魏云海,尹 磊,王 雁,沈 華,慎華平,吳萬波,陳文顯

(湖州市中心醫(yī)院,浙江 湖州,313000)

腹腔鏡脾切除術是治療肝硬化門脈高壓脾功能亢進的標準術式之一[1]。門靜脈血栓形成(portal vein thrombosis,PVT)是其術后并發(fā)癥之一,發(fā)生率為13.4%～35.5%。由于PVT癥狀隱匿,早期診斷率較低,易延誤診治從而導致肝衰竭、腸缺血壞死、食管胃底靜脈曲張大出血等嚴重后果[2-5]。因此,早期防治PVT尤為重要。臨床上PVT的診斷主要依賴影像學檢查,但存在相對滯后性,無法進行早期預測。近年研究發(fā)現(xiàn),D-二聚體(D-dimer,D-D)等相關指標對下肢靜脈血栓形成的防治具有一定價值[6],但對于術后PVT形成的相關預測研究尚缺乏。本研究收集了我院采用腹腔鏡脾臟切除術治療的48例門靜脈高壓性脾功能亢患者的P-選擇素(P-selectin,P-sel)、血栓前體蛋白(thrombus precur-sor protein,TpP)、血小板(platelet,PLT)及D-D檢驗值,并進行相關統(tǒng)計學分析,以探討P-sel早期預測腹腔鏡脾切除術后PVT形成的臨床價值?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月至2017年12月我院收治的肝硬化門靜脈高壓癥伴脾功能亢進而行腹腔鏡脾切除術的48例患者,剔除術前合并嚴重凝血障礙、血栓性疾病、近期消化道大出血、已形成PVT或門靜脈畸形的患者。根據(jù)彩色多普勒超聲診斷結果分為血栓組與非血栓組,其中血栓組23例,男9例,女14例,平均(52.57±13.80)歲；非血栓組25例,男10例,女15例,平均(49.40±10.54)歲。

1.2 PVT的診斷標準 術前1 d至術后第1天、第3天、第5天、第7天、第14天上午患者禁食,由固定超聲科人員采用GE LOGIQ E彩超機檢測門脈內(nèi)徑、流速及血栓情況。出現(xiàn)門脈系統(tǒng)(門靜脈、脾靜脈或腸系膜上靜脈)內(nèi)徑增寬且探及實質(zhì)性回聲,同時血流信號減少或消失,伴遠側靜脈擴張即確診。

1.3 手術方法 均由同一團隊行全腹腔鏡脾臟切除術?；颊呷∑脚P位,左腰部墊高。主操作者立于患者右側,采用5孔法施術,穿刺孔圍繞脾建立在左肋緣下(臍周圍10 mm作為鏡孔,主操作孔建立在右腹直肌中部、臍以上4 cm,左手孔建立在劍突下偏右；助手左手孔于左鎖骨中線、臍以上2 cm處,右手孔于腋中線、肋緣下2 cm),采用二級脾蒂離斷法切除脾臟。

1.4 檢測方法 入院期間不使用止血劑,于術前1 d及術后第1天、第3天、第5天、第7天、第14天非扎脈帶綁扎下由專人定點經(jīng)肘前靜脈抽血,30 min內(nèi)送檢測P-sel、TpP、D-D及PLT水平,并對其相關檢測結果進行比較分析。P-sel測定采用流式細胞儀,所獲數(shù)據(jù)采用CellQuest Pro軟件進行分析,得出P-sel陽性的PLT百分率。TpP采用ELISA法。DD含量測定采用免疫比濁法。PLT計數(shù)測定采用鞘流電阻抗法。各指標檢測均按試劑盒要求操作。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以(±s)表示,計數(shù)資料以[n(%)]表示。兩組計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗及ROC曲線進行統(tǒng)計分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 PVT形成情況 術后發(fā)生PVT 23例,發(fā)生率為47.92%,血栓形成時間平均(3.05±1.85)d,術后第3天發(fā)生率最高(65.22%)。單純脾靜脈血栓10例,門靜脈主干血栓7例,門靜脈分支血栓6例(左支3例,右支3例)。

2.2 一般情況的比較 兩組患者性別、年齡、BMI、術前Child-Pugh分級、手術時間及術中出血量差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),見表1。

2.3 兩組手術前后各指標變化情況 兩組患者術前指標差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后第1天,血栓組P-sel、D-D、TpP數(shù)值即出現(xiàn)峰值,且高于非血栓組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001),術后緩慢下降。其中,P-sel值顯著性差異維持時間最長。兩組PLT值術前差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),術后持續(xù)遞增,于術后第7天時血栓組PLT超過正常范圍,高于非血栓組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001),此后上升趨勢逐漸減弱。見圖1。

2.4 術后第1天各指標對早期預測PVT的作用將術后第1天P-sel、TpP、PLT及D-D值變化與術后PVT患者的關系進行比較分析,P-sel的陽性預測值及診斷符合率均高于TpP、PLT及D-D,而P-sel誤診率及漏診率均低于TpP、PLT及D-D,見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較( ±s)

表1 兩組患者一般資料的比較( ±s)

非血栓組 10 15 49.40±10.54 52.20±6.27 22.00±2.35 11 14 150.29±46.51 378.68±152.92血栓組 9 14 52.57±13.80 51.04±6.09 21.78±2.47 12 11 153.67±52.83 355.47±103.74 t/χ2值 0.004 0.900 0.650 0.310 0.320 0.450 0.390 P值 0.951 0.374 0.521 0.756 0.571 0.630 0.700

表2 術后患者P-sel、TpP、PLT、D-D預測術后PVT形成

3 討 論

隨著腔鏡技術的發(fā)展,全腹腔鏡脾切除術具有切口隱蔽、創(chuàng)傷小、康復快、疼痛輕、術后腹腔粘連少等優(yōu)勢,現(xiàn)已成為治療肝硬化門脈高壓性脾臟功能亢進患者的首選術式。PVT是脾切除術后嚴重并發(fā)癥之一。腹腔鏡手術過程中,腹腔氣壓的升高會使得PVT更容易形成[7]。PVT的形成可加重門靜脈壓力,容易并發(fā)腸管淤血,食管、胃底靜脈曲張出血等嚴重并發(fā)癥[8]。為防止PVT的發(fā)生,臨床上常采取一些預防措施[9]：(1)術中或術后注射肝素抗凝,但并非所有患者都發(fā)生PVT或接受肝素治療；(2)基于PLT計數(shù)的抗凝治療,但此法僅反映PLT數(shù)量,忽略PLT計數(shù)功能；(3)影像學檢查,尤其超聲可通過回波分析提供血栓的信息,檢測狹窄擴張及血流的減小、湍流。但血栓形成是一個動態(tài)過程,只有當PVT出現(xiàn)時,超聲才能發(fā)揮重要作用,并不能早期預測血栓形成。因此,尋找腹腔鏡脾切除術后PVT的早期預測指標十分迫切與必要[10]。

圖1 兩組患者手術前后P-sel、D-D、TpP、PLT水平；PLT正常值為100～300×109/L,P-sel正常值為2%～5%,D-D正常值為＜500 ng/mL,TpP 正常值：1～6 mg/L；圖中?為 P＜0.05,??為 P＜0.001。

近年,針對下肢深靜脈血栓防治指導的研究較多,但尚缺乏對術后PVT形成早期預測的連續(xù)觀察研究。因血栓形成是逐步進展的過程,因此本研究通過連續(xù)觀察腹腔鏡脾臟切除術患者手術前后P-sel、TpP、PLT及D-D四個指標的變化情況進行評價分析。PLT在止血過程中起關鍵作用,這一動態(tài)過程在出血、血栓形成的狀態(tài)之間維持微妙的平衡[11]。PLT計數(shù)已被用于評估血栓形成與預防性治療,但相關研究表明,PLT計數(shù)增加的患者并不伴有血栓形成[12]。D-D是一種纖維蛋白降解產(chǎn)物,這是評估整個纖溶系統(tǒng)穩(wěn)定且可測量的參數(shù),可在血塊退化后的血液中觀察到,測定血液中D-D的試驗廣泛應用于各種臨床實踐,包括預測 PVT的形成[13-14]。研究發(fā)現(xiàn),D-D對于血栓形成的陰性預測率高達98%[15],然而其存在較高的假陽性率。本研究中D-D陰性預測率為76.1%。TpP是可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶性纖維蛋白多聚體過程中的重要產(chǎn)物之一。研究顯示,血漿TpP水平的變化可反映機體內(nèi)皮損傷、凝血激活、纖維蛋白原的釋放,可作為預測血栓形成的前兆[16]。P-sel是一種跨膜糖蛋白,P-sel、L-selectin、E-selectin是細胞粘附分子家族的成員,P-sel是一種細胞粘附分子,主要表達于內(nèi)皮細胞、活化的PLT顆粒表面[16]。P-sel的PLT表達檢測成為顯示PLT活化最重要的參數(shù)之一[6]。Ay等[17]發(fā)現(xiàn),高血漿水平的 P-選擇素(soluble P-selectin,sP-sel)可預測靜脈血栓栓塞。目前越來越多的研究表明,粘附分子尤其sP-sel可能在靜脈血栓栓塞的診斷中起重要作用。sP-sel不僅被認為是炎癥或PLT活化的標志,而且是與血管、血栓性疾病相關的促凝活性的直接誘導物[18]。因此,作為反映PLT活化程度及功能狀態(tài)的P-sel,可成為血栓前狀態(tài)及血栓形成的標志物。Ramacciotti等[19]的研究顯示,與D-D相比,sP-sel被認為是一種更好的血清學指標。本研究中,術后第3天為血栓發(fā)生的高峰時間。為早期預測血栓的發(fā)生,我們于術后第1天便監(jiān)測各指標數(shù)值,發(fā)現(xiàn)術后第1天兩組P-sel、D-D及TpP值均處于高峰,且血栓組高于非血栓組(P＜0.001),較術后第3天、第5天、第7天、第14天更為顯著,且P-sel值高顯著性維持時間更長。PLT值術后逐漸升高,且兩組差異最顯著發(fā)生于第7天,因此對于早期預測價值不大。進一步分析發(fā)現(xiàn),術后第1天P-sel的陽性預測值及診斷率均高于D-D、PLT、TpP；P-sel的誤診率及漏診率均低于 D-D、PLT及TpP,因此P-sel值相較其他指標更具有臨床價值。表明P-sel可作為血栓形成的早期預測指標。

綜上所述,P-sel的變化差異與PVT形成過程密切相關,較其他指標更適于早期有效預測腹腔鏡脾臟切除術后PVT形成。當然,本研究也存在選擇性偏移、樣本量相對較小等不足,今后會擴大樣本量進行多中心的隨機對照研究。