鶴草素有促進凝血的作用,可使凝血時間加快,促進血小板生成,使血小板計數(shù)明顯增加,其尚含有大量鞣質(zhì)和少量維生素K,故有較好的止血作用[5]。紫草主要成分為萘醌類色素和多糖類化合物,具有較好的抗炎、抗腫瘤、抗抗過敏、止血、促進創(chuàng)面愈合等作用[5]。連翹含維生素P,能保持毛細血管的抵抗力,減低毛細血管通透性,并有保護肝臟及抗感染之作用[5]。何首烏含卵磷脂,其為構(gòu)成神經(jīng)組織特別是腦髓之主要成分,同時為血細胞及其他細胞膜的重要原料,并能促進血細胞的新生及發(fā)育[5]。以上四藥對提升血小板均有促進作用,經(jīng)臨床應(yīng)用確有效驗。
3?病案舉例
患者王某,女,41歲。3年前患者體檢發(fā)現(xiàn)血小板減少,經(jīng)西醫(yī)檢查原因不明,后伴有月經(jīng)漏下不止,經(jīng)中西藥治療未能有效控制病情,于2018年3月11日前來診治??淘\:月經(jīng)淋漓不斷,血色偏淡,頭暈?zāi)垦?,手足不溫,小便不暢,腰酸腰困,倦怠乏力,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉弱。患者以月經(jīng)淋漓不斷為主癥就診,中醫(yī)辨病為血證,辨證為血虛夾陽虛證,治當(dāng)補血養(yǎng)血、溫補陽氣,給予膠艾湯與茯苓四逆湯合方加味。藥用:川芎 6 g,阿膠 6 g,艾葉 10 g,當(dāng)歸 10 g,白芍12 g,生地黃 18 g,茯苓12 g,白茅根 30 g,生附子5 g,干姜 5 g,紅參3 g,炙甘草 6 g。6劑,第1次煎40 min,第2次煎20 min,合并藥液,每日1劑,每次服 150 mL左右,每天分早中晚3服。同時配合口服維生素C、蘆丁片、腎上腺色腙片治療。二診(2018年3月18日):頭暈?zāi)垦p輕,仍倦怠乏力,前方紅參改為 10 g,6劑。三診(2018年3月25日):仍月經(jīng)淋漓不止,前方變阿膠為 15 g,艾葉24 g,6劑。四診(2018年4月1日):月經(jīng)淋漓漏下減少,仍手足不溫,前方改附子、干姜各 9 g,6劑。五診(2018年4月8日):月經(jīng)淋漓基本停止,腰酸腰困基本消除,頭暈?zāi)垦V梗肿銣睾?,以前?劑。電話隨訪1年,病情穩(wěn)定,一切正常。
按語:根據(jù)該患者月經(jīng)淋漓不斷、血色偏淡、指甲無澤辨證為肝血虛;頭暈?zāi)垦!⒀嵫?,倦怠乏力,辨證為脾腎陽虛;再根據(jù)手足不溫、舌質(zhì)淡、脈沉弱辨證為陽虛,綜合以上辨證為肝血虛夾脾腎陽虛證。方以膠艾湯補血養(yǎng)血止血;以四逆加人參湯溫陽利水,固攝陰血,加白茅根止血,兼防溫?zé)崴巶帲剿幭嗷橛?,以奏其效?/p>
4?小結(jié)
陳安民教授治療血證善從肝脾腎論治,強調(diào)中西醫(yī)共用,各取其長,在精準(zhǔn)規(guī)范用藥基礎(chǔ)上,注重發(fā)揮中醫(yī)藥減輕癥狀、改善生活質(zhì)量方面的獨到之處。并建議患者在病情控制,趨于穩(wěn)定后將中藥打粉裝入膠囊,堅持服用以鞏固療效,增加患者治療的信心,而且性價比高,有助于提高患者的依從性。常囑咐患者堅持服藥同時,應(yīng)注意勞逸結(jié)合,清淡飲食,調(diào)暢情志以防止疾病反復(fù),達到最終治愈的目的。
參考文獻
[1]中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識(2016年版)[J].中華血液學(xué)雜志,2016(2):89-93.
[2]董中明,周朝陽,李培斌,等.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥二線藥物應(yīng)用[J].大理大學(xué)學(xué)報,2019,4(2):44-48.
[3]倪蓓文,鐘璐,殷婷玉,等.大劑量地塞米松治療成人初治或復(fù)治原發(fā)性免疫性血小板減少癥的Meta分析[J]循證醫(yī)學(xué),2014,14(5):277-284.
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[5]沈映君,陳長勛.中藥藥理學(xué)[M].上海: 上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2011:106-112.
(收稿日期:2019-09-23?編輯:程鵬飛)