[摘 要]實(shí)施分級(jí)診療制度有利于衛(wèi)生服務(wù)資源的有效配置。運(yùn)用DEA模型從橫向多窗口分析和縱向時(shí)間序列分析兩個(gè)視角，對(duì)安徽省分級(jí)診療制度實(shí)施前后的衛(wèi)生服務(wù)資源配置效率進(jìn)行測(cè)算。研究表明，安徽省衛(wèi)生服務(wù)資源的綜合效率提升明顯，技術(shù)效率優(yōu)勢(shì)突出，規(guī)模效率劣勢(shì)尚存。而這與區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度、投入要素規(guī)模與結(jié)構(gòu)以及衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制創(chuàng)新密切相關(guān)。因而，若要提升衛(wèi)生服務(wù)資源的效率，需適度增加衛(wèi)生服務(wù)投入，優(yōu)化投入要素結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)保支付方式，創(chuàng)新分級(jí)診療服務(wù)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)資源的配置均衡。

[關(guān)鍵詞]分級(jí)診療;衛(wèi)生服務(wù)資源;效率評(píng)價(jià);DEA模型

[中圖分類號(hào)]F224?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1671-8372（2019）04-0027-07

Evaluation on the efficiency of health service resources allocation based on hierarchical diagnosis and treatment system

—taking Anhui Province as an example

TAO Qun-shan

（School of Medicine Economics and Management， Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230038， China）

Abstract： The implementation of hierarchical diagnosis and treatment system is conducive to the effective allocation of health service resources. DEA model was used to measure the location efficiency of health service resources before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment system in Anhui Province from the perspectives of horizontal multi-window analysis and vertical time series analysis. The research shows that the comprehensive efficiency of health service resources in Anhui Province is improved obviously， the advantage of technical efficiency is prominent， and the disadvantage of scale efficiency still exists. This is closely related to the degree of regional economic development， the scale and structure of input factors and the innovation of health service mechanism. Therefore， to improve the efficiency of health service resources， it is necessary to appropriately increase health service input， optimize the input factor structure， improve the payment mode of medical insurance， innovate the hierarchical diagnosis and treatment service mechanism， and realize the balanced allocation of health service resources in urban and rural areas.

Key words：hierarchical diagnosis and treatment; health service resources; evaluation on efficiency; the DEA model

一、研究背景

我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)資源總量不足，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布失衡等問(wèn)題突出，衛(wèi)生服務(wù)資源的城鄉(xiāng)差別、地區(qū)差別較為明顯，醫(yī)療服務(wù)存在明顯的“倒三角”，即高質(zhì)量醫(yī)療資源集中在三級(jí)醫(yī)院，而基層醫(yī)院特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源匱乏，這與群眾衛(wèi)生服務(wù)需求的“正三角”不相稱，“看病難、看病貴”問(wèn)題成為困擾醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的難題。而實(shí)施分級(jí)診療制度有利于緩解“看病難、看病貴”的社會(huì)難題，有利于衛(wèi)生服務(wù)資源的合理配置。2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，要在全社會(huì)逐步建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系，為群眾提供方便、快捷、低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2015年安徽省政府頒布《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》，確定了醫(yī)療改革的重點(diǎn)突破領(lǐng)域，包括公立醫(yī)院改革、醫(yī)保管理體制、分級(jí)診療制度、醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制、藥品供應(yīng)保障機(jī)制等。可以看出，當(dāng)前醫(yī)療體制改革的核心是圍繞分級(jí)診療機(jī)制展開的，公立醫(yī)院改革確定了不同級(jí)別公立醫(yī)院的職能、任務(wù)，為分級(jí)診療提供了載體支撐;醫(yī)保制度改革和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革為分級(jí)診療制度提供了價(jià)格杠桿，有利于病人診療需求的分流。因而，安徽省在2015年出臺(tái)了《安徽省關(guān)于開展分級(jí)診療工作的實(shí)施意見》，提出了建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，構(gòu)建以協(xié)同服務(wù)為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)體系。

安徽省在分級(jí)診療政策方面采取了一系列舉措：在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面，安徽省注重依托醫(yī)聯(lián)體建設(shè)強(qiáng)化城鄉(xiāng)分級(jí)診療體系，采取城市、?？茖２♂t(yī)聯(lián)體以及縣域醫(yī)聯(lián)體等形式。在公立醫(yī)院改革方面，在地級(jí)市以三級(jí)醫(yī)院為龍頭，縣域以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭分別建立與二級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心緊密聯(lián)系的多種形式的醫(yī)聯(lián)體，為優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)資源優(yōu)化整合、下沉基層提供載體，并積極引導(dǎo)群眾在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診和康復(fù)治療。到2015年底安徽省17家省屬醫(yī)院與多家市屬醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了協(xié)作關(guān)系，全省16個(gè)市屬醫(yī)院均已牽頭組建了覆蓋城鄉(xiāng)、形式多樣的醫(yī)聯(lián)體。安徽省還不斷規(guī)范基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度，構(gòu)建急慢分診轉(zhuǎn)診機(jī)制。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制改革方面，建立了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，運(yùn)用價(jià)格杠桿引導(dǎo)分級(jí)診療。在醫(yī)保管理機(jī)制改革方面，制定了醫(yī)保支付的杠桿機(jī)制，實(shí)施總額預(yù)付制度，擴(kuò)大按病種、按疾病診斷相關(guān)分組等付費(fèi)方式改革，2015年按病種付費(fèi)病例數(shù)達(dá)到30%，2017年按病種付費(fèi)病例數(shù)達(dá)到50%，積極引導(dǎo)群眾在基層就診。安徽省分級(jí)診療制度實(shí)施效果如何？分級(jí)診療制度是否有利于衛(wèi)生服務(wù)資源的有效配置？因此，本研究以安徽省為例運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法（DEA），從橫向和縱向兩個(gè)維度對(duì)分級(jí)治療制度實(shí)施前后衛(wèi)生資源配置的效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，以此分析政策的資源配置效果。

二、文獻(xiàn)回顧

分級(jí)診療的概念。分級(jí)診療是指不同層次或不同級(jí)別的診斷治療。鄧鉑鋆、孫嘉先認(rèn)為分級(jí)診療制度是通過(guò)層級(jí)設(shè)立、按金字塔狀組織的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[1]。李菲從城市綜合醫(yī)院和基層醫(yī)院的功能方面研究了分級(jí)診療制度的內(nèi)容。劉國(guó)恩從價(jià)格機(jī)制方面研究了分級(jí)診療制度的實(shí)施方式[2]。付強(qiáng)從醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療管理政策建立方面研究了分級(jí)診療制度模式[3]。劉漢元認(rèn)為分級(jí)診療制度通過(guò)建立醫(yī)療聯(lián)合體制度，實(shí)行專家社區(qū)坐診和醫(yī)保支付制度改革來(lái)提升衛(wèi)生服務(wù)公共資源的分配效率[4]。王虎峰、元瑾研究了分級(jí)診療制度對(duì)于規(guī)范有序就醫(yī)格局的形成和醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益再平衡機(jī)制的實(shí)現(xiàn)的作用機(jī)制[5]。張深深研究了分級(jí)診療制度下的衛(wèi)生服務(wù)資源的公平與效率問(wèn)題。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置效率的實(shí)證研究方法。Dolan和Tsuchiya對(duì)患者所處的重要地位采用經(jīng)典的加權(quán)法量化處理，并對(duì)衛(wèi)生服務(wù)公平性評(píng)價(jià)的影響因素進(jìn)行總結(jié)[6]。Tuvia Horev、Irena Pesis-Katz和Dana B. Mukamel用基尼系數(shù)對(duì)美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生人員地理位置分布的現(xiàn)狀和歷史趨勢(shì)進(jìn)行研究[7]。Timothy W. Butler、Ling Li采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法（DEA）對(duì)美國(guó)密歇根農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)院進(jìn)行規(guī)模效率分析[8]。肖圣鵬通過(guò)問(wèn)卷和訪談方法實(shí)地調(diào)研獲取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源數(shù)據(jù)，實(shí)證研究了衛(wèi)生資源配置的效率[9]。

當(dāng)前研究多是運(yùn)用定量研究方法，運(yùn)用截面數(shù)據(jù)，從靜態(tài)上實(shí)證研究區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)資源的效率及影響因素，而從多窗口和時(shí)序數(shù)列對(duì)區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)資源效率進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估的并不是很多見，這為本研究提供了具有價(jià)值的研究空間。本研究中的分級(jí)診療包括分級(jí)診療的制度設(shè)計(jì)、載體建設(shè)和體系保障等，涉及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、首診轉(zhuǎn)診機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制、醫(yī)保支付機(jī)制以及其他能夠促進(jìn)分級(jí)診療的一系列機(jī)制體制建設(shè)，研究將對(duì)分級(jí)診療的資源配置效率進(jìn)行評(píng)價(jià)。由此，本文建立了DEA模型，運(yùn)用醫(yī)療衛(wèi)生資源投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)從多窗口和時(shí)序數(shù)列方面分析安徽省分級(jí)診療制度的實(shí)施效果，為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供政策依據(jù)。

三、模型構(gòu)建

（一）DEA模型和投影分析

資源配置的效率測(cè)算方法主要是有效前沿法，Berger等根據(jù)是否需要對(duì)生產(chǎn)前沿函數(shù)的參數(shù)進(jìn)行估計(jì)，將有效前沿法分為兩類，即參數(shù)估計(jì)和非參數(shù)估計(jì)，其中參數(shù)估計(jì)法包括自由分步法（DFA）、隨機(jī)前沿法（SFA）和后前沿法（TFA），非參數(shù)估計(jì)法則包括無(wú)界分析法（FDH）和數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法（DEA）[10]。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析是1978年美國(guó)運(yùn)籌學(xué)家W.W Cooper和A Charness提出的一種非參數(shù)效率測(cè)算方法。這種方法是采用線性規(guī)劃方法來(lái)建立所觀察數(shù)據(jù)的生產(chǎn)前沿面，將采集到的數(shù)據(jù)根據(jù)研究需要分成一定數(shù)量的被評(píng)價(jià)單位，每個(gè)被評(píng)價(jià)單位即為一個(gè)決策單元（Decision Making Units，DMU），然后計(jì)算出每個(gè)DMU的相對(duì)效率，并對(duì)其投入產(chǎn)出有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。DEA分析主要用于經(jīng)濟(jì)社會(huì)中多投入、多產(chǎn)出決策單元相對(duì)效率的評(píng)價(jià)，特別在樣本數(shù)量少，投入產(chǎn)出之間的函數(shù)關(guān)系不明晰的條件下，DEA分析具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

投影分析。投影分析是在DEA分析基礎(chǔ)上所進(jìn)行的一種多目標(biāo)規(guī)劃條件下分析非有效決策單元改進(jìn)的研究方法。投影分析有助于較精確地掌握非有效決策單元的改進(jìn)路徑。

（二）指標(biāo)的設(shè)定

本研究在對(duì)安徽省衛(wèi)生服務(wù)資源效率評(píng)價(jià)時(shí)，采用橫向多窗口分析和縱向時(shí)間序列分析兩個(gè)視角。橫向窗口分析主要以安徽省16個(gè)地級(jí)市衛(wèi)生服務(wù)資源作為決策單元，運(yùn)用DEA模型分析分級(jí)診療制度實(shí)施前后衛(wèi)生服務(wù)資源配置的效率變化情況;縱向時(shí)間序列分析是以安徽省衛(wèi)生服務(wù)資源作為決策單元，運(yùn)用DEA模型分析2006—2015年衛(wèi)生服務(wù)資源效率的變化趨勢(shì)，從時(shí)間序列上對(duì)分級(jí)診療實(shí)施前后衛(wèi)生服務(wù)資源效率的變化情況進(jìn)行分析。在指標(biāo)選取上，當(dāng)前研究多將衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)、床位數(shù)等指標(biāo)作為投入指標(biāo)，而將診療人次、出院人數(shù)和病床使用率作為產(chǎn)出指標(biāo)[11-12]，基于上述研究并考慮數(shù)據(jù)的可得性，本研究將衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)作為投入變量，將年衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、年出院人數(shù)、病床使用率作為產(chǎn)出變量。

（三）數(shù)據(jù)來(lái)源

研究數(shù)據(jù)主要涉及2006—2015年安徽省衛(wèi)生服務(wù)資源投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)來(lái)源于安徽省統(tǒng)計(jì)網(wǎng)和安徽省衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站。

四、實(shí)證分析

（一）橫向多窗口分析

橫向多窗口分析主要選取2012年和2015年兩個(gè)時(shí)間窗口，對(duì)比分析分級(jí)診療制度實(shí)施前后安徽省各地市衛(wèi)生服務(wù)投入產(chǎn)出效率問(wèn)題。通過(guò)政策實(shí)施前后資源配置效率的變化評(píng)價(jià)分級(jí)診療政策的資源配置效果。

1. 數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計(jì)

采集2012年和2015年安徽省16個(gè)地市的衛(wèi)生服務(wù)投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)。投入指標(biāo)2個(gè)，分別是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年床位數(shù);產(chǎn)出指標(biāo)2個(gè)，分別是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年出院總?cè)藬?shù)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床使用率。在2012年的數(shù)據(jù)中，銅陵市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)、床位數(shù)、出院人數(shù)指標(biāo)均最小，分別是5868、4671、87528;而合肥市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)、床位數(shù)、出院人數(shù)指標(biāo)均最大，分別是51829、37188、895035。在病床使用率指標(biāo)上，淮北市最低，為81.32%，銅陵市最高，為97.87%。在2015年的數(shù)據(jù)中，銅陵市上述三個(gè)投入指標(biāo)仍然最低，而合肥市仍然最高。但在病床使用率指標(biāo)上，馬鞍山市為最低，為75.24%，阜陽(yáng)市最高，為88.92%。銅陵市投入指標(biāo)值較低主要是由于銅陵市所轄區(qū)縣數(shù)量在全省最少，因而投入資源量也相對(duì)較少，而合肥市是省會(huì)城市，三級(jí)醫(yī)院分布密集，社區(qū)醫(yī)院也較健全，衛(wèi)生服務(wù)資源相對(duì)較充裕，投入數(shù)量較多。

從投入指標(biāo)均值來(lái)看（見表1），2012年衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)為20921人，到2015年上升到22337人，增長(zhǎng)了6.8%。年床位數(shù)從2012年13893張?jiān)黾拥?015年16713張，增加了近20%。這主要是實(shí)施分級(jí)診療制度后，隨著各地醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，衛(wèi)生服務(wù)資源的不斷下沉，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了加強(qiáng)，投入資源數(shù)量也增加較快。從產(chǎn)出均值指標(biāo)看，年出院人數(shù)由2012年的321899人增加到2015年的368536人，增加了近15%，病床使用率由2012年的88.58%下降到2015年的84.25%，病床使用率的下降一方面與城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的增加有關(guān)，另一方面與分級(jí)診療制度的實(shí)施有著緊密的聯(lián)系，隨著首診轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)，基層優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)資源的加強(qiáng)以及醫(yī)保支付方式改革的落實(shí)，基層住院患者數(shù)量的增加有效緩解了城市三級(jí)醫(yī)院的就診壓力。

2.DEA模型分析

在運(yùn)用DEA模型進(jìn)行效率評(píng)價(jià)時(shí)，主要選用MaxDEA5.2軟件進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)資源投入產(chǎn)出的效率分析。將衛(wèi)生服務(wù)投入產(chǎn)出的指標(biāo)數(shù)據(jù)輸入分析軟件中，將2012年和2015年安徽省衛(wèi)生服務(wù)投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)作為整體進(jìn)行分析，具體分析結(jié)果見表2、表3。由實(shí)證分析結(jié)果可以看出，2012年安徽省衛(wèi)生服務(wù)資源投入產(chǎn)出的綜合效率、技術(shù)效率和規(guī)模效率均值分別是0.890、0.913和0.968，而2015年上述三項(xiàng)均值分別是0.913、0.939和0.978。這說(shuō)明安徽省2015年以分級(jí)診療制度改革為主要內(nèi)容的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革具有明顯的效果，技術(shù)效率的提升也表明衛(wèi)生服務(wù)資源的配置得到了優(yōu)化，這主要是由于實(shí)施分級(jí)診療制度后，基層衛(wèi)生資源得到充實(shí)，診療效果及診療數(shù)量得到明顯改善，這也有利于緩解城市公立醫(yī)院的診療壓力。而各地市中規(guī)模報(bào)酬遞減地市有9個(gè)，占56.3%;規(guī)模報(bào)酬遞增地市有5個(gè)，占31.2%;規(guī)模報(bào)酬不變地市有2個(gè)，占12.5%。這也充分說(shuō)明了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置需要進(jìn)一步強(qiáng)化結(jié)構(gòu)調(diào)整，通過(guò)基層衛(wèi)生診療條件的改善，提升診療服務(wù)質(zhì)量，充分利用基層閑置醫(yī)療資源，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)支持。

（1）綜合效率分析

比較2012和2015年安徽省16個(gè)地市的綜合效率可以看出（見圖1），綜合效率上升的地市有合肥市、淮北市、宿州市、阜陽(yáng)市、淮南市、滁州市、六安市、蕪湖市、宣城市和安慶市，占62.5%，其中合肥市綜合效率由0.890上升到1。合肥市衛(wèi)生服務(wù)資源綜合效率的提升離不開分級(jí)診療制度的實(shí)施，合肥市三級(jí)醫(yī)院與所在區(qū)域社區(qū)醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體，建立了醫(yī)療信息平臺(tái)，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)施對(duì)社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的幫扶，積極促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，衛(wèi)生服務(wù)綜合效率明顯提升。而亳州市、蚌埠市、池州市、黃山市、馬鞍山市和銅陵市綜合效率有所下降。從2015年規(guī)模收益上看，淮南市、馬鞍山市、銅陵市和黃山市處于規(guī)模報(bào)酬遞增階段，可以擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)投入規(guī)模以提高服務(wù)效率;而淮北市、亳州市、宿州市、蚌埠市、阜陽(yáng)市、六安市、安慶市處于規(guī)模報(bào)酬遞減階段，表明投入過(guò)多，效率低下，需要從管理和制度上進(jìn)行創(chuàng)新，這些地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)滯后，基層醫(yī)療設(shè)施較為落后，醫(yī)療水平也相對(duì)較低，是導(dǎo)致資源配置效率提升緩慢的重要原因。由表2可以看出，綜合效率差異與區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生資源的政府投入以及分級(jí)診療體系的完善程度有著緊密的關(guān)系。

（2）技術(shù)效率與規(guī)模效率

圖2和圖3分別是2012年與2015年安徽省16個(gè)地市衛(wèi)生服務(wù)資源配置的技術(shù)效率和規(guī)模效率對(duì)比圖。從技術(shù)效率看，合肥市、宣城市、安慶市的技術(shù)效率為1，這些地市衛(wèi)生體制改革較早，基本形成了較為完善的醫(yī)療服務(wù)體系分工協(xié)作機(jī)制和以醫(yī)療、醫(yī)保、價(jià)格為手段的綜合保障機(jī)制，基層醫(yī)療服務(wù)資源也相對(duì)豐裕，縣域內(nèi)就診率相對(duì)較高，衛(wèi)生服務(wù)資源的技術(shù)效率較高?；幢笔小⑺拗菔?、阜陽(yáng)市、淮南市、滁州市、六安市和蕪湖市的技術(shù)效率有較大提高。技術(shù)效率的上升得益于“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式的建立。技術(shù)效率上升的地區(qū)實(shí)行了如高血壓、冠心病、糖尿病等多種常見病的分級(jí)診療，建立了城鄉(xiāng)一體的醫(yī)聯(lián)體，城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到一定程度的下沉，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源進(jìn)一步整合和優(yōu)化，因而衛(wèi)生服務(wù)資源的技術(shù)效率提升較快。亳州市、馬鞍山市和銅陵市的技術(shù)效率略有下降，亳州市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源存在城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡，衛(wèi)生服務(wù)管理創(chuàng)新不足，技術(shù)效率不高等問(wèn)題。馬鞍山市和銅陵市則由于區(qū)劃調(diào)整后衛(wèi)生服務(wù)管理機(jī)制不暢，城市公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉不到位，基層醫(yī)療資源利用不充分而導(dǎo)致技術(shù)效率下滑。合肥市、淮北市、亳州市、阜陽(yáng)市、淮南市、滁州市和宣城市的規(guī)模效率略有提升，其中合肥市的規(guī)模效率由2012年的0.915上升到2015年的1，這些地區(qū)仍然可以通過(guò)增加投入，擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)規(guī)模來(lái)提升效率。宿州市、蚌埠市、馬鞍山市、蕪湖市、銅陵市、池州市和黃山市的規(guī)模效率存在不同程度地下降，其中銅陵市由2012年的1下降到2015年的0.94，這些地區(qū)的規(guī)模效率存在下降趨勢(shì)，擴(kuò)大規(guī)模反而會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)資源效率的下降，因而需通過(guò)創(chuàng)新管理機(jī)制和綜合保障機(jī)制來(lái)提高效率。

（二）縱向時(shí)間序列評(píng)價(jià)

縱向時(shí)間序列評(píng)價(jià)主要運(yùn)用安徽省2006—2015年衛(wèi)生服務(wù)投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)來(lái)分析分級(jí)診療政策實(shí)施前后的資源配置效果。

1.數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計(jì)

從投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)可以看出，安徽省在衛(wèi)生服務(wù)資源投入上呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)（見表4）。在要素投入方面，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)由2006年的169181人增加到2015年的367387人，增長(zhǎng)了近117.2%;床位數(shù)由2006年的133956張?jiān)黾拥?015年的267405張，增長(zhǎng)了99.6%。而在產(chǎn)出方面，出院人數(shù)由2006年的3375574人增加到2015年的8386814人，增長(zhǎng)了1.48倍，病床使用率由2006年的61.9%上升到88.14%。在衛(wèi)生服務(wù)資源投入方面，2014年衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)為365650人，到2015年略微增加到367387人;年床位數(shù)2014年為262058張，到2015年略微增加到267405張。而在衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出方面，2015年出院人數(shù)總數(shù)為8181303人，到2015年顯著上升到8386814人;病床使用率則由2014年的87.68%下降到2015年的84.14%。由上述數(shù)字可以看出分級(jí)診療政策實(shí)施前后的投入與產(chǎn)出都有一定程度的改善。

2.DEA模型分析

運(yùn)用MaxDEA5.2軟件對(duì)2006—2015年衛(wèi)生服務(wù)資源投入產(chǎn)出效率進(jìn)行分析，結(jié)果見表5。

（1）效率分析

由表5可以看出，2006年、2009年和2013年的綜合效率為1，處于規(guī)模報(bào)酬有效階段，有效年份占30%;其余年份均小于1，處于規(guī)模報(bào)酬無(wú)效階段，無(wú)效年份占70%。其中2007年、2008年處于規(guī)模報(bào)酬遞增狀態(tài)，擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)規(guī)?？梢蕴岣咝?，而其余年份都處于規(guī)模報(bào)酬遞減狀態(tài)，表明規(guī)模擴(kuò)大無(wú)益于產(chǎn)出效率的提高。總體看來(lái)，規(guī)模報(bào)酬處于波動(dòng)遞增趨勢(shì)，表明安徽省衛(wèi)生服務(wù)投入產(chǎn)出效率處于不斷改善的狀態(tài)。特別是2014年的綜合效率為0.983409，到2015年上升為0.995833，說(shuō)明分級(jí)診療制度實(shí)施后，衛(wèi)生服務(wù)綜合效率得到了提升。從技術(shù)效率來(lái)看，僅2007年技術(shù)效率為0.99594，其余年份均為技術(shù)有效年份。而規(guī)模效率除2006年、2009年和2013年為規(guī)模報(bào)酬有效外，其余年份均為規(guī)模報(bào)酬無(wú)效。可見安徽省衛(wèi)生服務(wù)無(wú)效基本是規(guī)模無(wú)效所導(dǎo)致的。2014年和2015年均處于規(guī)模報(bào)酬遞減階段，但規(guī)模效率有所提升，說(shuō)明增加投入對(duì)效率提升的空間不大，需從制度創(chuàng)新和管理創(chuàng)新方面提高效率。

（2）投影分析

運(yùn)用投影分析研究衛(wèi)生服務(wù)效率的最優(yōu)化改進(jìn)問(wèn)題，由MaxDEA5.2軟件分析得出表6所示結(jié)果。由2006—2015年安徽省衛(wèi)生服務(wù)效率改進(jìn)的目標(biāo)值與改變量（見表6）可以看出，安徽省衛(wèi)生服務(wù)資源在有些年份DEA無(wú)效的主要原因是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員和床位數(shù)投入過(guò)剩，或者衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)和床位數(shù)比例不合理，同時(shí)沒(méi)有達(dá)到既定的病床使用率所導(dǎo)致的。例如2014年和2015年是安徽省分級(jí)診療制度實(shí)施的前后兩年，都存在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)和床位數(shù)投入不合理的現(xiàn)象。2014年衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員冗余6066.4人，2015年冗余量下降為1531.02人，而年床位冗余量是4347.73張，2015年床位冗余量下降為2940.31張，由此可以看出，分級(jí)診療制度實(shí)施以后衛(wèi)生服務(wù)投入量及投入比例有了明顯的改善。

五、結(jié)論與建議

（一）結(jié)論

本文以安徽省為例，運(yùn)用DEA分析方法，從橫向多窗口和縱向時(shí)間序列視角分析了分級(jí)診療制度實(shí)施以后衛(wèi)生服務(wù)資源配置的效率問(wèn)題。自分級(jí)診療制度實(shí)施以來(lái)，安徽省衛(wèi)生服務(wù)資源的效率有了明顯的改善，橫向分析和縱向分析的結(jié)果都表明安徽省衛(wèi)生服務(wù)資源的綜合效率提升明顯，技術(shù)效率優(yōu)勢(shì)突出，規(guī)模效率存在劣勢(shì)。具體結(jié)論如下：

從橫向多窗口分析可以看出，2012年安徽省衛(wèi)生服務(wù)資源投入產(chǎn)出的綜合效率、技術(shù)效率和規(guī)模效率均值分別是0.890、0.913和0.968，而2015年上述三項(xiàng)值分別是0.913、0.939和0.978，綜合效率由0.890提升到0.913，技術(shù)效率由0.913提升到0.939，規(guī)模效率則由0.968上升到0.978。這說(shuō)明安徽省分級(jí)診療制度改革以來(lái)，隨著城市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)聯(lián)體的建立，首診轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施，以及醫(yī)保支付制度改革的實(shí)施，基層衛(wèi)生資源得到了充實(shí)，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)資源不斷優(yōu)化，衛(wèi)生服務(wù)資源配置效率明顯改善。而多數(shù)地市規(guī)模效率的下降反映出要不斷通過(guò)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的整合、區(qū)域醫(yī)療資源的優(yōu)化以及基層衛(wèi)生服務(wù)條件的改善來(lái)提高醫(yī)療資源的服務(wù)效率。

衛(wèi)生服務(wù)配置的效率與區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政府財(cái)政支持力度相關(guān)。安徽合肥市、蕪湖市、滁州市、宣城市，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，綜合效率上升明顯。其中合肥市是省會(huì)城市，醫(yī)療服務(wù)資源豐富，其綜合效率由0.890上升到1，處于資源配置有效區(qū)域。而亳州市，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高，其綜合效率有所下降，馬鞍山市和銅陵市由于區(qū)劃調(diào)整而使管理機(jī)制不順，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源未能得到有效配置，從而綜合效率下降?？梢姡?jīng)濟(jì)發(fā)展水平高，政府財(cái)政支持力度大，有利于整合城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，建立城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系分工協(xié)作機(jī)制和醫(yī)療保障機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)資源配置效率的提高。

從縱向時(shí)間序列分析可以看出，衛(wèi)生服務(wù)資源配置綜合效率處于波動(dòng)遞增趨勢(shì)，這表明安徽省衛(wèi)生服務(wù)投入產(chǎn)出效率處于不斷改善的趨勢(shì)。技術(shù)效率基本處于有效區(qū)域，而規(guī)模效率在波動(dòng)中呈遞增趨勢(shì)，基本處于無(wú)效區(qū)域。由投影分析結(jié)果可以得出，規(guī)模無(wú)效的原因在于要素投入量過(guò)多或要素投入結(jié)構(gòu)的不合理?？梢姡l(wèi)生服務(wù)效率的提升并不在于要素投入的增加和規(guī)模的擴(kuò)大，而在于投入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化和機(jī)制體制的創(chuàng)新。

（二）建議

加大基層衛(wèi)生資源投入。通過(guò)對(duì)安徽省衛(wèi)生服務(wù)資源配置效率分析得出，衛(wèi)生服務(wù)資源配置的綜合效率是由投入要素的技術(shù)效率和衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)模效率所決定的。當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)投入的技術(shù)效率優(yōu)勢(shì)明顯而規(guī)模效率處于相對(duì)無(wú)效區(qū)域，這就要求在進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)體制改革時(shí)，適當(dāng)控制規(guī)模增長(zhǎng)，通過(guò)增加基層衛(wèi)生資源投入，合理優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)資源結(jié)構(gòu)，加快基層衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，培養(yǎng)與引進(jìn)全科醫(yī)生，購(gòu)置檢查檢驗(yàn)設(shè)備，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。通過(guò)建立醫(yī)聯(lián)體來(lái)強(qiáng)化基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)人力資源和先進(jìn)診療設(shè)備配置，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉。

完善醫(yī)保支付方式。要通過(guò)醫(yī)保支付方式改革，強(qiáng)化價(jià)格機(jī)制在群眾就醫(yī)過(guò)程中的引導(dǎo)作用。實(shí)施首診轉(zhuǎn)診制度，規(guī)范醫(yī)療診療秩序，緩解城市三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)壓力。實(shí)施按病種付費(fèi)方式改革，實(shí)施差別化醫(yī)保報(bào)銷政策，對(duì)于基層醫(yī)院患者，在起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等方面予以傾斜，引導(dǎo)群眾在基層就醫(yī)。建立醫(yī)療保險(xiǎn)待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，由分級(jí)診療效果適時(shí)調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例及起付標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)分級(jí)診療效果。

創(chuàng)新分級(jí)診療服務(wù)機(jī)制。建立基層首診、分級(jí)診療、雙向診療的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)秩序。通過(guò)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保支付方式及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革等機(jī)制強(qiáng)化分級(jí)診療聯(lián)動(dòng)機(jī)制。通過(guò)醫(yī)保支付方式改革實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)有效分流，實(shí)現(xiàn)雙向診療、有序就醫(yī)的新格局。在分級(jí)診療體系建設(shè)方面，還需要建立完善的轉(zhuǎn)診指標(biāo)體系，確定不同層次醫(yī)院具體的轉(zhuǎn)診指標(biāo)，根據(jù)診療需要和患者需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效轉(zhuǎn)診接診。要建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障機(jī)制，逐步完善技術(shù)支持體系。同時(shí)也要加強(qiáng)對(duì)分級(jí)診療制度落實(shí)情況的監(jiān)管，完善醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機(jī)制，提升衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

強(qiáng)化城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)資源的合理配置。要實(shí)施差異化的醫(yī)療衛(wèi)生政策，對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后的地區(qū)，要發(fā)揮財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的支持作用，增加衛(wèi)生服務(wù)投入量，提升欠發(fā)達(dá)地區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)供給能力，在“增量”上做功課。對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)而言，要積極整合城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)資源，鼓勵(lì)城市三級(jí)醫(yī)院在人才培養(yǎng)、技術(shù)支持和設(shè)備共享方面向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)共享，在“存量”上下功夫[13]。

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[責(zé)任編輯 張桂霞]