劉延方，白俊俊，王樹娟，郝倩倩，王 沖，侯降雪，郭程娛，廖林曉，孫 慧，孫 玲，湯 平，王 萌，姜中興，萬鼎銘

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科 鄭州 450052

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一組發(fā)病機(jī)制尚不明確的異質(zhì)性漿細(xì)胞疾病[1]，患者的生存期從幾個(gè)月到數(shù)年不等。隨著對(duì)MM生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的不斷深入，基于細(xì)胞遺傳學(xué)的精確危險(xiǎn)分層被認(rèn)為是指導(dǎo)MM個(gè)體化治療最重要的指標(biāo)。但由于惡性漿細(xì)胞增殖活性低以及骨髓中漿細(xì)胞數(shù)量少，常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)對(duì)MM染色體異常的檢測(cè)受到限制，熒光原位雜交(fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH)技術(shù)可提高染色體異常的檢出率[2]。13q14缺失是MM患者最常見的核型異常之一，是MM患者FISH檢測(cè)的一個(gè)常規(guī)指標(biāo)，近年來采用CD138磁珠分選法聯(lián)合FISH技術(shù)顯著提高了13q14缺失的檢出率，可達(dá)30%～50%[3]。本研究采用FISH檢測(cè)251例初診MM患者的13q14，探討13q14缺失MM患者的臨床特征和治療反應(yīng)，以期為MM患者的治療及預(yù)后分層提供更多依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2014年8月到2017年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科收治的初診MM患者251例，診斷均符合中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2017年修訂)標(biāo)準(zhǔn)[4]。男159例，女92例，年齡34～88歲。DS分期[4]Ⅲ期203例(80.9%)，ISS國際分期[4]Ⅲ期115例(45.8%)。

1.2常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)常規(guī)性檢測(cè)血常規(guī)，血清白蛋白、球蛋白、β2微球蛋白(β2MG)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酐、鈣離子水平，骨髓漿細(xì)胞水平。電泳法檢測(cè)血清M蛋白水平。M蛋白下降率=(治療前測(cè)值-治療后測(cè)值)/治療前測(cè)值×100%。

1.3治療和隨訪治療方案包括以硼替佐米為主的BD方案(硼替佐米 1.1～1.3 mg/m2，第1、4、8、11天；地塞米松20 mg/d，第1～2天、第4～5天、第8～9天和第11～12天)及傳統(tǒng)的VAD、MCP方案。療效評(píng)判參照中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2017年修訂)[4]?；颊呔S訪至2018年4月1日，隨訪時(shí)間0.5～43.5個(gè)月，中位隨訪時(shí)間14.0個(gè)月。分別以疾病進(jìn)展和死亡為終點(diǎn)事件進(jìn)行生存分析。無進(jìn)展生存(PFS)時(shí)間：從疾病診斷至疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)的時(shí)間；總生存(OS)時(shí)間：從疾病診斷至患者死亡的時(shí)間。末次隨訪時(shí)仍無以上事件發(fā)生則隨訪截止[5]。

1.4 13q14缺失的FISH檢測(cè)GLP RB1、 D13S319 DNA探針購自北京金菩嘉公司。肝素管采集患者骨髓2 mL，提取有核細(xì)胞、制片，按照探針試劑說明書進(jìn)行DNA變性、雜交、洗片、制片、復(fù)染。在熒光顯微鏡下選用合適的濾片觀察結(jié)果。判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常間期細(xì)胞RB1 DNA探針雜交結(jié)果表現(xiàn)為2個(gè)綠色熒光信號(hào)，異常細(xì)胞為1個(gè)綠色信號(hào)；正常間期細(xì)胞D13S319 DNA探針雜交結(jié)果表現(xiàn)為2個(gè)紅色信號(hào)，異常細(xì)胞為1個(gè)紅色信號(hào)。計(jì)數(shù)200個(gè)細(xì)胞，RB1異常細(xì)胞百分比≥9%或D13S319異常細(xì)胞百分比≥9%為13q14缺失。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。13q14缺失組和未缺失組性別、分型、分期構(gòu)成的比較采用χ2檢驗(yàn)；年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血清鈣離子、β2MG、M蛋白、肌酐、LDH、球蛋白水平，以及骨髓漿細(xì)胞水平的比較采用秩和檢驗(yàn)；血紅蛋白(HB)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血清白蛋白水平的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。應(yīng)用BD方案與傳統(tǒng)化療方案治療的13q14缺失患者M(jìn)蛋白下降率的比較采用秩和檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法繪制PFS和OS生存曲線并行l(wèi)og-rank檢驗(yàn)；應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析13q14缺失對(duì)MM預(yù)后的影響。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 13q14缺失與未缺失患者臨床特征的比較251例中，13q14缺失80例(31.9%)。13q14缺失組初診時(shí)血清鈣離子、β2MG、M蛋白水平及骨髓漿細(xì)胞水平高于未缺失組，HB、PLT低于未缺失組，DSⅢ期患者比例、ISSⅢ期患者比例均高于未缺失組。見表1。

表1 13q14缺失與未缺失患者臨床特征的比較

2.2 13q14缺失對(duì)MM患者預(yù)后的影響可供分析預(yù)后的患者193例，其中13q14缺失組59例，未缺失組134例。兩組OS和PFS的Kaplan-Meier生存曲線見圖1，13q14缺失組預(yù)后差于未缺失組(χ2=8.736、4.547，P=0.003、0.033)。分別以因疾病死亡和進(jìn)展為終點(diǎn)事件，以年齡、性別、ISS分期，血清β2MG、白蛋白、LDH水平，以及骨髓漿細(xì)胞水平等因素為調(diào)整因素，以13q14缺失(缺失為1，未缺失為0)為自變量，構(gòu)建Cox回歸模型，結(jié)果顯示13q14缺失是影響MM患者PFS和OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HR(95%CI)分別為1.7(1.1～2.7)和2.3(1.2～4.5)。

圖1 13q14缺失組與未缺失組PFS(上)和OS(下)生存曲線

2.3 13q14缺失患者對(duì)BD治療的反應(yīng)性13q14缺失組患者80例中治療1個(gè)療程及以上者57例，其中BD方案組32例，傳統(tǒng)方案組25例，1個(gè)療程后BD方案組M蛋白下降率為76.1%(64.9%～85.6%)，傳統(tǒng)方案組為37.5%(22.8%～54.6%)；治療4個(gè)療程以上31例，其中BD方案組17例，傳統(tǒng)方案組14例，4個(gè)療程后BD方案組M蛋白下降率為91.4%(65.8%～98.2%) ，傳統(tǒng)方案組為43.3%(21.0%～73.8%)；1個(gè)療程、4個(gè)療程后BD方案組M蛋白下降率均大于傳統(tǒng)方案組(Z=3.844，P<0.001；Z=2.425，P=0.014)。

3 討論

MM是單克隆漿細(xì)胞異常增殖形成的惡性腫瘤，細(xì)胞遺傳學(xué)異常是進(jìn)行危險(xiǎn)度分層、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。13q14缺失是MM的常見核型。本研究采用RB1和D13S319兩種探針，從251例初診MM患者中檢測(cè)到80例13q14缺失，檢出率為31.9%。低檢出率可能與未采用CD138磁珠分選法分選細(xì)胞有關(guān)。國外有研究[6-7]報(bào)道13q14缺失患者常見于疾病Ⅲ期，初診時(shí)血清β2MG水平、骨髓漿細(xì)胞水平高于13q14未缺失患者。本研究發(fā)現(xiàn)，13q14缺失組初診時(shí)血清鈣離子、β2MG、M蛋白水平及骨髓漿細(xì)胞水平均高于未缺失組，HB、PLT低于未缺失組，Ⅲ期患者比例較未缺失組增加。這些結(jié)果提示伴13q14缺失的MM患者初診時(shí)腫瘤負(fù)荷高。

既往研究結(jié)果顯示，13號(hào)染色體缺失是MM患者的預(yù)后不良因素，缺失患者對(duì)治療反應(yīng)差，生存時(shí)間較短[8-9]， 可能原因有13q14缺失與骨髓瘤細(xì)胞增殖活性相關(guān)[6]， 也可能是13q14缺失易合并1q21擴(kuò)增[10]、t(4,14)、t(14，16)、del(17p)等[11-12]其他預(yù)后不良因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，在調(diào)整了年齡、性別、ISS分期、β2MG、白蛋白、LDH、骨髓漿細(xì)胞水平等因素后，13q14缺失仍是獨(dú)立的MM預(yù)后不良因素。但因?yàn)楸狙芯渴菃沃行摹⒒仡櫺匝芯?，研究結(jié)果存在一定局限性，需要進(jìn)一步多中心、前瞻性臨床研究的驗(yàn)證。

硼替佐米是治療MM的第一種蛋白酶體抑制劑，以硼替佐米為基礎(chǔ)的化療方案對(duì)各種骨髓瘤亞組，包括初診、復(fù)發(fā)、和高危難治的患者都具有良好的效果[13-14]。以硼替佐米為基礎(chǔ)的化療可改善細(xì)胞遺傳學(xué)異常(如13q14缺失)MM患者的預(yù)后[9]。治療過程中血清M蛋白水平變化能夠反映病情變化及患者體內(nèi)腫瘤負(fù)荷狀況，有助于評(píng)估療效和預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)化療方案相比較，含硼替佐米的化療方案可顯著增加13q14缺失患者血清M蛋白下降率，降低腫瘤負(fù)荷，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。因此，根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)或分子生物學(xué)特點(diǎn)，選擇并制定精準(zhǔn)有效的治療方案，是MM治療的方向。