張連波，程穎，王琦

（吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春 130012）

1 背景

1.1 三級腫瘤醫(yī)院面臨惡性腫瘤發(fā)病率攀升帶來收治壓力的增大

2018年國家癌癥中心發(fā)布了最新一期的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全國惡性腫瘤估計新發(fā)病例數(shù)380.4萬例，平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘有7個人被確診為癌癥，中國癌癥發(fā)病率位于世界第74位，發(fā)病人數(shù)全球第一。

1.2 基層醫(yī)院在應(yīng)對惡性腫瘤診療技術(shù)日新月異的發(fā)展面臨越來越大的挑戰(zhàn)

目前，腫瘤治療的新技術(shù)、高精尖設(shè)備主要集中于三級醫(yī)院，如PET-CT EUBS、CTCs、基因檢測技術(shù)、達芬奇手術(shù)機器人的應(yīng)用、高端放療技術(shù)的開展，同時基層醫(yī)院開展多學(xué)科協(xié)作團隊MDT的人才匱乏。

1.3 社會需求群體對醫(yī)療質(zhì)量的要求不斷提高

醫(yī)療保險的多樣化突破了傳統(tǒng)的就醫(yī)限制，以靶向治療為代表惡性腫瘤的精準治療帶來的希望，互聯(lián)網(wǎng)下醫(yī)療新技術(shù)信息得以飛速的傳播，百姓對于新技術(shù)的了解與需求不斷增大。

基于以上實際情況，2013年8月，吉林省腫瘤醫(yī)院向吉林省衛(wèi)生計生委提出申請成立吉林省腫瘤醫(yī)療聯(lián)合體，吉林省衛(wèi)生計生委高度重視此項工作，給予了充分肯定和大力支持，同月下發(fā)了《關(guān)于同意吉林省腫瘤醫(yī)院成立吉林省腫瘤醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體》“吉衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2013】30號”文件。2017年5月，為近一步讓百姓足不出戶就能享受到高端、優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)，提升基層醫(yī)院診療服務(wù)水平，深化創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體管理模式，吉林省腫瘤醫(yī)院在原有的吉林省腫瘤醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體基礎(chǔ)上組建“吉林省腫瘤?？坡?lián)盟”。

2 探索創(chuàng)新管理模式

2.1 建章立制

2017年6月22日，吉林省腫瘤醫(yī)院牽頭于臨江市舉辦了“第一屆吉林省腫瘤專科醫(yī)療聯(lián)盟理事會”，期間通過了《吉林省腫瘤?？漆t(yī)療聯(lián)盟章程》，章程中明確了運行“宗旨”為以破除行政區(qū)劃、財政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面存在的壁壘[1]，充分發(fā)揮大型三甲?？漆t(yī)院在腫瘤防治等醫(yī)療服務(wù)中的龍頭作用，以原有吉林省腫瘤醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體體系為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心，以方便患者就醫(yī)為目的，整合區(qū)域內(nèi)不同水平的醫(yī)療資源[2]，使優(yōu)良醫(yī)療資源得到拓展和擴延，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和下沉基層，逐步落實分級診療機制，帶動各級醫(yī)院共同發(fā)展，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求。

2.2 規(guī)范組織架構(gòu)

為了規(guī)范組織架構(gòu)，吉林省腫瘤醫(yī)院牽頭成立了聯(lián)盟理事會及六個專業(yè)管理委員會，委員會分工明確，各司其職，明確了各成員單位的權(quán)利與義務(wù)，運營管理委員會負責聯(lián)盟內(nèi)人員調(diào)度、組織協(xié)調(diào)、后勤管理、宣傳策劃；監(jiān)督審計委員會負責建立聯(lián)盟財務(wù)集中管理制度、及定期評估，降低財務(wù)決策的風險，避免出現(xiàn)財務(wù)漏洞；績效考核委員會負責制定建立專科聯(lián)盟績效考核指標體系，規(guī)范化診療委員會負責開展質(zhì)量管理與控制工作、科研學(xué)術(shù)委員會負責建立有效的培訓(xùn)體系，加強聯(lián)盟人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流、MDT討論，提升聯(lián)盟人員的醫(yī)技和學(xué)術(shù)水平，保障醫(yī)療服務(wù)能力。質(zhì)量控制管理委員會負責制定聯(lián)盟不同層級成員單位的質(zhì)量控制標準和流程并定期公布質(zhì)控結(jié)果，規(guī)范的組織架構(gòu)為“聯(lián)盟”的穩(wěn)定及發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。

2.3 制定績效考核方案

依托吉林省腫瘤醫(yī)院成熟的績效考核管理體系制定了《吉林省腫瘤?？漆t(yī)療聯(lián)盟績效考核細則》，績效考核的制定以符合各層級醫(yī)院的可及性為基礎(chǔ)，以惡性腫瘤的規(guī)范化診療為主線，以聯(lián)盟間的相互合作與支持為特色，以全面提升各聯(lián)盟單位醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全為目標，為聯(lián)盟各單位均質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)提供依據(jù)，聯(lián)盟組織編寫了《吉林省腫瘤?？坡?lián)盟惡性腫瘤診療規(guī)范》， “規(guī)范”充分考慮了各種檢查和治療手段在二、三級醫(yī)院的差異性和可及性，提供了基本策略和可選策略:基本策略屬于可及性好的普適性診治措施，腫瘤治療價值相對穩(wěn)定；可選策略多屬于在國際或國內(nèi)已有高級別證據(jù)，但可及性差或效價比超出國人承受能力的藥物或治療措施。根據(jù)醫(yī)療資源分布情況，將基本策略分為“二級醫(yī)院基本策略” 和“三級醫(yī)院基本策略”幫助二級醫(yī)院增加檢查技術(shù)服務(wù)能力和治療手段的可及性，這樣即為基層醫(yī)院提供了診療的抓手，又為基層百姓的基本醫(yī)療提供了可靠的保障，為醫(yī)保的政策制定提供了依據(jù)。

2.4 分類管理，按需服務(wù)

在保證聯(lián)盟基本框架不變的情況下，吉林省腫瘤?？漆t(yī)療聯(lián)盟根據(jù)各成員單位的需求，開展三類運行模式。

一是緊密型，緊密型是探索醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體建設(shè)的重要形式之一，根據(jù)基層醫(yī)院的需求及實際工作需要，吉林省腫瘤醫(yī)院與緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院分別成立了腫瘤中心，由省腫瘤醫(yī)院腫瘤選派送教授、骨干醫(yī)生，優(yōu)秀護士與當?shù)蒯t(yī)院共同組建了科室，并由省腫瘤醫(yī)院腫瘤主任擔任行政主任，負責醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院腫瘤中心的行政管理工作，吉林省腫瘤醫(yī)院長期派駐專家及護理專業(yè)人員長期駐地工作，讓百姓足不出戶即可隨時享受專家級的醫(yī)療服務(wù)同時，對基層醫(yī)院的醫(yī)護人員進行傳幫帶，舉辦腫瘤?？婆嘤?xùn)班等醫(yī)學(xué)教育等形式培養(yǎng)基層腫瘤?？漆t(yī)生，外科專家隔周出診及隨時預(yù)約手術(shù)同時，承擔腫瘤根治性手術(shù)的規(guī)范工作，同時通過大型義診，腫瘤科普知識宣教等工作，幫助百姓確立腫瘤早診早治，走出腫瘤診治誤區(qū)。

二是松散型，同樣根據(jù)基層醫(yī)院的實際情況及需求，我們與多家基層醫(yī)院成立了松散型醫(yī)聯(lián)體，每周派內(nèi)科、外科專家出診、教學(xué)查房、手術(shù)示范；指導(dǎo)腫瘤科做好腫瘤的規(guī)范化診療；定期對當?shù)蒯t(yī)院進行腫瘤診治規(guī)范化培訓(xùn)；協(xié)助當?shù)蒯t(yī)院媒體宣傳，以及為當?shù)匕傩漳[瘤防治篩查工作。遠程會診加預(yù)約診療型是吉林省腫瘤醫(yī)院對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的第三種模探索式，根據(jù)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的地理位置及當?shù)啬[瘤患者的發(fā)病情況，我們實行了遠程會診加預(yù)約診療的運行模式，日常專家可以通過遠程會診系統(tǒng)查看患者病歷等相關(guān)信息，對患者的治療進行指導(dǎo)，同時根據(jù)實際需求，每月安排專家集中出診1-2次，預(yù)約手術(shù)，一次解決患者的問題。

3 成效

3.1 組長單位踐行責任，聯(lián)盟服務(wù)范圍不斷擴大

截止2018年，吉林省腫瘤?？漆t(yī)療聯(lián)盟成員單位已達20家，服務(wù)范圍覆蓋吉林省內(nèi)7個地市19個縣區(qū)，聯(lián)盟服務(wù)范圍不斷擴大，區(qū)域內(nèi)受益百姓逐漸增多。三種運行模式下，僅2017年聯(lián)盟組長單位吉林省腫瘤醫(yī)院派出專家到成員單位出診269次，派出專家441人次，手術(shù)160例，免費接收學(xué)員7人，上下聯(lián)動公辦義診惠民活動24次，組織培訓(xùn)學(xué)習42次。

3.2 ?？坡?lián)盟“大平臺”帶動“小科室”突破發(fā)展

在吉林省腫瘤醫(yī)院帶動下，已有部分基層醫(yī)院建立起了獨立的腫瘤?？撇》?，腫瘤診治的規(guī)范化水平得到大幅提升。以延邊州某醫(yī)院為例，自加入吉林省腫瘤?？漆t(yī)療聯(lián)盟并建立獨立腫瘤?？撇》俊Ｒ詠?，吉林省腫瘤醫(yī)院腫瘤科主任就兼任其腫瘤科主任，同時參與科室管理，定期出專家門診，與此同時，長期駐扎于成員單位的吉林省腫瘤醫(yī)院醫(yī)護人員，對成員單位腫瘤科的管理、護理質(zhì)量、診療精準度的提高都起到?jīng)Q定性作用，基層醫(yī)院醫(yī)生腫瘤診療服務(wù)能力得到了提升，目前已可以熟練開展腫瘤穿刺活檢技術(shù)、PICC置管技術(shù)等，腫瘤治療方案選擇、用藥更加規(guī)范，對于晚期癌痛患者能夠嚴格按照WHO三階梯鎮(zhèn)痛療法，同時并發(fā)癥的處理更加合理，姑息治療的病人逐漸減少，接受均質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)的病人逐漸增多，科室發(fā)展逐漸形成良性循環(huán)態(tài)勢。依托吉林省腫瘤專科醫(yī)療聯(lián)盟“大平臺”，基層醫(yī)院受邀參加了多次由吉林省腫瘤醫(yī)院主辦或承辦的國內(nèi)大型學(xué)術(shù)會議、規(guī)范化診療培訓(xùn)會議，如CSCO長白腫瘤高峰論壇、結(jié)直腸癌多學(xué)科診療高峰論壇、全國腫瘤治療規(guī)范化培訓(xùn)班等，極大的拓寬了基層腫瘤科醫(yī)生的視野，為腫瘤診治新技術(shù)的推廣與應(yīng)用打下了堅實的基礎(chǔ)，同時為早日實現(xiàn)基層醫(yī)院與省級醫(yī)院診療服務(wù)同質(zhì)化又邁進了一步。

3.3 落實分級診療，基層百姓受益

為方便基層醫(yī)院實現(xiàn)疑難病例上轉(zhuǎn)，聯(lián)盟特設(shè)立“轉(zhuǎn)診便捷通道”，下級醫(yī)院有轉(zhuǎn)診需求的，直接與對接科室主任聯(lián)系后，可快速轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，對于病情穩(wěn)定和術(shù)后的患者也可通過“快捷通道”直接轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院。以聯(lián)盟成員單位某院為例，2014年、2015年、2016年雙向轉(zhuǎn)診率分別為88%、90.1%、93.1%，2015年與2014年同期對比，腫瘤患者外轉(zhuǎn)率下降5%，2016年下降7.2%，2017年同期對比下降1.47%。分級診療的體系已初步形成，不僅充分發(fā)揮吉林省腫瘤醫(yī)院在腫瘤診療領(lǐng)域中引領(lǐng)示范作用，而且真正推動了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，讓基層地區(qū)百姓足不出戶就能享受到最優(yōu)質(zhì)、最貼心的醫(yī)療服務(wù)，在當?shù)叵硎芨哔|(zhì)量服務(wù)同時減輕了患者醫(yī)藥費用負擔、長途奔波外出看病的不便，讓患者及家屬切實享受到送醫(yī)到基層的實惠。

4 總結(jié)

制度先行，管理推進。建章立制、規(guī)范組織架構(gòu)是吉林省腫瘤?？漆t(yī)療聯(lián)盟成功運行的基礎(chǔ)，績效考核細則的制定使得實現(xiàn)基層醫(yī)院與省級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化的目標又更近一步。分類管理，按需服務(wù)。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到合理分配，才能實現(xiàn)作用最大化。