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(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，重癥醫(yī)學(xué)成為臨床醫(yī)學(xué)的新興學(xué)科，并迅速地發(fā)展，但大部分重癥患者病情嚴(yán)重且復(fù)雜，如果不能為患者提供盡早的診斷和治療，會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命健康。所以，這不僅要求重癥醫(yī)師具備較高的專業(yè)素質(zhì)，同時(shí)還應(yīng)具備規(guī)范化的臨床診療思路。但培養(yǎng)醫(yī)生的重癥臨床診療能力是教學(xué)中的一個(gè)難題，在基層醫(yī)院表現(xiàn)突出。隨著基層醫(yī)療策略的實(shí)施，重癥醫(yī)學(xué)被廣泛的應(yīng)用基層醫(yī)院，這就增加了重癥教學(xué)的相關(guān)問題。如何解決基層醫(yī)院醫(yī)師的教學(xué)培訓(xùn)，規(guī)范相關(guān)教學(xué)流程，促使重癥課程順利的開展，將基層醫(yī)師重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師選入培訓(xùn)教學(xué)中，從而培養(yǎng)基層醫(yī)院醫(yī)師規(guī)范的臨床診療能力。本次通過探討重癥臨床診治思路教學(xué)模式，總結(jié)其取得的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

一、教學(xué)對(duì)象的選取

隨著各項(xiàng)醫(yī)保體系的不斷完善，醫(yī)療服務(wù)不斷的提高，許多基層公立醫(yī)院建立了重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)，但在縣級(jí)醫(yī)院中大部分重癥醫(yī)學(xué)科為綜合類型的ICU，而其中的大部分醫(yī)師從未接受過培訓(xùn)，大多數(shù)醫(yī)師都不具備良好的綜合素質(zhì)及規(guī)范的臨床診治思路，缺乏重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)和技能，同時(shí)基層重癥的工作人員配備不足，也有很多從事其他科室醫(yī)師到ICU工作。所以，針對(duì)這一部分醫(yī)護(hù)人員來(lái)提升基層醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)水平和能力，制定針對(duì)性的培訓(xùn)課程，重視基層醫(yī)療規(guī)范的地位，完善醫(yī)療制度，規(guī)范工作流程，不斷地配備醫(yī)療專業(yè)人員，從而提升基層醫(yī)院的整體救治水平。

二、組織完善教學(xué)課件

系統(tǒng)化的重癥教學(xué)是基層重癥質(zhì)量提升的關(guān)鍵，而合適的教材是系統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)，如全套的漢英大辭典不能給小學(xué)生學(xué)習(xí)，而這也是規(guī)范基層重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)的特殊之處。重癥基層協(xié)作組的組成成員多數(shù)為教學(xué)醫(yī)院的領(lǐng)頭人，其豐富的崗位經(jīng)驗(yàn)，參加國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)知識(shí)討論，并長(zhǎng)期參加各個(gè)基層醫(yī)院的查房會(huì)診，工作經(jīng)驗(yàn)與基層會(huì)診實(shí)踐成為了基層教學(xué)課件的原動(dòng)力。

重癥基層協(xié)作組根據(jù)多次的討論會(huì)議、模擬教學(xué)、視頻會(huì)議及對(duì)國(guó)內(nèi)外知識(shí)的參考等，制定相關(guān)重癥疾病的診療思路，而基層醫(yī)院的診療思路要求：簡(jiǎn)介、實(shí)用，避免理論化過重，避免高大上。因此，總結(jié)了創(chuàng)傷、休克、感染及呼吸衰竭等各個(gè)領(lǐng)域的重癥診療思路，使每個(gè)診療思路都具備實(shí)用性。

1.創(chuàng)傷的診療思路

創(chuàng)傷主要是由于外力作用下機(jī)體的某個(gè)器官或組織受到隱匿或明顯的損傷，并危及生命。應(yīng)重視5min急救、15min的篩查及對(duì)疾病進(jìn)行二次的評(píng)估。

2.休克疾病的診療思路

休克主要由感染、創(chuàng)傷及失血等原因?qū)е碌脱獕旱凸嘧⑿孕菘?。診療思路應(yīng)重視休克早期診斷，依據(jù)明顯的指標(biāo)，包括中心靜脈壓、動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差、中心靜脈血氧飽和度及血乳酸等為向?qū)?，治療休克的血液?dòng)力學(xué)病變。

3.感染類疾病的診療思路

各種病原微生物侵入機(jī)體，導(dǎo)致器官功能損傷及全身炎癥反應(yīng)出現(xiàn)。診療思路應(yīng)重視篩查感染部位，及時(shí)將致病菌送檢，從而準(zhǔn)確地診斷病原菌，及時(shí)地進(jìn)行針對(duì)性的抗感染治療，并采用降鈣素原對(duì)治療效果進(jìn)行判定，并將經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)治療。

4.呼吸衰竭疾病發(fā)生的診療思路

多種原因?qū)е潞粑贝?、低氧血癥較重出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)重視對(duì)氣道壓力、動(dòng)脈二氧化碳分壓及動(dòng)脈血氧飽和度的評(píng)估，根據(jù)以上指標(biāo)為導(dǎo)向，采用機(jī)械通氣策略。

三、各種疾病診療思路的教學(xué)方法

重癥基層協(xié)作組教學(xué)的主要核心內(nèi)容是診療思路的線路圖。教學(xué)開始后首先將診療思路圖展示，然后根據(jù)診療思路圖的步驟逐步施行。在理論教學(xué)的過程中分解線路圖，將其解析為每個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，指出其中的重要臨床指標(biāo)，按照步驟詳細(xì)的講解推進(jìn)，講解和還原每個(gè)步驟，最終的教學(xué)目標(biāo)是完成閉環(huán)式診療流程。

繼理論教學(xué)后進(jìn)行實(shí)踐的案例分析教學(xué)。案例分析的優(yōu)點(diǎn)是能夠使學(xué)生結(jié)合理論與實(shí)踐，全面地分析病情。隨著實(shí)踐病例的逐漸發(fā)展，講師應(yīng)找到并總結(jié)病例的具體特征，找到重要指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)以診療思路為向?qū)нM(jìn)行疾病治療，從而提高學(xué)生對(duì)疾病診療思路的理解和認(rèn)識(shí)。其中實(shí)踐的互動(dòng)答題為案例教學(xué)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，講師應(yīng)在教學(xué)過程的每個(gè)環(huán)節(jié)建立相應(yīng)的問題和多個(gè)選項(xiàng)答案，使學(xué)生在學(xué)習(xí)現(xiàn)場(chǎng)采用微信回答，同時(shí)不記名將各學(xué)生答題結(jié)果展示。教師對(duì)答案進(jìn)行總結(jié)、分解，并找出準(zhǔn)確的答案，提高課堂的活躍度，提高學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的興趣。最后進(jìn)行實(shí)踐模擬的教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)生準(zhǔn)備自己診治的患者案例，將工作場(chǎng)景還原，將課堂診療思路應(yīng)用其中，進(jìn)行模擬演講。講師可針對(duì)學(xué)員出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論，并對(duì)模擬中出現(xiàn)的關(guān)鍵問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和分析，促使學(xué)員更加熟練地運(yùn)用診療思路。

四、小結(jié)

這種教學(xué)模式的施行，不僅有效將診療思路中關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)傳遞，并且培養(yǎng)了基層醫(yī)療重癥醫(yī)師臨床診斷能力及對(duì)醫(yī)療問題的解決能力。這種教學(xué)模式的開展有效的提高講師的教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)使學(xué)員能夠積極、主動(dòng)參與的教學(xué)互動(dòng)，促進(jìn)溝通教學(xué)的順利開展。重癥醫(yī)學(xué)為新型的醫(yī)學(xué)模式，隨著醫(yī)療快速的發(fā)展及技術(shù)理念的不斷更新，結(jié)合規(guī)范診療和基層教學(xué)成為重要話題，而探討及評(píng)估教學(xué)模式成為了國(guó)際重視的問題。對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說，對(duì)于展開新技術(shù)的條件不足，時(shí)間并不充分，對(duì)于治療理念及相關(guān)研究進(jìn)展也難以實(shí)施，醫(yī)療工作人員的綜合素質(zhì)較低。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將治療策略明確的落實(shí)，規(guī)范化的將各個(gè)策略連接，嚴(yán)格聘請(qǐng)專業(yè)醫(yī)師，并對(duì)院內(nèi)原有醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。本次教學(xué)模式的研究實(shí)踐表示，應(yīng)用理論闡述、案例講解及實(shí)戰(zhàn)的重癥臨床思路教學(xué)模式，顯著地提高了重癥醫(yī)生的重癥臨床思維能力，提高醫(yī)師的診治水平。