彭子姝　張婷婷　黃線線　田雅欣

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生;經(jīng)濟學(xué)分析;供給;需求

本文為國家級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目：創(chuàng)新訓(xùn)練項目：“基于新時代政策中國式‘家庭醫(yī)生發(fā)展阻力的經(jīng)濟學(xué)研究”（項目編號：201811688025）

中圖分類號：R197.1 文獻標(biāo)識碼：A

收錄日期：2018年11月21日

一、家庭醫(yī)生供需現(xiàn)狀國外經(jīng)驗分析

準(zhǔn)確把握國外家庭醫(yī)生結(jié)構(gòu)，了解國外家庭醫(yī)生供給需求的規(guī)律，不僅在理論分析中有重要的地位，而且對于提高我國家庭醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量有著重要的借鑒意義。下面從美國、英國、古巴三個國家來對國外家庭醫(yī)生供需現(xiàn)狀進行描述，并分析得出我國家庭醫(yī)生新時代背景下的發(fā)展經(jīng)驗。

（一）美國家庭醫(yī)生供需現(xiàn)狀。美國居民81%的醫(yī)療需求選擇家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生占比臨床醫(yī)生的60%。這與其模式有相當(dāng)大的關(guān)系—商業(yè)保險型家庭醫(yī)生，由保險公司購買家庭醫(yī)生的服務(wù)。對于低收入人群設(shè)有HMO保險，由保險公司指定私人醫(yī)生服務(wù);對于高收入人群設(shè)有PPO保險，可自行選擇私人醫(yī)生服務(wù)。簽訂商業(yè)保險協(xié)議后，除非急癥可直接去醫(yī)院，其他疾病需要進一步?？浦委煹?，若非家庭醫(yī)生介紹，否則醫(yī)院不接診，或者治療后的費用不予保險費用報銷，并且由于家庭醫(yī)生了解家族病史，所以自治療和再轉(zhuǎn)診更加全面可靠。美國家庭醫(yī)生培養(yǎng)采取4+4+1+2模式，即4年本科非醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)完成+4年醫(yī)學(xué)院不分專業(yè)、科室學(xué)習(xí)通過+1年醫(yī)院實習(xí)考取醫(yī)師證+2年分各專業(yè)培訓(xùn)，使其具有全面的技術(shù)培養(yǎng)和實踐。

（二）英國家庭醫(yī)生供需現(xiàn)狀。英國門診服務(wù)需求約90%由全科診所提供，家庭醫(yī)生占比臨床醫(yī)生的57%。模式—福利型家庭醫(yī)生，由政府稅收購買家庭醫(yī)生的服務(wù)。英國實行全科醫(yī)生“第一防線”制度，居民只有在全科診所注冊后才能進入衛(wèi)生系統(tǒng)，英國醫(yī)院不直接接收病人，門診病人都要由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診導(dǎo)入，否則病人將無法入住醫(yī)院、會診?？漆t(yī)生。英國家庭醫(yī)生培養(yǎng)采取5+2+1+2模式，即5年基礎(chǔ)培訓(xùn)+2年理論及輪值實訓(xùn)+1年專科醫(yī)生及急救醫(yī)生培訓(xùn)與考核+2年從事綜合性醫(yī)院?？漆t(yī)生的工作。

（三）古巴家庭醫(yī)生供需現(xiàn)狀。古巴家庭醫(yī)生供需呈現(xiàn)金字塔形狀的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，容易看出其供需都集中在家庭醫(yī)生服務(wù)上，由政府資金購買全科醫(yī)生服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)費用在居民手中大幅降低，同時保持家庭醫(yī)生工資水平不降低。因此，家庭醫(yī)生服務(wù)制度在古巴實現(xiàn)幾乎全覆蓋。古巴家庭醫(yī)生培養(yǎng)采取6+3+2或6+3+3模式，即6年醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)+3年?？漆t(yī)生教育+2或3年的業(yè)務(wù)訓(xùn)練工作。

二、中國家庭醫(yī)生供需現(xiàn)狀分析

勞動力供給是指勞動市場可供錄用的人力資源。影響勞動力供給的因素包括：勞動力價格、其他要素價格、社會就業(yè)意識和擇業(yè)心理偏好（例如一些失業(yè)人員寧愿失業(yè)也不愿從事一些苦、累、臟、險的工作）、勞動力數(shù)量、勞動力對閑暇的偏好等;勞動力需求是指在一定時期，某種工資率下愿意并且能夠雇傭的勞動量。影響勞動力需求的因素包括：勞動要素價格，其他要素價格，消費者利潤量或收入水平，相應(yīng)的市場環(huán)境或需求偏好，未來預(yù)期，生產(chǎn)、人口規(guī)模，政府政策，科技的進步等。下面本研究將就經(jīng)濟學(xué)中影響勞動力供給和需求的因素展開分析。

（一）國內(nèi)家庭醫(yī)生供給側(cè)現(xiàn)狀

1、國內(nèi)薪酬激勵力度不足，實際從業(yè)占比稀少。國內(nèi)家庭醫(yī)生提供勞動力的價格偏低。英國家庭醫(yī)生的年平均薪酬折合人民幣32萬元～60萬元，是國內(nèi)平均薪酬的2倍;美國家庭醫(yī)生的年平均薪酬折合人民幣69萬元～138萬元，是國內(nèi)平均薪酬的2～7倍;而中國國內(nèi)家庭醫(yī)生在全國大多數(shù)地區(qū)實行薪酬封頂制度，最高收入不過8萬元?？梢?，外國對家庭醫(yī)生行業(yè)財政政策的投入遠遠高于我國財政政策的投入，國外家庭醫(yī)生的薪酬遠高于其他行業(yè)的收入而我國家庭醫(yī)生收入普遍偏低，因此與國外家庭醫(yī)生相比、與國內(nèi)其他行業(yè)相比薪酬激勵力度明顯不足，造成國內(nèi)家庭醫(yī)生實際從業(yè)人數(shù)占比行業(yè)比例小，甚至容易出現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)人才外流現(xiàn)象，加劇國內(nèi)家庭醫(yī)生供給不足的情況。

2、區(qū)域社會發(fā)展不平衡，覆蓋分配不全面。家庭醫(yī)生的社會就業(yè)意識。區(qū)域社會發(fā)展不平衡包括經(jīng)濟、地區(qū)發(fā)展不平衡，會出現(xiàn)“孔雀東南飛”、“寧要大城床，不要小城房”等家庭醫(yī)生醫(yī)療人才流向發(fā)達地區(qū)、落后地區(qū)家庭醫(yī)生醫(yī)療人才短缺的社會就業(yè)現(xiàn)象，甚至我國城市包含70%以上的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)，而最廣大的農(nóng)村只包含不足30%的衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，湖北、河南、湖南等省農(nóng)村醫(yī)療隊伍中，本科生僅占比1%左右，?？粕鷥H占比10%～20%左右，其余為中專以下醫(yī)學(xué)水平。我國近九成地區(qū)處于中等收入以下的落后或農(nóng)村水平，也就是說，我國目前近九成地區(qū)面臨家庭醫(yī)生醫(yī)療人員、醫(yī)療設(shè)備供給短缺的情況，很難實現(xiàn)全國家庭醫(yī)生真正普及。

3、民眾不信任，家庭醫(yī)生尊重需求無法滿足。醫(yī)務(wù)人員擇業(yè)心理偏好。就家庭醫(yī)生的利益訴求分析，家庭醫(yī)生不僅需要經(jīng)濟性的利益訴求，更有受到心理性尊重的利益訴求;就馬斯洛需求理論分析，同樣在滿足生理、安全、社交需求后，要求尊重需求。我國家庭醫(yī)生培養(yǎng)方案使其具有較高的綜合性而缺乏專業(yè)性，但國內(nèi)群眾更加認同專業(yè)性較高的?？漆t(yī)生，因此家庭醫(yī)生的心理上受尊重的偏好沒有得到滿足，根據(jù)社會認同理論：如果個體所在的群體沒有得到社會認同，個體可能會選擇離開目前的群體。綜上使得其被轉(zhuǎn)行和被選擇供給受阻。

4、全科醫(yī)生培養(yǎng)數(shù)量不足。國內(nèi)家庭醫(yī)生勞動力數(shù)量短缺。據(jù)2016年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國2016年注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)總?cè)藬?shù)為77，631人，其中取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證的總?cè)藬?shù)為131，452人，對比我國新時代步入現(xiàn)代化強國的標(biāo)準(zhǔn)實現(xiàn)30萬家庭醫(yī)生的培養(yǎng)數(shù)目以滿足需求，每萬人口擁有2～3位合格家庭醫(yī)生的目標(biāo)，明顯看出現(xiàn)實情況與我國真正實現(xiàn)家庭醫(yī)生政策所需要的家庭醫(yī)生數(shù)量還有近3倍的差距，我國家庭醫(yī)生培養(yǎng)數(shù)量嚴(yán)重不足。

5、社區(qū)化程度不足，間接導(dǎo)致家庭醫(yī)生工作量超負荷，居民簽約成本大。任何勞動力都有對閑暇的偏好，包括家庭醫(yī)生提供的勞動力。家庭醫(yī)生的勞動服務(wù)相對集中于社區(qū)服務(wù)，我國社區(qū)化建設(shè)也大致在20世紀(jì)90年代初期開始發(fā)展，發(fā)展至今有很大成果，但我國居民仍以散居為主，這就造成家庭醫(yī)生簽約的絕大部分居民居住較為分散，由于家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容包含上門服務(wù)，間接導(dǎo)致家庭醫(yī)生工作量超負荷，閑暇時間被擠占或者縮短，工作沒有帶來閑暇偏好吸引，相應(yīng)的工作勞動力提供會受到影響。并且由于我國對于家庭醫(yī)生的相關(guān)補貼力度不大，居民為家庭醫(yī)生上門服務(wù)支付的費用增加，造成居民簽約成本大，因此雙方積極性都不高。

（二）國內(nèi)家庭醫(yī)生需求側(cè)現(xiàn)狀

1、中國人口流動幅度大，與固定型社區(qū)服務(wù)存在錯位。這主要受家庭醫(yī)生勞動力相應(yīng)市場環(huán)境的影響。據(jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布的第八部《中國流動人口發(fā)展報告2017》，報告指出，2016年我國流動人口規(guī)模為2.45億人，我國巨大的人口流動顯然不符合家庭醫(yī)生相對固定型服務(wù)類型，造成至少2.45億人口對家庭醫(yī)生的需求缺口。

2、思想慣性，同時基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力弱加大不信任?；颊叩男枨笃煤臀磥眍A(yù)期?！坝胁∪ゴ筢t(yī)院才能藥到病除”類似的思想慣性會從行為意識上減弱患者前往社區(qū)醫(yī)療服務(wù)點診斷的需求偏好，加上我國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力較弱的現(xiàn)實情況，患者對于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的預(yù)期效果會大打折扣，造成患者不想去、不敢去的尷尬局面。

3、國內(nèi)養(yǎng)老成本較高，擠壓家庭醫(yī)生服務(wù)范圍醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。對家庭醫(yī)生提供勞動力服務(wù)的消費能力不足。據(jù)統(tǒng)計，截至2016年底，全國60歲及以上的老齡人口總計2.31億人，占全國總?cè)丝诘?6.7%。有相關(guān)專家估計，到2020年中國老齡人口將提升至2.55億人，占全國總?cè)丝诒戎氐?7.8%，到2050年，60歲以上人口比重則會超過30%。我國老齡人口比重極大，其對于家庭醫(yī)生服務(wù)消費中人口紅利的貢獻不容忽視。但根據(jù)中國保險資產(chǎn)管理業(yè)協(xié)會發(fā)布的衡量老年人綜合生活成本的指數(shù)——中資協(xié)-生命資產(chǎn)中國養(yǎng)老成本指數(shù)（簡稱ISLCI）顯示，我國目前養(yǎng)老生活成本日益上漲，自2001年以來，ISLCI以及CPI持續(xù)上漲，2017年6月的數(shù)據(jù)顯示，ISLCI較2001年初增長了81%，CPI指數(shù)較2001年初增長了48%。ISLCI與CPI之間的漲幅差逐漸增大。國內(nèi)養(yǎng)老成本在總居民收入占比巨大，擠壓了在家庭醫(yī)生服務(wù)上的消費能力，因此在目前占總?cè)丝?6.7%的老齡消費者中，對家庭醫(yī)生的消費需求明顯存在壓力。

（三）中國家庭醫(yī)生供需現(xiàn)狀案例分析——煙臺市萊山區(qū)部分高校、社區(qū)關(guān)于家庭醫(yī)生調(diào)查現(xiàn)狀。根據(jù)煙臺市萊山區(qū)部分高校、社區(qū)調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果顯示：79.55%的人員聽說過家庭醫(yī)生這一名詞，但存在28.41%的人員認為家庭醫(yī)生等同于私人醫(yī)生，80.68%的人不了解家庭醫(yī)生的具體內(nèi)容;89.77%的人員周圍不存在家庭醫(yī)生，9.09%的人員周圍僅存在少數(shù)家庭醫(yī)生，1.14%的人員周圍覆蓋了家庭醫(yī)生;54.55%的人員想要家庭醫(yī)生，36.36%的人不想要家庭醫(yī)生，主要考慮起花費問題;在“你對家庭醫(yī)生的擔(dān)憂和建議”題目欄中存在較多有關(guān)信任、能力、花銷問題的討論。

通過調(diào)查結(jié)果分析容易得出，我國家庭醫(yī)生發(fā)展處于新時代中不充分、不均衡的矛盾狀態(tài)。從經(jīng)濟學(xué)視角來看，即為家庭醫(yī)生勞動力有效需求和家庭醫(yī)生勞動力有效供給處于不平衡的狀態(tài)。

三、國內(nèi)家庭醫(yī)生供需失衡的后果

（一）供需失衡——供給需求雙重不足。如圖1所示，通過經(jīng)濟學(xué)視角分析中國家庭醫(yī)生的現(xiàn)狀，中國家庭醫(yī)生的供需點已經(jīng)偏離供給曲線S和需求曲線D，其現(xiàn)狀大致處于如1圖所示的位置，按照經(jīng)濟學(xué)理論此時僅靠價格機制、工資機制的改變影響中國家庭醫(yī)生的供需是不可能的，因此需要其他影響供給和需求的因素進行干預(yù)才有可能實現(xiàn)家庭醫(yī)生的經(jīng)濟學(xué)意義上平衡。（圖1）

（二）5億簽約量，簽而不約。2016年6月6日，國務(wù)院、醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、民政局、財政局、人力資源社會保障部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定的《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和指導(dǎo)意見》正式發(fā)布，意味著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作指導(dǎo)方案形成。據(jù)新華社2017年12月17日報道稱：至2017年11月底，全國95%以上的城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，超過5億人有了自己的家庭醫(yī)生，人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%。這一報道卻遭到網(wǎng)民吐槽。事實上，5億簽約量大部分屬于紙質(zhì)版簽約量，因為嚴(yán)重的失衡使得消費者窺視和供給者止步，造成簽而不約的現(xiàn)象。

（三）醫(yī)生引致需求出現(xiàn)。引致需求是指對生產(chǎn)要素的需求，它是由對該要素參與生產(chǎn)的產(chǎn)品的需求派生出來的，又稱派生需求。

醫(yī)生引致需求解釋為患者需要藥品，因為藥品能夠提供直接的效用。醫(yī)生為什么需要藥材？顯然，醫(yī)生并不期望從藥材中得到直接的效用，他追求的是，用藥材來生產(chǎn)患者需要的藥品以獲取利益。正是患者對藥品的需求引致了醫(yī)生對藥材這種生產(chǎn)要素的需求，稱為醫(yī)生的引致需求。

其他條件不變，當(dāng)其他類型醫(yī)務(wù)人員供給增多時，醫(yī)療供給曲線S向右移動到S'，形成一個新的均衡點E'，如圖3所示，使醫(yī)療服務(wù)價格下降，降低了家庭醫(yī)生的收入，這是家庭醫(yī)生不希望看到的，為了維護自己的利益，家庭醫(yī)生便會利用自己的信息優(yōu)勢和身份優(yōu)勢向患者誘導(dǎo)需求，使得患者的需求曲線D也向右移動到D'，再次形成一個新的均衡E"，如圖4所示，結(jié)果阻止了醫(yī)療服務(wù)價格的下降甚至?xí)箖r格上升。（圖2、圖3、圖4）

四、國內(nèi)家庭醫(yī)生供需失衡的對策

除了傳統(tǒng)的發(fā)展全科醫(yī)生培養(yǎng)、宣傳全科醫(yī)生等解決家庭醫(yī)生發(fā)展阻力的對策，從經(jīng)濟學(xué)視角分析主要有以下對策：

（一）家庭醫(yī)生勞動力收入

1、完善薪酬激勵制度。我國主要實行薪金制附帶含上限績效工資給予家庭醫(yī)生相應(yīng)的費用，方式單一而且只能產(chǎn)生短期內(nèi)的激勵效果。因此，我國缺乏對家庭醫(yī)生的長期激勵，激勵機制并不健全。借鑒外國對于家庭醫(yī)生的支付方式，包括按服務(wù)收費（FFS）、按人頭收費（CAP）和家庭健康組（FHG），使薪酬制度多樣化，進而發(fā)現(xiàn)適合中國新時代激勵國內(nèi)勞動力的方法。

2、加大國內(nèi)財政力度。分析英國、美國、古巴關(guān)于家庭醫(yī)生的政策，不難發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生制度發(fā)展最好的這些國家?guī)缀醵紝嵭辛苏斦叩闹苯又С郑ㄘ斦Y金購買家庭醫(yī)生服務(wù)）或間接支持（財政稅收購買家庭醫(yī)生服務(wù)），我國國內(nèi)雖然也是國家購買家庭醫(yī)生服務(wù)，但從國內(nèi)家庭醫(yī)生供給側(cè)現(xiàn)狀國內(nèi)外家庭醫(yī)生薪酬對比就可以明顯發(fā)現(xiàn)，具有相當(dāng)大的差距。

3、政府統(tǒng)一醫(yī)療機構(gòu)之間、醫(yī)生之間、醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)生之間的利益分配問題。家庭醫(yī)生服務(wù)屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品的屬性已被廣泛認同，表明政府在其中要發(fā)揮引領(lǐng)推進統(tǒng)一的作用，對于目前國內(nèi)出現(xiàn)的醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)爭搶患者、家庭醫(yī)生是否會考慮轉(zhuǎn)診患者、家庭醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)低契合關(guān)系，政府應(yīng)從中協(xié)調(diào)不同利益團體之間的利益關(guān)系，從而為各團體更好分配利益，才可能避免出現(xiàn)職業(yè)缺席現(xiàn)象。

（二）家庭醫(yī)生勞動力數(shù)量。目前，我國家庭醫(yī)生較大范圍屬于政府供給現(xiàn)象，但由于政府資金的有限性，對家庭醫(yī)生服務(wù)這類公共物品的供給可能會停滯甚至減少。政府與市場具有一定程度的可替代性和互補性，運用市場供給（社會化供給）可以達到政府利用市場資源提供公共物品和服務(wù)的目的。事實上，在國務(wù)院“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案中，就明確提出要“大力發(fā)展非公立醫(yī)療機構(gòu)”，“鼓勵具有資質(zhì)的人員（包括港、澳、臺地區(qū)）依法開辦私人診所”，私人醫(yī)療供給的注入使得醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了幾乎全面覆蓋，類似的，在家庭醫(yī)生指導(dǎo)發(fā)展方案中可以借鑒。

（三）宏觀經(jīng)濟政策

1、醫(yī)養(yǎng)一體模式。發(fā)達國家較早進入老齡化社會，相應(yīng)的在養(yǎng)老方面采取了一系列的措施，他們比較成功的養(yǎng)老服務(wù)體系被稱為“長期護理”或“整合照料”，旨在為老年人提供長期、綜合的服務(wù)，包括生活照料、醫(yī)療康復(fù)、臨終關(guān)懷等全方位的服務(wù)。在中國可以發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)一體”服務(wù)模式，使得老齡人獲得養(yǎng)老、醫(yī)療組合套裝，其中節(jié)約的機構(gòu)用地費用、占地費用等可用于模式補貼，減輕老齡人醫(yī)養(yǎng)一體服務(wù)的負擔(dān)，無形中產(chǎn)生了家庭醫(yī)生的服務(wù)需求。

2、社區(qū)化建設(shè)。社區(qū)化建設(shè)不僅對于家庭醫(yī)生制度的發(fā)展有著很重要的作用，對我國社會區(qū)域經(jīng)濟、統(tǒng)籌管理也有著重要的作用。社區(qū)化建設(shè)使得居民集中，有利于減輕家庭醫(yī)生工作量和統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)項目安排，將會大大節(jié)省人力物力，緩解當(dāng)前家庭醫(yī)生供給不足的現(xiàn)狀，也將有利于之后家庭醫(yī)生的人才質(zhì)量篩選，避免因需求量增加放低入職家庭醫(yī)生的門檻。

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