劉祖春
子宮內膜異位癥雖是一種良性疾病,卻有著惡性腫瘤般的惡性行為,如浸潤、擴散、蔓延、轉移等,因病變廣泛、形態(tài)多樣,極具侵犯性和復發(fā)性,故常常比較難治或治療不徹底。總的來說,育齡女性出現以下八大信號,需警惕子宮內膜異位癥的存在。
子宮內膜異位癥引起的痛經常表現為進行性加重,疼痛部位多位于下腹部及腰骶部,有時可放射至會陰、肛門及大腿,同時可伴有月經量增多、經期延長或月經淋漓不凈。出現上述癥狀應及時到醫(yī)院就診,行婦科檢查及超聲檢查,必要時需進行其他相關輔助檢查。
治療方案需根據患者年齡、病情嚴重程度及生育要求等綜合考慮。輕微經期腹痛者,可采用期待治療方法,定時到醫(yī)院隨訪,必要時應用非甾體類抗炎藥(如吲哚美辛、布洛芬等)止痛治療。病情相對較重、有生育要求的患者,可采用藥物治療,如口服短效避孕藥、達那唑或GNRH(促性腺激素釋放激素激動劑);無生育要求的患者,可考慮使用含孕激素的節(jié)育器,或進行腹腔鏡手術治療。
性交痛多見于病灶累及直腸/陰道隔或因病變導致子宮后傾固定者,一般表現為深部性交痛,月經來潮前性交痛更加明顯。出現上述癥狀應及時到醫(yī)院就診,進行婦科檢查、超聲檢查,必要時需進行磁共振檢查,以進一步了解病灶大小、累及部位等。
直腸/陰道隔有明顯病灶者,經腹腔鏡確診后手術加藥物治療。絕大多數患者可采用腹腔鏡微創(chuàng)手術,但手術后并非萬事大吉,需繼續(xù)進行藥物治療,以預防復發(fā)。
如病灶累及腸道,導致腸管狹窄,可引起經前期和經期便秘、排便困難、排便痛及里急后重感,部分患者可出現腹瀉癥狀;經期過后癥狀緩解。如病灶侵及腸管部位較深,至黏膜層,可引起周期性血便。此時應及早就診,進行婦科檢查、血液腫瘤標志物(如CA125)以及B超、磁共振等檢查,必要時需行腸鏡檢查。
手術加藥物治療為治療的金標準。絕大多數患者可采用腹腔鏡微創(chuàng)手術方式。術后同樣需要進行藥物治療,以預防復發(fā)。
若病灶累及膀胱或輸尿管,可出現泌尿系相關癥狀,如尿頻、尿痛、周期性血尿、腰酸等;若病灶壓迫輸尿管,可引起腎盂積水,進而影響腎功能,甚至導致腎衰竭。此類患者往往很難被及時發(fā)現。如出現上述癥狀,往往病情較重。患者除常規(guī)婦科檢查、婦科B超、血液腫瘤標志物檢查等,還需進行泌尿系B超、磁共振及腎盂靜脈造影等,綜合評估病情嚴重程度。
手術加藥物治療為治療的金標準,絕大多數患者可采用腹腔鏡微創(chuàng)手術方式。術后同樣需要進行藥物治療,以預防復發(fā)。
腹壁切口內及分娩后會陰切口內異癥,是手術者將子宮內膜帶至切口造成的醫(yī)源性種植。該類患者在接受剖宮產手術或陰道分娩側切手術時,子宮內膜組織隨羊水種植在手術切口處,在雌激素作用下,子宮內膜在切口部位生長,于經期出現疼痛,并隨著每次月經來潮而逐漸增大,但極少發(fā)生惡變。患者需行婦科檢查、B超及磁共振,以了解病灶大小、累及部位,同時檢測血液腫瘤標志物,以大致判斷腫塊的良惡性。
患者需通過手術切除病灶,必要時(如病灶大、浸潤深)需加用網片修補病灶缺損。術后同樣需要使用藥物輔助治療,以預防復發(fā)。
若子宮內膜異位到卵巢,可形成卵巢內膜樣囊腫。單純內膜樣囊腫無明顯特異性臨床表現,很難自行發(fā)現,往往在合并月經異常、痛經、不孕到醫(yī)院檢查或體檢時才發(fā)現。建議在月經周期第5天進行B超檢查,并檢測血液腫瘤標志物,以大致判斷腫塊的良惡性。必要時需進行磁共振或CT檢查,以進一步了解卵巢囊腫的大小及累及部位。
應結合囊腫大小、年齡、生育需求等綜合考慮,決定是否手術治療。手術加藥物治療為治療的金標準。有生育要求的女性,術后應盡早懷孕,十月懷胎和產后母乳喂養(yǎng)的過程有利于疾病治療,還能減少并延緩復發(fā)。
月經期間,卵巢內膜樣囊腫可因出血、壓力增加而多次出現小的破裂,破裂后立即被周圍組織包裹,會造成一過性下腹部或盆腔深部疼痛。如果比較大的卵巢內膜樣囊腫出現比較大的破裂,囊內液體流入腹腔,可引起突發(fā)性劇烈腹痛,常伴惡心、嘔吐和肛門墜脹感。
此類患者往往到醫(yī)院急診,需行婦科檢查、超聲檢查,育齡期女性需驗尿排除妊娠可能。待明確診斷、病情穩(wěn)定后可手術治療,必要時需行急診手術。
子宮內膜異位引起不孕的原因是多環(huán)節(jié)的。首先,子宮內膜異位癥患者常常有卵巢功能異常,17%~27%的患者有排卵障礙,可能與腹腔液中前列腺素升高有關;有時即使有排卵,也會發(fā)生黃體功能不足而影響受孕。還有部分患者發(fā)生未破裂卵泡黃素化綜合征,即卵泡發(fā)育至成熟到該排卵的時候,發(fā)生了卵泡黃素化,最終卵泡沒有排出去。
其次,子宮內膜異位癥患者輸卵管運輸卵子的功能下降。異位內膜可以生長在卵巢或輸卵管,使其周圍廣泛粘連,導致輸卵管梗阻、扭曲或阻塞。輸卵管功能不良,不能把精子運輸到預定的部位與卵子相遇。
再次,異位內膜生長在盆腹腔的患者,尤其是有痛經史的患者,腹腔的微環(huán)境發(fā)生改變,有大量細胞因子存在,會危害精子、受精卵。
最后,研究發(fā)現子宮內膜異位癥患者的宮腔內膜本身有異常,再加上宮腔內環(huán)境的改變,都會影響受精卵的著床。
輕癥患者明確診斷后常用一些藥物暫時性抑制卵巢功能,以達到異位內膜萎縮、退化、壞死的目的。中重度患者病變常累及卵巢,并可導致盆腔粘連,此時手術的目的是剝除囊腫,去除肉眼可見的病灶,分離粘連,盡量恢復輸卵管和卵巢的正常解剖結構。手術過程中必須十分注意對卵巢功能的保護,術后則應根據患者病情嚴重程度確定是直接試孕,還是藥物治療后使用輔助生殖技術。一般來說,術后1年內懷孕概率最高。
上述子宮內膜異位癥八大信號不一定單獨存在,往往會幾種癥狀同時存在。有胃腸道及泌尿系相關癥狀的患者,往往首先到內科就診,很難聯(lián)想到婦科疾病。育齡女性如果有上述胃腸道及泌尿系癥狀,同時又受痛經、性交痛或盆腔包塊等困擾,應考慮子宮內膜異位癥的可能。