陳峙公,尤 濤,王子政,閆沛靜,郭天康,蔡 輝,李欣欣,移 康,楊克虎

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州,730000；2.甘肅省人民醫(yī)院；3.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院；4.蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心；5.甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

與傳統(tǒng)開胸心臟手術(shù)相比,微創(chuàng)心臟手術(shù)減少了術(shù)中失血與輸血,具有住院時(shí)間短、疼痛輕、切口小、康復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[1-2]。然而,胸腔鏡輔助手術(shù)與機(jī)器人輔助手術(shù)也有不同之處。既往研究顯示,與胸腔鏡輔助手術(shù)相比,機(jī)器人輔助手術(shù)改善了術(shù)后短期結(jié)果、中期心腦血管并發(fā)癥[3],但機(jī)器人輔助技術(shù)可能增加患者的治療費(fèi)用[4]。術(shù)中失血是心臟手術(shù)的主要合并癥[5]。心臟外科的血液保護(hù)策略、改善圍手術(shù)期血液管理的指導(dǎo)方針在醫(yī)學(xué)界已經(jīng)反復(fù)被討論[6-7]。但在心臟手術(shù)領(lǐng)域,機(jī)器人輔助手術(shù)、胸腔鏡輔助手術(shù)比較的文章尚不多見,目前只有極少數(shù)文章記錄了兩種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及其他方面的結(jié)果[3]。然而,目前尚無研究探討胸腔鏡輔助手術(shù)與機(jī)器人輔助手術(shù)的失血量。因此,本研究主要比較心外科手術(shù)中機(jī)器人輔助與胸腔鏡輔助手術(shù)的術(shù)中失血量及其他指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年1月至2017年10月甘肅省人民醫(yī)院收治的25例心外科手術(shù)患者的臨床資料。14例機(jī)器人輔助手術(shù)案例符合入選標(biāo)準(zhǔn),考慮到納入對(duì)象的年齡、性別、病種及術(shù)者學(xué)習(xí)曲線對(duì)研究結(jié)果的影響,對(duì)胸腔鏡輔助手術(shù)患者進(jìn)行相應(yīng)匹配,最終將11例符合匹配要求的胸腔鏡輔助手術(shù)患者納入研究。納入的25例患者中18例行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù),3例行單瓣膜置換術(shù),2例行心房粘液瘤切除術(shù),2例行心包囊腫切除術(shù)?；颊呔?jīng)手術(shù)報(bào)告、超聲心動(dòng)圖診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)大于80歲；(2)射血分?jǐn)?shù)小于40%；(3)有嚴(yán)重的其他非心臟疾病、周圍性血管疾??；(4)7 d內(nèi)有過心肌梗死,需要伴隨或緊急手術(shù)；(5)參加其他臨床實(shí)驗(yàn)研究。本研究得到甘肅省人民醫(yī)院及醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 均采用全身麻醉,在常規(guī)麻醉誘導(dǎo)下,采用單肺通氣的右側(cè)雙腔插管。兩種術(shù)式均為微創(chuàng)手術(shù),通過右股動(dòng)脈、股靜脈插管行體外循環(huán)支持,少部分患者加行上腔靜脈插管。常規(guī)準(zhǔn)備體外除顫電極。手術(shù)均由同一位外科醫(yī)生操作,術(shù)式選擇由術(shù)者決定。

1.3 數(shù)據(jù)收集 兩位作者(陳峙公與李欣欣)分別收集信息,并進(jìn)行交叉檢驗(yàn)。包括患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征(如年齡、性別)、手術(shù)特征、干預(yù)特征、心電圖、病變特點(diǎn)、血液生化及心功能。主要結(jié)果為心臟手術(shù)后失血量,次要結(jié)果包括手術(shù)信息、住院時(shí)間、心臟并發(fā)癥及其他癥狀。術(shù)中失血量包括吸入引流瓶中液體總量減去術(shù)中所使用的沖洗液體量、紗布量估算。手術(shù)時(shí)間為從麻醉完成到手術(shù)結(jié)束[8]。住院時(shí)間定義為術(shù)后住院時(shí)間。兩位作者獨(dú)立收集數(shù)據(jù),使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取形式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類數(shù)據(jù)以數(shù)字、百分比表示,組間比較采用Fisher精確概率法。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,正態(tài)分布的資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),非正態(tài)分布的資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 25例患者中男6例,女19例；18～62歲。機(jī)器人組男3例,女11例,平均(35.8±17.0)歲。胸腔鏡組男3例,女8例,平均(45.7±12.7)歲；機(jī)器人組同時(shí)行三尖瓣修復(fù)手術(shù)的患者較胸腔鏡組多(7∶1,P＝0.03)。術(shù)前射血分?jǐn)?shù)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.128)。兩組患者性別、年齡、民族、合并癥、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)、超聲心動(dòng)圖、血液生化檢測(cè)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

2.2 手術(shù)信息 25例手術(shù)均獲成功,無手術(shù)死亡病例。兩組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。機(jī)器人組中7例(50%)患者行三尖瓣修復(fù)術(shù),胸腔鏡組中僅1例行三尖瓣修復(fù)術(shù)(P＝0.03)。胸腔鏡組術(shù)中失血量更高(P＝0.002)；但兩組輸血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.104)。見表2。

2.3 術(shù)后信息 兩組住院時(shí)間[(9.8±1.9)d vs.(11.4±2.0)d]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.056)。機(jī)器人組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%(1/14),1例患者術(shù)后切口出血。胸腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%(1/11),1例患者術(shù)后亦出現(xiàn)切口出血。術(shù)后出血患者均行二次開胸止血。兩組ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、引流量、引流時(shí)間、總治療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用及藥物費(fèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表1 兩組患者臨床資料的比較( ±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較( ±s)

機(jī)器人組 3 11 35.8±17.0 11 3 10 2 1 1 3 11胸腔鏡組 3 8 45.7±12.7 11 0 8 1 1 1 3 8 t值 - -1.616 - - -P值 0.757 0.108 0.230 0.929 0.757

續(xù)表1

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較( ±s)

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較( ±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)體外循環(huán)時(shí)間(min)升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(min)停搏液灌注次數(shù)(n)失血量(mL)輸血量(mL)三尖瓣修復(fù)術(shù)(n)機(jī)器人組 400.0±105.3 115.2±72.4 81.8±58.7 2.3±1.4 112.1±53.2 303.5±234.1 7胸腔鏡組 404.1±87.9 112.9±48.0 66.5±33.6 2.1±1.2 265.5±159.8 497.7±339.9 1 t值 -0.103 0.091 0.770 0.359 -3.133 -1.691 -P值 0.918 0.928 0.449 0.723 0.002 0.104 0.030

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較( ±s)

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較( ±s)

組別 二次探查止血(n)呼吸機(jī)輔助時(shí)間(min)ICU停留時(shí)間(min)胸腔引流量(mL)引流時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)手術(shù)費(fèi)用(元)藥品費(fèi)用(元)總費(fèi)用(元)機(jī)器人組 1 682.9±237.7 1 124.6±365.2 549.6±458.2 2.9±0.9 9.8±1.9 6 632.7±2 000.0 6 258.9±2 359.6 68 108.5±13 205.7胸腔鏡組 1 720.5±278.2 1 235.5±524.8 660.5±608.3 2.8±0.8 11.4±2.0 6 228.8±1 876.1 6 983.6±1 558.4 57 702.0±19 345.3 t值 - -0.364 -0.63 -0.52 0.323 -0.783 0.515 -0.877 1.598 P值 1 0.719 0.529 0.608 0.75 0.056 0.612 0.389 0.124

3 討 論

迄今,達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)已成為世界上在心外科領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛的機(jī)器人輔助手術(shù)操作系統(tǒng)。機(jī)器人可增強(qiáng)外科手術(shù)的靈活性,外科醫(yī)生可行內(nèi)鏡下微創(chuàng)性心臟手術(shù)[9]。目前的研究顯示,與胸腔鏡輔助手術(shù)相比,機(jī)器人手術(shù)出血量減少,兩種術(shù)式的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、ICU停留時(shí)間、引流量、總治療費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示,機(jī)器人輔助手術(shù)減少了術(shù)中失血量。據(jù)我們所知,本研究是首次對(duì)機(jī)器人輔助與胸腔鏡輔助心臟手術(shù)的失血量進(jìn)行比較的報(bào)道。然而,在其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,已有前瞻性研究表明,與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)相比,機(jī)器人技術(shù)可提供短期利益,如減少失血[10-11]。此外,許多薈萃分析證實(shí),與腔鏡輔助手術(shù)相比,機(jī)器人輔助手術(shù)減少了失血量[12-15]。機(jī)器人系統(tǒng)在微創(chuàng)外科手術(shù)中確實(shí)解決了傳統(tǒng)內(nèi)鏡手術(shù)的許多物理限制,如在高倍鏡下進(jìn)行手術(shù)時(shí),最輕微的運(yùn)動(dòng)也可能偏離外科醫(yī)生的視野領(lǐng)域[16]。在這部分操作中,機(jī)器人輔助的主要優(yōu)勢(shì)是提供了一種響應(yīng)式的、不會(huì)疲倦的自動(dòng)輔助機(jī)械臂控制、操縱攝像機(jī),這就提供了一種毫不動(dòng)搖的、優(yōu)越的手術(shù)視野圖像[17]。將外科醫(yī)生的動(dòng)作轉(zhuǎn)換為數(shù)字格式,由此過濾所有的高頻動(dòng)作,消除所有的震顫[16]。機(jī)器人系統(tǒng)使外科醫(yī)生能進(jìn)行內(nèi)鏡下的精準(zhǔn)操作[9],降低了機(jī)器人手術(shù)的失誤率,因此減少了術(shù)中失血[10]。

本研究結(jié)果表明,機(jī)器人輔助手術(shù)住院時(shí)間有減少趨勢(shì),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Gong等[3]分析評(píng)價(jià)了132例心臟手術(shù)患者,隨訪5年,機(jī)器人輔助手術(shù)與胸腔鏡輔助手術(shù)一樣安全,而且與胸腔鏡輔助手術(shù)相比,其住院時(shí)間[(7.8±3.2)d vs.(9.2±3.8)d]更短[3]。本研究中,機(jī)器人組住院時(shí)間[(9.8±1.9)d vs.(11.4±2.0)d]有短于胸腔鏡組的趨勢(shì),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.056)。這可能由于統(tǒng)計(jì)測(cè)驗(yàn)的效力及三尖瓣修復(fù)手術(shù)的影響；本研究樣本量亦較少,不足以辨別兩組的差異。此外,機(jī)器人組50%的患者施行了三尖瓣修復(fù)手術(shù),這可能是延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[18]的主要因素。住院時(shí)間的縮短可能由于恢復(fù)能力的增強(qiáng)、機(jī)器人輔助手術(shù)操作的穩(wěn)定,使手術(shù)操作失誤率降低,創(chuàng)傷減小,使患者更快地康復(fù)。

本研究中,機(jī)器人組與胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與Gong等的研究結(jié)果一致。以下因素可能影響這些結(jié)果：首先,達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的安裝可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；此外,在機(jī)器人組中,高比例的三尖瓣修復(fù)術(shù)也可能增加手術(shù)時(shí)間。兩組引流量、住院死亡率及術(shù)后并發(fā)癥差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們還發(fā)現(xiàn),手術(shù)方式并未影響手術(shù)相關(guān)費(fèi)用。在手術(shù)費(fèi)用、藥物成本及總體成本方面,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。據(jù)我們所知,這是第一個(gè)比較機(jī)器人輔助心臟手術(shù)與胸腔鏡輔助心臟手術(shù)費(fèi)用的研究。雖然本研究首次比較了在心臟外科手術(shù)中機(jī)器人輔助手術(shù)與胸腔鏡輔助手術(shù)的失血量,但尚存在局限性。首先,作為一項(xiàng)回顧性研究,可能受選擇性偏差、不可控制的潛在混淆因素的影響。其次,由于樣本量小,對(duì)結(jié)果的解釋也很有限。因此,我們需要大量的前瞻性研究探索機(jī)器人輔助心臟手術(shù)與胸腔鏡輔助心臟手術(shù)的差異。

總之,與胸腔鏡輔助心臟手術(shù)相比,機(jī)器人輔助手術(shù)減少了術(shù)中失血,加快了患者術(shù)后康復(fù)。因此,機(jī)器人輔助手術(shù)被認(rèn)為是心臟外科手術(shù)較好的選擇。

致謝：感謝達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)(DSSD,www.davincisurgerydatabase.com)在方法學(xué)及數(shù)據(jù)分 析過程中提供的幫助與支持