寇趙淅 趙明宇 張向東

【摘 要】 肱骨外上髁炎是臨床骨科肘關節(jié)常見病，中醫(yī)藥治療成為臨床醫(yī)師心儀之選，大多數(shù)患者經(jīng)中醫(yī)藥治療后癥狀得以緩解。通過查閱、分析及歸納總結(jié)近年來的相關文獻，對研究現(xiàn)狀存在的不足進行評析及展望，以冀為肱骨外上髁炎的臨床治療及研究提供有益借鑒。

【關鍵詞】 肱骨外上髁炎;網(wǎng)球肘;中醫(yī)藥;綜述

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis，LE），又稱網(wǎng)球肘，與工作環(huán)境密切相關，多見于網(wǎng)球運動員、紡織工、電腦程序員等反復屈伸肘臂人群，主要表現(xiàn)為肘外側(cè)疼痛明顯。本病屬中醫(yī)學“肘勞”“傷筋”“痹證”等范疇，多因平素體質(zhì)虛弱、氣血不足，且慢性勞損、風寒濕邪侵襲而瘀阻經(jīng)筋，不通則痛，不榮則痛，筋骨失養(yǎng)而發(fā)病[1]。西醫(yī)學認為，本病主要因伸腕總腱起點受到反復牽拉、刺激使局部滑膜增厚從而形成慢性無菌性炎癥，繼而導致局部組織粘連、出血機化、鈣化，最終使肘關節(jié)疼痛僵硬，嚴重影響患肢的功能活動[2]。臨床中醫(yī)藥治療療效確切，大部分患者癥狀可得到緩解，治療無效或難治性LE需手術治療[3-4]。筆者就其中醫(yī)藥療法綜述如下。

1 中藥應用

1.1 中藥內(nèi)服 中醫(yī)學認為，本虛標實是LE主要病機，疼痛、關節(jié)不利是其主要癥狀。倪建江

等[5]認為，本病多由風寒濕邪侵襲，以致肘部經(jīng)絡、氣血瘀滯不暢，對36例LE患者采用蠲痹湯加減治療（羌活、荊芥、秦艽、桂枝各9 g，當歸15 g，伸筋草12 g，川芎、木香各10 g，乳香、沒藥各

8 g，全蝎、甘草各6 g;寒甚者，加附子9 g，細辛3 g;濕熱內(nèi)蘊者，去桂枝，加黃柏6 g，蒼術12 g;氣血虛弱者，加黨參20 g，白術、桑寄生各10 g），結(jié)果總有效率為94.44%，并隨訪2年，復發(fā)率僅為11.11%。任躍[6]以祛風通絡、除痹止痛為法，運用威靈芎桂蜈蚣湯內(nèi)服并煎汁熏洗、藥渣外敷治療32例LE患者，結(jié)果顯效16例，有效14例，無效2例，總有效率為93.75%。元啟鴻等[7]認為，本病因長期勞損致氣血虧虛，筋脈不養(yǎng)，采用養(yǎng)血柔肝湯治療30例氣血虧虛型患者，結(jié)果總有效率為93.3%，且治療后與對照組（消炎止痛膏外敷治療）比較，視覺模擬評分法（VAS）評分、關節(jié)功能指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），說明養(yǎng)血柔肝湯在緩解疼痛、改善關節(jié)功能方面有明顯優(yōu)勢。筆者認為，本病病機以慢性勞損、外感風寒濕邪為主，應以祛風寒、除痹痛、舒筋活血為治則，通則不痛，榮則不痛。LE雖屬局部病變，但仍需辨證論治，四診合參，結(jié)合五臟虛實、全身狀況以辨證施治;中藥內(nèi)服治療臨床應用報道較少，且內(nèi)服法起效較慢，需長期用藥，應定期檢測肝腎功能以確保用藥安全。

1.2 中藥外治 《理瀹駢文》云：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥物，即內(nèi)治之藥所異者法耳?！敝嗅t(yī)外治和內(nèi)治只是治療方式不同，外治法通過藥物直接作用于皮膚和黏膜，避免肝臟的首過效應及胃腸道酶解對藥物破壞，直達病灶，充分發(fā)揮中醫(yī)外治的優(yōu)勢和特色。有學者認為，LE存在“寒、濕、瘀”3種病理特性，強調(diào)只要滿足這3種特性就可選用溫經(jīng)藥、祛瘀藥和祛濕藥外洗，不僅適用于慢性勞損，還可用于軟組織的急性損傷[8]。

張觀輝[9]通過研究證明，舒筋活血洗方具有消腫止痛、舒筋活血之功效，在緩解疼痛、改善關節(jié)活動上有顯著作用，且無不良反應。王昌鋒等[10]在中藥熏蒸基礎上施以肌內(nèi)效貼治療LE，結(jié)果顯示，治療前后VAS評分、PFG指數(shù)及ADL評分差異有統(tǒng)計學意義，認為中藥熏蒸使毛細血管擴張以加快血液循環(huán)和代謝，還可促進炎癥部位的修復，并且能使軟組織放松以降低張力，從而緩解因張力過高引起的疼痛。鄭兆儉[11]對35例LE患者采用舒筋膏外貼治療，總有效率高達97.14%，近遠期療效確切，但未就其治療機制作深一步探究。朱慶東等[12]應用自擬中藥熏洗聯(lián)合膏劑治療126例LE患者，結(jié)果有效率為100%，不足之處是未進行隨訪，遠期療效不確定。吳秋敏等[13]采用溫通止痛膏貼敷治療風寒濕型LE患者30例，結(jié)果總有效率為90%，并隨訪6個月，無一例復發(fā)。筆者認為，近年來聯(lián)合治療已成為臨床的一大趨勢，基礎治療聯(lián)合其他療法更能發(fā)揮協(xié)同作用，中醫(yī)外治也需要辨證論治，由此才能更好發(fā)揮中醫(yī)外治的優(yōu)勢;中藥外治雖然療效確切，但目前研究報道多限于臨床癥狀體征的改善，缺乏外治機制的探究，循證級別不高，文獻質(zhì)量有待提升，如何從離子通道、分子生物學等微觀入手進一步探索外治機制及基于大樣本、多中心、隨機對照研究制定規(guī)范、統(tǒng)一的外治操作指南是臨床醫(yī)師下一步努力的方向。

2 針灸療法

2.1 針刺療法 依據(jù)“經(jīng)絡所過，主治所在”的取穴原則，本病選穴多取自手三陽經(jīng)，同時配合局部取穴，以奏通經(jīng)止痛之效。有學者對3年內(nèi)治療LE的取穴進行統(tǒng)計分析，結(jié)論是針刺治療本病遵循局部取穴、循經(jīng)取穴原則，穴位頻次最高的是手陽明經(jīng)穴和阿是穴[14]，為臨床選穴提供了一定依據(jù)。王芳[15]另辟蹊徑，以奇經(jīng)論治，從陽維、帶脈取穴治療難治性LE，收效頗佳。傅云其等[16]提倡“頸肩同治”，針刺風池、風府、天宗、肩井、秉風穴等，通過刺激根性神經(jīng)，緩解神經(jīng)卡壓，重建頸肩部動態(tài)平衡，整體觀念得到了充分體現(xiàn)。徐立[17]認為，LE的治療關鍵不在于肌腱，而在于肌腹，通過針刺前臂深肌群肌腹處，以緩解局部緊張、痙攣的軟組織，降低肌腱的牽張力，從而改善局部疼痛，效如桴鼓。鈕銘等[18]結(jié)合現(xiàn)代解剖學及神經(jīng)學認為，頑固性LE與頸神經(jīng)卡壓有密切關聯(lián)，通過針刺C5、C6夾脊穴調(diào)整頸椎小關節(jié)及提高周圍神經(jīng)痛閾，上下同治，經(jīng)絡得以通導，療效顯著。劉立會等[19]基于激痛點理論，通過針刺岡上肌、肱三頭肌、三角肌及前臂深肌處的激痛點以達緩解疼痛、改善關節(jié)活動、調(diào)節(jié)遠端血液循環(huán)之功，不足之處是病例樣本量小、針刺方案無法規(guī)范統(tǒng)一。陳新華等[20]創(chuàng)立解痙拈痛針法，針刺患肘曲池至骨面及以毫針針刺曲池外2～3 cm處的阿是穴，并取同側(cè)合谷、手三里、手五里、肩髃等穴，所有針柄以同一方向、頻率及同一中軸施以捻轉(zhuǎn)手法，認為此療法有等同針刀的松解效果，使痙攣的肌肉得到即時松解，近遠期療效俱佳?！凹缰刂獗弁?，不可舉，天宗主之”，有學者主張針刺天宗穴，激發(fā)少陽經(jīng)氣[21];有學者根據(jù)別絡理論取雙側(cè)太沖[22];有繆刺陽陵泉配合運動針法[23]，“刺痹者……，轉(zhuǎn)而引之”;有遠端取穴聯(lián)合運動療法[24]。

此外，由針刺衍生出的各式針具在本病的治療中也得到廣泛應用，療效確切?；疳樇扔袀鹘y(tǒng)針刺的治療作用，又具溫熱散寒、祛瘀通絡之功[25];在本病的治療上，有學者證實火針療效優(yōu)于封閉療法及電針[26];“關刺者，直刺左右盡筋處，以取筋痹……”;周傳龍等[27]將關刺聯(lián)合火針治療LE，既舒筋活絡，又促進局部組織自我修復。吳兆利等[28]采用長圓針對筋結(jié)點行松解術，行縱向挑刺及橫向剝離以降低張力、緩解橫絡卡壓，以此松解粘連、松筋束骨。有學者通過研究進一步證實，電針治療頑固性LE，疏密波療效優(yōu)于連續(xù)波，認為節(jié)律性收縮可使受損的肌肉和神經(jīng)得到最大修

復[29]。田亞麗等[30]采用浮針聯(lián)合再灌注活動以松解肘部結(jié)締組織、改善細胞離子通道，從而使肘部缺血缺氧狀態(tài)得到緩解。筆者認為，針刺在經(jīng)絡、奇經(jīng)、筋結(jié)點及筋骨論等理論指導下，臨床診療思維各異，治療手段多樣，療效確切，特別是對疼痛、關節(jié)功能的改善;不足之處是缺少多中心、大樣本、盲法對照的研究，也缺少統(tǒng)一的操作標準及可視化、客觀化的評價指標，高質(zhì)量的循證研究有待進一步發(fā)掘。

2.2 針刀療法 研究證實，針刀具有松解粘連、減輕神經(jīng)卡壓及降低局部牽張的作用，LE成為針刀治療的優(yōu)勢病種之一[31]。有學者通過薈萃分析研究認為，針刀對本病的治療優(yōu)于封閉療法，但限于納入文獻量少且等級不高、缺乏大樣本及多中心臨床隨機對照研究，結(jié)果可能有偏倚性[32]?；魟t軍等[33]通過針刀松解反阿是穴（位于肌腹起止點，能使原來疼痛最敏感點減弱或消失的分布點）治療LE，通過與阿是穴治療前后的療效評定，兩者療效差異有統(tǒng)計學意義，此療法還可避免阿是穴治療后因局麻藥消退出現(xiàn)反應性疼痛，為臨床治療開辟新思路。張強等[34]采用針刀“三點法”松解肱骨外上髁頂點，橈側(cè)腕長、腕短伸肌間隙點與橈側(cè)腕短伸肌與指總伸肌間隙點治療，認為針刀可松解損傷軟組織與骨骼之間的粘連，破壞其病理構架，療效優(yōu)于單純針刀壓痛點治療。本病久治不愈，極易形成頑固性LE，王博等[35]研究證實，針刀在改善臨床癥狀、滑利關節(jié)方面優(yōu)于傳統(tǒng)封閉治療，但納入樣本量小，可重復性有待質(zhì)疑，無法提供循證依據(jù)。黃祖波等[36]針對本病采用針刀松解肘橈側(cè)腕伸肌起點、LE定點及聯(lián)合耳穴（耳尖、網(wǎng)球肘點）放血療法，以重建肘部動態(tài)平衡。曹文吉等[37]在針刀三點療法的基礎上施以離心運動及橈側(cè)腕短深肌的牽拉鍛煉，從而調(diào)節(jié)肘關節(jié)力學平衡。針刀醫(yī)學在弓弦力學理論及慢性筋傷理論基礎上形成了獨特的“網(wǎng)眼理論”，以松解軟組織損傷見長，而LE多由于肘部筋傷造成組織粘連、機化，因此本病成為其治療的優(yōu)勢病種，臨床療效顯著。針刀操作應在熟悉解剖學基礎上，準確把握適應癥，嚴格遵循無菌操作要求，預防感染，保證治療的安全性。

3 推拿手法

中醫(yī)學認為，LE由慢性勞損傷及筋骨，致筋骨失衡，筋滯骨錯，推拿手法在其治療上具有一定優(yōu)勢。張清[38]采用宮廷正骨的拔戳揉捻法治療LE，療效確切，認為本法可松解外上髁處的粘連，緩解神經(jīng)卡壓，但該手法對外上髁下方的環(huán)狀韌帶及肱橈關節(jié)處的壓痛無效，并認為肱橈關節(jié)滑膜炎分屬本病有待商榷;進一步研究證實，依據(jù)對伸肌總腱厚度、內(nèi)部回聲及血流變等情況的呈現(xiàn)，超聲為宮廷理筋正骨術治療本病提供客觀、可視化的療效評定，為高級別的循證奠定基礎[39]。程露露等[40]

在分筋法基礎上實施肘部旋后頓拉法，然后再進行被動、主動前臂牽伸肌鍛煉，此聯(lián)合治療對臨床癥狀緩解有顯著療效，達到“骨正筋柔”的效果。鄧特偉等[41]在理筋基礎上施以瞬間牽拉肩肘關節(jié)的郭氏暢氣通絡手法治療頑固性LE，注重整體觀，頸肩同治，有效改善肘部氣血，該手法以陰治陽，柔和透達，尤善治頑固性LE，但此手法易耗精氣，需長期練功修法。傅瑞陽等[42]通過研究進一步證實，旋后牽伸法要優(yōu)于內(nèi)旋伸肘頓拉手法，為本病優(yōu)化臨床治療選擇提供依據(jù)。手法推拿源遠流長，正骨流派眾多，手法形式各異，皆在理筋基礎上施以手法正骨，各家手法需醫(yī)師有豐富的臨床經(jīng)驗，把握力道分寸，正骨技巧需長期手摸心會、經(jīng)驗積淀，大多研究報道缺乏安全性評估及統(tǒng)一規(guī)范化操作標準，手法治療機制有待進一步深入研究。

4 中醫(yī)綜合治療

綜合療法已經(jīng)成為臨床治療選擇的一大趨勢，其協(xié)同作用更有助提高療效。杜炯等[43]采用肘關節(jié)導引術（前臂前屈至90°，握緊雙拳快速由旋前位轉(zhuǎn)為旋后位，然后隨即屈肘旋前至極限時瞬間將前臂伸直，會發(fā)出“咔”的復位聲響）聯(lián)合穴位（列缺、手三里、中渚、阿是穴）埋針，此法旨在鍛煉橈側(cè)伸腕短肌，調(diào)和氣血，疏筋通絡。王蕓[44]通過研究認為，中藥熏洗配合正骨手法可顯著改善LE臨床癥狀，其療效優(yōu)于單一封閉療法，且不易復發(fā)。鄒艷等[45]在針刺時行拮抗運動并給予穴位注射營養(yǎng)神經(jīng)類藥物治療本病，以達通經(jīng)活絡、營養(yǎng)神經(jīng)之效，療效顯著。朱啟玉等[46]采用電針聯(lián)合功能鍛煉治療本病，有效改善局部血液循環(huán)、緩解筋柔緊張及加強肌力拉伸，最終恢復生物力學平衡，標本兼治。荊警提等[47]在平樂榮肌揉筋手法基礎上外敷三七散，以舒筋通絡、活血止痛，使“攣者舒，僵者柔”，對肘關節(jié)疼痛、功能活動有顯著改善，且有助降低復發(fā)率。王雷等[48]在舒筋活血方外洗基礎上施以拔筋歸槽手法治療75例LE患者，使出槽之筋得以歸復，重塑肱橈關節(jié)平衡內(nèi)環(huán)境，以恢復正常的筋骨結(jié)構與功能。筆者認為，中醫(yī)綜合療法具有增強協(xié)同作用、提高臨床療效的優(yōu)勢，形式多樣，不足之處是增加研究設計難度、不同療法的聯(lián)合療效差異較難區(qū)別，臨床操作難以形成統(tǒng)一、規(guī)范化標準，如何優(yōu)化綜合療法的臨床治療方案是今后臨床醫(yī)師及學者應深思和努力的。

5 小 結(jié)

非甾體抗炎藥治療LE雖止痛效果好，但長期服用易加重胃腸道損害，多數(shù)患者不易接受;局部封閉療法，雖然短期療效較好，但遠期療效欠佳;自體富血小板血漿治療雖成為其推薦首選，但代價較大限制其廣泛應用。近年來中醫(yī)藥治療成為LE的心儀之選，尤其是中藥內(nèi)服、中藥外治、針灸與各式針具應用、手法正骨及中醫(yī)綜合療法等，因其療效確切，簡單方便，安全易行，目前在臨床已得到廣泛應用。但是，由于各種療法操作規(guī)范不統(tǒng)一，診斷標準缺乏科學性與規(guī)范性，療效評定缺乏客觀指標及高級別循證，因此，探索出一套規(guī)范、近遠期療效確切、安全、操作簡便的中醫(yī)特色療法，將是今后廣大醫(yī)療工作者努力的方向。

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