王玲

【摘要】目的 評價老年人腹腔鏡膽囊切除術中護理風險預評估及防范對策實施的效果。方法 選取2016年01月～2018年12月間于我院行腹腔鏡膽囊切除術的老年患者44例，按照手術時間排序隨機分為對照組和觀察組，每組22例。對照組給予常規(guī)手術護理，觀察組在常規(guī)護理基礎上配合護理風險預評估及防范對策實施。對比兩組術程應激反應指標（心率、血氧飽和度SaO2），手術效果（術后3天內(nèi)平均活動距離、疼痛評分、睡眠時間）及術后康復指標（術后初次下床活動、通氣和通便時間）和護理服務滿意度。結(jié)果 兩組術前心率、SaO2比較無明顯差異（P>0.05）;手術開始0.5 h及術后2 h，觀察組心率、SaO2波動均明顯低于對照組;觀察組術后3d內(nèi)活動距離、睡眠時間均長于對照組，觀察組術后3d內(nèi)疼痛評分低于對照組;觀察組術后初次下床活動、初次通氣和通便時間均明顯早于對照組，觀察組滿意度評價優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 對接受腹腔鏡膽囊切除術的老年患者實施護理風險預評估及防范對策，可減輕患者術程應激反應，優(yōu)化手術效果，促進術后康復，提高手術護理服務滿意度。

【關鍵詞】老年;膽囊切除;腹腔鏡;護理風險;防范對策;滿意度

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.33..03

【Abstract】Objective? ?To evaluate the effect of pre-assessment of nursing risk and the implementation of preventive measures in laparoscopic cholecystectomy in the elderly. Methods? ?Forty-four elderly patients who underwent laparoscopic cholecystectomy in our hospital from January 2016 to December 2018 were randomly divided into control group and observation group according to the operation time， with 22 cases in each group. The control group was given routine surgical care， and the observation group was combined with the pre-assessment of nursing risk and the implementation of preventive measures on the basis of routine nursing. Compare the two groups of course stress response indicators （heart rate， blood oxygen saturation SaO2）， surgical results （average activity distance within 3 days after surgery， pain score， sleep time） and postoperative rehabilitation index （postoperative initial get out of bed， ventilation） And laxative time） and satisfaction with care services.Results? ?There was no significant difference in preoperative heart rate and SaO2 between the two groups （P>0.05）. The heart rate and SaO2 fluctuations in the observation group were significantly lower than those in the control group at 0.5h and 2h after operation. The observation group had activity distance and sleep within 3 days after operation. The time was longer than that of the control group. The pain score of the observation group was lower than that of the control group within 3 days after operation. The initial time of getting out of bed， initial ventilation and laxation time in the observation group were significantly earlier than the control group. The differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion? ?Pre-evaluation and preventive measures for nursing risk in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy can reduce the stress response of patients during surgery， optimize the surgical results， promote postoperative rehabilitation， and improve the satisfaction of surgical care services.

【Key words】Old age; Cholecystectomy;Laparoscopy;Nursing risk;Preventive measures;Ssatisfaction

老年人由于膽管壁彈性降低、膽囊壁厚，導致膽汁淤滯、深縮，使膽紅素和膽固醇沉積，容易刺激膽囊粘膜而發(fā)生炎癥形成膽囊息肉或膽囊結(jié)石，膽囊息肉是來源于膽囊壁，向膽囊腔內(nèi)突出的隆起性病變。膽固醇性息肉和炎癥性息肉不會癌變或尚無癌變報道，但腺瘤性息肉、膽囊腺肌病等存在較高的癌變風險，還有部分合并其他惡變危險因素的膽囊息肉，也需要考慮切除膽囊進行治療[1]。老年人膽囊結(jié)石首先會出現(xiàn)不同程度的膽絞痛或上腹疼痛的癥狀，大部分臨床癥狀是因為出現(xiàn)了膽絞痛而做檢查發(fā)現(xiàn)了結(jié)石的存在。老年人膽囊結(jié)石在發(fā)作之后必須進行及時的有效治療，因為病情嚴重可能還會引起膽道較嚴重的病變出現(xiàn)，臨床通常采用手術治療[2]。隨著醫(yī)療技術的進步，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快特點的腹腔鏡膽囊切除術也逐漸成為基層醫(yī)院治療膽囊疾病的主流術式。但老年患者由于機體功能減退且合并基礎疾病者較多，以及缺乏疾病認知等，容易增加術中應激反應的機會而影響手術效果和術后康復。因此，對此類患者采取護理風險評估并制定和實施防范對策，是提高手術護理質(zhì)量的關鍵點[3]。本文將我院手術室的實施情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1? 臨床資料

選取江蘇省連云港圣安醫(yī)院2016年01月～2018年12月間接受腹腔鏡膽囊切除術的老年患者44例，按照手術時間排序隨機分為對照組和觀察組，每組22例。納入患者均為60歲以上且符合腹腔鏡膽囊切除手術指征。其中，對照組男5例，女17例，年齡60～84歲，平均年齡（76.12±3.24）歲;文化程度：初中及以下8例，高中10例，大專及以上4例。其中，膽囊息肉10例，膽囊結(jié)石12例。觀察組男7例，女15例，年齡61～85歲，平均年齡（76.78±3.56）歲;文化程度：初中及以下9例，高中10例，大專及以上3例。其中，膽囊息肉10例，膽囊結(jié)石12例。兩組患者一般資料比較無明顯差異（P>0.05）。

1.2? 方法

患者術前完成全麻后擺放手術體位，一般取平臥位，常規(guī)碘伏消毒術野，鋪無菌單。巡回護士協(xié)助手術醫(yī)師建立氣腹成功后置入腹腔鏡進行探查，經(jīng)臍、劍突下機腋前線分別置入相應直徑Trocar及腹腔鏡器械，完整切除膽囊，查無活動性出血及膽漏，移除器械，放盡腹腔內(nèi)CO2，縫合切口。

1.2.1 對照組

患者術前均由巡回護士行術前訪視，評估患者整體情況，給予常規(guī)護理：（1）向患者及家屬講解手術流程和注意事項，對有顧慮患者進行耐心解釋和安撫。針對患者評估情況及受教育程度，給予針對性、個性化講解和宣教，宣教后提問患者對膽囊結(jié)石及手術和麻醉相關知識的了解，明確其存在的認知偏差、錯誤疑惑，并給予通俗易懂的解答，對存在負面情緒者給予正向疏導。（2）手術當日進入手術室后認真交接，巡回護士做好患者引導及情緒安撫，調(diào)節(jié)合適的環(huán)境溫度，針對老年患者機體功能減退特殊性，做好患者保暖措施并嚴密監(jiān)測生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即告知手術醫(yī)生并采取相應措施。（3）術程密切觀察患者生命體征和氣腹壓，準確傳遞手術器械，術前，術中，縫合前，術后，認真清點器械。患者全麻蘇醒后護送入病房，給予相關注意事項指導。

1.2.2 觀察組

在對照組評估和宣教基礎上做好腹腔鏡系列風險評估和防范措施，具體包括：（1）感染風險：嚴格按照腔鏡清洗消毒規(guī)范準備用物，確保各類器械清洗、消毒、滅菌質(zhì)量，確保手術質(zhì)量。前訪視中重點強調(diào)患者臍部衛(wèi)生，做好備皮，防止戳孔皮膚感染[6]。（2）電灼傷術：腔鏡器材專人負責，發(fā)現(xiàn)儀器器械出現(xiàn)異常及時報告并通知專人維修。定期對腔鏡儀器進行檢查、維護、保養(yǎng)，制定日常使用情況登記制度。術中要保持器械良好的使用狀態(tài)，規(guī)范負極板粘貼位置，防止造成灼傷發(fā)生。另外，手術過程中妥善放置電凝和電切器械，杜絕錯誤激發(fā)開關導致灼傷發(fā)生[7]。（3）氣腹風險：根據(jù)患者個體差異情況調(diào)節(jié)合適的人工氣腹壓力（壓力一般保持在12～14mmHg范圍），防止由于腹內(nèi)壓過高而引起心肺功能障礙。實施人工氣腹過程中確保一次成功，防止多次反復性穿刺而形成皮下氣腫[8]。（4）低體溫：由于老年患者基礎體溫偏低，全麻、CO2氣腹、手術間溫度過低及手術過程中輸注及沖洗液體溫度低于37°C 等多種原因都容易加重患者低體溫，均可造成低體溫并發(fā)癥危害。術中要密切觀察患者體溫變化，增加毛毯保暖，減少皮膚和肢體裸露，必要時加溫沖洗液[9]。（5）體位損傷：老年患者由于血液循環(huán)緩慢，術中若人工氣腹時間過長、體位和肢體擺放不當或者受壓時間過長等原因都易引起神經(jīng)損傷和功能障礙，甚至發(fā)生雙下肢深靜脈血栓和壓力性損傷。預防措施為術中盡量保持老年患者體位于良好的功能狀態(tài)，受壓部位以軟墊或者泡沫酮敷料保護，肢體切勿過伸過展并盡量縮短手術時間[10]。

1.3? 觀察指標

（1）觀察和記錄兩組患者術程（術前、術中和術后）心率、SaO2波動等應激反應指標變化情況，通過觀察患者術后3天內(nèi)活動距離、疼痛評分（VAS視覺模擬0～10評分法[11]）、睡眠時間來評價手術效果，記錄患者術后初次下床活動、初次通氣和通便時間等術后康復指標。（2）使用手術護理服務滿意度調(diào)查表進行滿意度調(diào)查，調(diào)查表內(nèi)容包括護理服務態(tài)度、服務技術、溝通、人性化關懷、跟蹤服務5個項目，每項目20分，總分≤60分為不滿意，>60分為基本滿意，>70分為比較滿意，>80分為滿意，>90分為非常滿意[12]。滿意度=基本滿意+比較滿意+滿意+非常滿意/調(diào)查人數(shù)×100%。

1.4? 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料以“x±s”表示，經(jīng)正態(tài)分布檢驗后行兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用例（率）表示，無序變量采用卡方檢驗，P<0.05定義為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1? 兩組患者術程應激反應指標比較

兩組術前心率、SaO2比較無明顯差異（P>0.05）;手術開始0.5h及術后2h，觀察組心率、SaO2波動幅度均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（見表1）。

2.2? 兩組患者手術效果及術后康復指標比較

觀察組術后3天內(nèi)平均活動距離和睡眠時間均長于對照組，觀察組術后3天內(nèi)平均疼痛評分（VAS）低于對照組;觀察組術后初次下床活動、初次通氣和通便時間均明顯早于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（見表2）。

2.3? 兩組患者出院隨訪手術室護理服務滿意度評價得分比較

觀察組滿意度為95.45%（21/22），對照組為72.73%（18/22），觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（x2=4.247，P=0.039 ，P<0.05）。

3 討 論

老年人發(fā)現(xiàn)膽囊息肉及膽結(jié)石后，隨著年齡的增長，伴發(fā)病會越來越多，一般主張手術切除治療，但是要針對每個人的具體情況。老年人接受手術治療相對于年輕人風險更大，但現(xiàn)代技術尤其是微創(chuàng)腹腔鏡技術的發(fā)展和不斷改進，腹腔鏡膽囊切除術已具備微創(chuàng)化，創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的成熟開展優(yōu)勢，被越來越多的患者所接受[13]。

手術室護理工作中，巡回護士不僅要做好老年腹腔鏡膽囊切除手術的配合工作，更應當對腹腔鏡手術過程中老年人可能出現(xiàn)的各類風險進行預評估，根據(jù)評估結(jié)果制定實施防范措施[14]。老年人行腹腔鏡膽囊切除術過程中更易發(fā)生感染風險、電灼傷、氣腹風險、低體溫和體位損傷等護理風險。本研究通過加強對腹腔鏡膽囊切除術老年患者的護理風險評估和管理，有效提高了風險防范意識，護理人員工作責任心更強，能很好的把握工作環(huán)節(jié)中風險防范的重點。通過實施護理風險預評估及防范對策，極大的減輕了老年患者術中的應激反應，優(yōu)化了手術效果，積極促進術后康復，提高了手術護理服務滿意度。

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本文編輯：李 豆