王 一

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院胸心外科一病區(qū)，河南 開封 475000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAHD)合并二尖瓣疾病在心臟疾病中較為常見，且其臨床癥狀較為嚴(yán)重，在心臟疾病中的發(fā)病率約占30%。同時(shí)，40%～50%的二尖瓣疾病患者合并有心房顫動(dòng)，而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者也常伴有持續(xù)性或永久性心房顫動(dòng)[1]。伴發(fā)心房顫動(dòng)的患者發(fā)生栓塞性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[2]。盡管內(nèi)科藥物或單純電復(fù)律治療在一定程度上能夠糾正心房顫動(dòng)，但效果不佳且易復(fù)發(fā)[3]。隨著射頻消融術(shù)的推廣，心房顫動(dòng)的治療效果得到較大的提升。但復(fù)雜心臟病患者心肌受損嚴(yán)重，心臟功能較差，針對(duì)此類患者應(yīng)在完成二尖瓣和主動(dòng)脈瓣成形或置換等手術(shù)的過程中，同期采取射頻消融術(shù)進(jìn)行治療。但關(guān)于二尖瓣機(jī)械瓣膜置換同期采取雙極射頻消融術(shù)尚存在一定爭(zhēng)議[4]。本研究擬觀察CAHD合并二尖瓣疾病和心房顫動(dòng)患者在行冠狀動(dòng)脈搭橋聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)的同時(shí)行雙極射頻消融術(shù)的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇河南大學(xué)淮河醫(yī)院2015年11月至2017年11月收治的132例CAHD合并二尖瓣疾病和心房顫動(dòng)患者作為研究對(duì)象，患者均符合CAHD、二尖瓣疾病及心房顫動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，4-5]，并全部予以心臟彩色多普勒超聲及心電圖檢查，根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York heart association，NYHA)心功能分級(jí)均為 Ⅱ～Ⅳ 級(jí)[6]，左心房?jī)?nèi)徑<60 mm[7]。將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組66例。對(duì)照組：男35例，女31例；年齡38～72(55.9±9.8)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.2～26.1(20.9±3.2)kg·m-2；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)38例，Ⅳ級(jí)16例；心房顫動(dòng)史1～9(5.3±1.9)a。觀察組：男36例，女30例；年齡42～71(56.7±10.3)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.9～25.7(21.5±3.8)kg·m-2；心功能分級(jí)：Ⅱ 級(jí)13例，Ⅲ 級(jí)36例，Ⅳ 級(jí)17例；心房顫動(dòng)史 2～10(5.7±2.2)a?；颊呔鶡o嚴(yán)重的心包粘連、感染性疾病、肝腎等重要器官功能障礙，無惡性腫瘤及胸外科手術(shù)史，無精神障礙、妊娠及哺乳期者。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、心功能分級(jí)、心房顫動(dòng)史及其他基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。全部患者及家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署了知情同意書。

1.2治療方法患者均予以靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，術(shù)中予以胸骨正中切口，開胸后在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)。采用德國(guó)史托克S5體外循環(huán)機(jī)，經(jīng)右心耳、主動(dòng)脈、下腔靜脈或在上腔靜脈處呈直角進(jìn)行插管，含組氨酸-色氨酸-酮戊二酸的心肌保護(hù)液經(jīng)冠狀動(dòng)脈順行或冠狀靜脈竇逆行灌注。升主動(dòng)脈阻斷后，切開房壁，探查左心房，予以冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合術(shù)。之后對(duì)照組患者采取常規(guī)二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)；觀察組患者在冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合術(shù)結(jié)束后采用美國(guó)Atricure公司生產(chǎn)的雙極射頻消融系統(tǒng)進(jìn)行雙極射頻消融迷宮術(shù)，主要操作方法為：鈍性游離患者右側(cè)上下肺靜脈，在尿管引導(dǎo)下采用射頻消融鉗在肺靜脈和左心房交界 1 cm 處進(jìn)行連續(xù)、準(zhǔn)確、徹底的射頻消融處理。射頻消融裝置透壁警示鈴響后松開射頻消融鉗，更換位置繼續(xù)進(jìn)行消融，連續(xù)消融2～3次。然后在左側(cè)上下肺與左心房交界處采取同樣的方法進(jìn)行消融。切除左心耳，將射頻消融鉗由左心耳切口處置入，行左右肺靜脈與左心房后壁連線、左心耳至二尖瓣環(huán)連線、左心耳至左側(cè)上下肺靜脈連線的消融。將射頻消融鉗由右肺靜脈經(jīng)左心房壁處置入，行右下肺靜脈及左心房后壁至二尖瓣環(huán)連線的消融。之后對(duì)右心耳、右心房壁、右心房界嵴、冠狀靜脈竇及冠狀動(dòng)脈竇至三尖瓣環(huán)消融。消融過程中應(yīng)盡量避免對(duì)冠狀動(dòng)脈分支的操作。消融手術(shù)結(jié)束后反復(fù)沖洗左心房，并行常規(guī)二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)。2組患者術(shù)后均常規(guī)置入心外膜臨時(shí)起搏器，并監(jiān)測(cè)患者的心律和心率變化，如心率<70次·min-1，需要給予臨時(shí)起搏。術(shù)后泵入610 μg·kg-1·min-1胺碘酮(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020705)直至患者清醒，氣管插管拔除后給予胺碘酮200 mg，口服，每日3次；1周后改為每次200 mg，每日2次，連續(xù)3個(gè)月。同時(shí)予以常規(guī)華法林抗凝治療，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo)(1)2組患者的手術(shù)情況，包括呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中出血量、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后24 h胸腔積液量、重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)入住時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。(2)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的心功能指標(biāo)，包括左心房?jī)?nèi)徑、左心室短軸縮短率及左心室射血分?jǐn)?shù)；左心室短軸縮短率=(舒張末期左心室內(nèi)徑-收縮末期左心室內(nèi)徑)/舒張末期左心室內(nèi)徑×100%。(3)2組患者出院時(shí)及術(shù)后6個(gè)月竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.12組患者手術(shù)情況比較結(jié)果見表1。觀察組患者體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組患者呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h胸腔積液量、ICU入住時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表12組患者手術(shù)情況比較

組別n呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間/h體外循環(huán)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL主動(dòng)脈阻斷時(shí)間/min術(shù)后24 h胸腔積液量/mLICU入住時(shí)間/d術(shù)后住院時(shí)間/d對(duì)照組6616.2±1.662.6±9.8498.7±136.336.6±8.2352.2±138.93.3±1.29.5±1.8觀察組6615.8±1.788.5±10.2532.9±168.559.7±10.9369.8±142.93.2±1.19.6±1.9t0.52812.6231.10610.6760.9290.3530.661P>0.05<0.01>0.05<0.01>0.05>0.05>0.05

2.22組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月心功能指標(biāo)比較結(jié)果見表2。2組患者術(shù)前左心房?jī)?nèi)徑、左心室短軸縮短率、左心室射血分?jǐn)?shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后6個(gè)月左心房?jī)?nèi)徑顯著小于術(shù)前，左心室短軸縮短率及左心室射血分?jǐn)?shù)顯著高于術(shù)前(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后6個(gè)月左心房?jī)?nèi)徑顯著小于對(duì)照組，左心室短軸縮短率及左心室射血分?jǐn)?shù)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表22組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月心功能指標(biāo)比較

組別n左心房?jī)?nèi)徑/mm左心室短軸縮短率/%左心室射血分?jǐn)?shù)/%對(duì)照組66 術(shù)前49.2±13.530.5±1.261.9±5.2 術(shù)后6個(gè)月40.9±5.2a31.9±1.7a63.5±4.2a觀察組66 術(shù)前48.7±11.630.8±1.362.3±5.5 術(shù)后6個(gè)月35.7±3.8ab36.8±2.2ab70.7±2.1ab

注：與術(shù)前比較aP<0.05;與對(duì)照組比較bP<0.05。

2.32組患者出院時(shí)及術(shù)后6個(gè)月竇性心律復(fù)轉(zhuǎn)率比較對(duì)照組患者出院時(shí)和術(shù)后6個(gè)月竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率分別為45.5%(30/66)和22.7%(15/66)，觀察組患者出院時(shí)和術(shù)后6個(gè)月竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率分別為69.7%(46/66)和80.3%(53/66)；觀察組患者出院時(shí)及術(shù)后6個(gè)月竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.940、43.801，P<0.01)。

3 討論

近年來，隨著國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平的提升及飲食結(jié)構(gòu)的變化，CAHD、瓣膜疾病的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。有調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)CAHD合并瓣膜疾病的發(fā)生率在15%以上，且大多數(shù)患者同時(shí)合并心房顫動(dòng)[8]。心房顫動(dòng)的主要病理基礎(chǔ)為心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，而心房纖維化是引起心房顫動(dòng)的重要因素。瓣膜疾病可引起心房電重構(gòu)，心房有效不應(yīng)期和動(dòng)作電位時(shí)程縮短，動(dòng)作電位傳導(dǎo)速度減慢，不應(yīng)期離散度增加，形成單個(gè)或成串房性期前收縮，從而誘發(fā)心房顫動(dòng)。CAHD引起的心肌缺血引發(fā)心臟瓣膜功能不全的患者，心臟負(fù)荷加重，耗氧增加，病變較為復(fù)雜，多伴有左心室肥大和損傷，部分患者會(huì)造成大面積的心肌梗死。該類心臟病患者心肌損害重，心臟功能差，同時(shí)行二尖瓣機(jī)械瓣膜置換和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療與單純冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和二尖瓣機(jī)械瓣膜置換手術(shù)比較，病死率大大增加。

有文獻(xiàn)報(bào)道，在CAHD合并瓣膜疾病患者的外科治療中采取射頻消融術(shù)，消融途徑獲得改良，降低了術(shù)后血栓栓塞的發(fā)生率，并能顯著提高竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率[9]。雙極射頻消融為線性消融，具有智能電腦反饋系統(tǒng)，與單極消融相比，能夠明確阻斷各折返路徑，消融效果大大提高，且對(duì)冠狀動(dòng)脈及食管的損傷較小[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，2組患者呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h胸腔積液量、ICU入住時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明冠狀動(dòng)脈搭橋聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)和雙極射頻消融術(shù)雖然會(huì)延長(zhǎng)體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，但對(duì)患者的康復(fù)無明顯影響。

研究顯示，CAHD合并瓣膜疾病患者在完成二尖瓣置換、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療的過程中同期給予射頻消融術(shù)能夠使患者的心功能獲得明顯改善[5，11]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后6個(gè)月左心房?jī)?nèi)徑顯著小于術(shù)前，左心室短軸縮短率及左心室射血分?jǐn)?shù)顯著高于術(shù)前。且觀察組患者術(shù)后6個(gè)月左心房?jī)?nèi)徑顯著小于對(duì)照組，左心室短軸縮短率及左心室射血分?jǐn)?shù)顯著高于對(duì)照組。與文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]較為一致。左心房?jī)?nèi)徑是引發(fā)心房顫動(dòng)的重要原因，以往有學(xué)者認(rèn)為，左心房?jī)?nèi)徑<50 mm的患者可以在完成二尖瓣和主動(dòng)脈瓣成形或置換等手術(shù)的過程中同期采取射頻消融術(shù)[12]。但近年來也有較多研究顯示，左心房?jī)?nèi)徑<65 mm的患者亦可采取上述的同期手術(shù)[1，7，12-13]。本研究為提高消融效果，納入病例的左心房?jī)?nèi)徑均<60 mm。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院時(shí)及術(shù)后6個(gè)月竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率顯著高于對(duì)照組，說明冠狀動(dòng)脈搭橋聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)和雙極射頻消融術(shù)治療后，觀察組患者心功能恢復(fù)較好，大部分心房顫動(dòng)癥狀消失，竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率較高。

總之，行冠狀動(dòng)脈搭橋聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)和雙極射頻消融術(shù)治療CAHD合并二尖瓣疾病和心房顫動(dòng)能夠一次完成治療，避免了二期手術(shù)或再手術(shù)，且能夠顯著提高患者的心功能水平和術(shù)后竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率。