趙 凱，夏宗江，王旭廣，趙國昌，趙文增，文 冰

1)鄭州大學第一附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450052 2)鄭州大學第一附屬醫(yī)院心外科 鄭州 450052

胸腺癌起源于胸腺上皮細胞，占所有胸腺上皮腫瘤的15%～20%[1-2]。其中最為常見的是鱗癌，而腺癌相對少見；據(jù)文獻[3]報道，腺癌在胸腺癌中所占比例不到5%。2015年WHO將胸腺腺癌分為4種亞型：乳頭狀腺癌、腺樣囊性腺癌、黏液腺癌和非特殊類型腺癌，后者又包括伴乳頭狀結(jié)構(gòu)的高級別腺癌、管狀腺癌、乳頭管狀腺癌[4]。胸腺癌惡性程度較高，早期便可侵犯周圍脂肪、心包、胸膜、大血管及肺臟[5]。有文獻[6-7]報道40.0%～60.0%的胸腺癌患者就診時已屬MasaokaⅢ期， 對此類局部晚期患者，目前尚無統(tǒng)一的治療策略；但較多文獻[6-9]提倡完全切除病灶及周圍受侵組織與器官，從而提高患者預后。作者對我院收治的1例胸腺腺癌給予手術(shù)完全切除并上腔靜脈置換治療，結(jié)合1989年首次報道以來的胸腺腺癌文獻復習，總結(jié)胸腺腺癌發(fā)病特點及探討侵犯上腔靜脈的局部晚期胸腺腺癌患者的治療方式。

1 臨床資料

1.1一般資料患者，38歲，女，就診前3個月，自覺晨起眼瞼浮腫，日間正常，未在意；隨后眼瞼水腫持續(xù)時間變長，同時出現(xiàn)臉部水腫，頸部血管充盈擴張；情緒激動時加重，夜間平臥逐漸受限。入院前1周，臉浮腫加重，出現(xiàn)胸部緊縮感，胸背部疼痛等癥狀；無眼瞼下垂、咀嚼無力、吞咽困難、乏力等重癥肌無力癥狀；體格檢查無特殊異常，既往體健。胸部增強CT發(fā)現(xiàn)前縱隔有一約52 mm×49 mm大小軟組織腫塊，密度不均，可見點狀鈣化灶，腫塊包繞主動脈弓，壓迫上腔靜脈(圖1)。術(shù)前完善檢查：腹部CT、腹部及盆腔超聲、腦平掃均未發(fā)現(xiàn)其他腫瘤性病變。血清腫瘤標志物CEA、CA19-9、AFP及β-hCG等均在正常范圍。

1.2手術(shù)方式因患者癥狀逐漸加重，日漸影響日常生活，經(jīng)心胸外科治療組討論并征得患者及家屬同意后，對患者實施了胸腺擴大切除術(shù)并上腔靜脈置換。常規(guī)麻醉插管、消毒鋪巾，胸骨正中切口，術(shù)中可見腫瘤廣泛侵犯周圍組織及器官(右側(cè)胸膜及膈神經(jīng)、右肺上葉及上肺靜脈；左無名靜脈、上腔靜脈及奇靜脈匯入上腔靜脈部分；部分右心房及心包)。切除肉眼所見原發(fā)病灶全部病變組織及受侵胸膜、心包、受侵右上肺葉及左無名靜脈，并行上腔靜脈切除、“Y”型人工血管置換術(shù)”，其中“Y”型血管腔靜脈端吻合于右心房，端端吻合“Y”型血管一臂于奇靜脈，一臂于右頭臂靜脈。

A:右前縱隔一不規(guī)則軟組織腫塊影，與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系不清；B：可見上腔靜脈明顯受壓縮窄

圖1胸部增強CT

1.3組織病理學和免疫組織化學結(jié)果術(shù)后病理證實為腺癌，HE染色(圖2)顯示為混合型腺癌，既有管狀結(jié)構(gòu)區(qū)(腫瘤細胞中度分化，呈管狀排列)；也有黏液區(qū)(于大片的黏液背景中，有呈島狀和緞帶樣的異型增生細胞團)，以管狀結(jié)構(gòu)為主。CK20、CDX-2免疫組化染色陽性(圖3)。

A：管狀成分；B：黏液成分

A： CK20(+)；B： CDX-2(+)

2 討論

胸腺腺癌于1989年首次報道[10]，2004年WHO將胸腺腺癌分為乳頭狀及非乳頭狀腺癌[11]。隨著2015年新版胸腺腫瘤分類的頒布，人們對胸腺腺癌的認識逐漸加深。截至目前，文獻[3，12-23]對胸腺腺癌臨床特點及病理類型報道84例；其中，僅2015年以來便有38例，表明胸腺腺癌越來越受到人們重視。

84例胸腺腺癌報道中男性48例，女性36例，男女比為1.3∶1.0。發(fā)病年齡15～82歲，以50～60歲及60～70歲段發(fā)病構(gòu)成比最高，分別為32.14%(27/84)、23.81%(20/84)?；颊咚鶎俚貐^(qū)以日本、美國、韓國、中國多見，分別為30、21、15、7例。亞洲地區(qū)共有55例，占67.9%，提示有一定的地區(qū)差異。

臨床表現(xiàn)無明顯特異性，以無明顯臨床癥狀(26/84)最常見,多為體檢或偶然發(fā)現(xiàn)；有癥狀者，以胸痛(25/84)、咳嗽(12/84)多見，少數(shù)以胸骨旁彭隆、聲嘶、肩部疼痛、吞咽困難、乏力背部僵硬等為首發(fā)癥狀。文獻中共32例腺癌患者行血清腫瘤標志物檢測，異常者17例，其中CEA和(或)CA19-9陽性者14例[24-27]，占比43.75%，提示CEA和CA19-9的聯(lián)合檢測可能對胸腺腺癌的診斷具有一定價值。

84例患者以新版分類標準重新歸類：乳頭狀腺癌17例(20.24%)、腺樣囊性癌樣瘤7例(8.33%)、黏液腺癌32例(36.9%)、非特殊類型腺癌12例(16.67%)，其他未明確病理類型16例。早期報道的胸腺腺癌以乳頭狀腺癌多見，而近年以黏液腺癌報道居多，考慮因早期受病理技術(shù)發(fā)展制約和普遍對胸腺腺癌認識不足所致。此外，近些年腸型腺癌[22，28]作為一種新的亞型被提出，本文將文獻中CK20及CDX-2這兩種腺癌腸型分化標記物的情況進行了統(tǒng)計，其中黏液腺癌和未分類腺癌中有35例行CK20、CDX-2免疫組化染色，患者染色結(jié)果同時陽性21例。有學者[28-29]認為新分類里的黏液腺癌和未分類腺癌均具有腸型腺癌分化的特點。對有腸型分化特點的胸腺腺癌的認識有助于對胸腺癌和胃腸道以及其他部位轉(zhuǎn)移性黏液腺癌進行鑒別診斷。

Tseng等[30]及Eom等[31]指出胸腺癌侵犯大血管常提示預后不良。胸腺腺癌相對罕見，其治療方案更難以總結(jié)。本文復習侵犯上腔靜脈的10例胸腺腺癌相關(guān)文獻[13-22]，除2例遠處轉(zhuǎn)移不可切除外，其余8例均選擇手術(shù)治療，其中1例右前縱隔巨大腫塊壓迫氣管移位的82歲高齡患者因手術(shù)并發(fā)癥死亡，其余患者手術(shù)均安全有效。所有病灶及周圍受侵組織與器官均完全切除。

文獻中手術(shù)患者分為兩種情況，一類是術(shù)前評估病灶可完全切除可直接手術(shù)切除[14，16-17，22]；另一類是術(shù)前評估病灶不可完全切除或直接切除風險較高，則術(shù)前誘導治療2～4周期[13，19-20]。3例術(shù)前接受誘導治療的均選擇了同步放化療，1例術(shù)后繼續(xù)術(shù)前方案輔助治療，1例后續(xù)治療未知，1例術(shù)后無輔助治療。以上3例患者，隨訪的12、30、53個月均無復發(fā)。4例直接手術(shù)的患者術(shù)后均接受不同程度輔助治療，但1 a內(nèi)有3例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。有研究[32]將213例胸腺癌患者，按不同治療方式分組，結(jié)果顯示術(shù)前接受誘導治療者并無統(tǒng)計學意義。

Wang等[33]及Moreira[34]等發(fā)現(xiàn)，較胸腺瘤而言，胸腺癌更易發(fā)生基因突變，且以TP53突變最常見；有TP53基因突變的患者預后更差。因此，對于TP53基因突變的患者，更應該制定詳細有效的治療方案。

總之，原發(fā)性胸腺腺癌非常罕見，對于侵犯上腔靜脈的局部晚期患者，應積極手術(shù)，同時結(jié)合輔助治療以提高患者預后情況。另外，CEA及CA19-9的血清學檢測對胸腺腺癌診斷具有一定提示作用；CK20、CDX-2的免疫組化檢測有助于胸腺腺癌與胃腸道以及其他部位轉(zhuǎn)移性腺癌進行鑒別診斷。