劉 文

(湘南學(xué)院附屬醫(yī)院,湖南 郴州,423000)

甲狀腺結(jié)節(jié)常見,流行病學(xué)研究表明,在碘充足地區(qū),可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)的女性患病率約為5%,男性約為1%；高分辨率超聲可在19%～68%的隨機(jī)抽查人群中探測到甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)會(huì)在患者頸部留下瘢痕,不利美觀,尤其女性患者難以接受。近十幾年,隨著高清腔鏡的推廣、腔鏡器械的改進(jìn),腔鏡下圖像不但放大而且更加清晰,從而使手術(shù)操作較傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)更加精細(xì),并減少了喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等重要組織結(jié)構(gòu)的損傷,受到外科醫(yī)生的推崇；由于完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)切口小,即使留有輕微瘢痕也處于非常隱蔽的部位,美容效果越來越被患者尤其年輕女性所接受。為滿足患者對甲狀腺手術(shù)的美容要求,我科自2014年組建腔鏡甲狀腺手術(shù)團(tuán)隊(duì)并完成我院首例手術(shù),至今共開展此類手術(shù)152例,現(xiàn)將2016年7月至2017年6月施行的36例乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)無頸部手術(shù)史；(2)甲狀腺功能、旁腺功能檢查(T3、T4、FT3、FT4、TSH、PTH)正常；(3)甲狀腺彩超檢查提示：甲狀腺結(jié)節(jié)直徑＜5 cm,彩超報(bào)告提示良性可能性大(TI-RADS 3類),無頸部淋巴結(jié)異常腫大；(4)術(shù)前檢查凝血、血常規(guī)、胸部X線攝影、纖維喉鏡、肝腎功能、電解質(zhì)基本正常。本組36例患者中男3例,女33例,平均(42.4±15.2)歲,結(jié)節(jié)大小平均(3.2±1.2)cm。

1.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全身麻醉,患者取平臥斜坡位,兩腿分開,于患者頸部標(biāo)出結(jié)節(jié)位置、甲狀軟骨、胸鎖乳突肌、胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨上緣及胸前皮下扇形分離區(qū)域。常規(guī)頸胸部消毒鋪巾,術(shù)者立于患者兩腿之間,扶鏡助手立于患者右側(cè)。采用雙側(cè)乳暈入路,擬定第1穿刺孔1 cm切口,選擇于右側(cè)乳暈3點(diǎn)作為觀察孔,另2個(gè)穿刺孔分別于右乳暈11點(diǎn)及左乳暈1點(diǎn)做0.5 cm、1 cm切口為操作孔。先于右側(cè)乳暈3點(diǎn)處皮膚、皮下組織注射“止血水(1 mg腎上腺素+500 mL生理鹽水)”,用尖刀片切開皮膚、皮下組織1 cm后,由切口向胸前皮下扇形分離區(qū)域內(nèi)注射“止血水”50～100 mL,胸骨柄以上區(qū)域注射空氣50～100 mL；然后用無損傷分離棒于皮下向上穿刺分離達(dá)胸骨上緣,多次穿刺分離胸前皮下扇形分離區(qū)域,形成皮下隧道,初步預(yù)造操作空間,切口內(nèi)穿刺1 cm Trocar后置入腹腔鏡,荷包縫合切口,以防漏氣,接氣腹機(jī),壓力維持在6 mmHg。同法于左右乳暈穿刺相應(yīng)大小Trocar建立操作孔。在腔鏡直視下用超聲刀于胸部深淺筋膜間隙、頸闊肌深面分離,以擴(kuò)大空間,上至甲狀軟骨下緣水平,左右顯露胸鎖乳突肌外側(cè)緣。分離胸前、頸闊肌深面疏松結(jié)締組織時(shí)遵循“天黃地紅”的原則,“天黃”指頸、胸前壁的黃色脂肪組織,“地紅”指頸、胸前肌群及筋膜,即在脂肪層與肌肉層間分離[2],見圖1。用超聲刀切開頸白線,無損傷抓鉗牽開一側(cè)帶狀肌,在甲狀腺真假被膜間隙內(nèi)鈍性分離疏松組織,充分顯露甲狀腺前面及側(cè)方后,自皮膚刺入縫針粗絲線縫合牽引帶狀肌。游離、切斷甲狀腺峽部及錐狀葉(圖2)。無損傷抓鉗抓住甲狀腺下極組織并向前內(nèi)側(cè)適當(dāng)提拉牽引,用超聲刀在真假被膜間遵循“精細(xì)化被膜解剖技術(shù)”[3],緊貼甲狀腺真被膜鈍性游離甲狀腺,依次顯露下極血管、中靜脈及上極血管,用超聲刀按“防波堤”技術(shù)凝閉后切斷血管[4],其中上極動(dòng)脈后支注意保留,以防止術(shù)后上甲狀旁腺缺血。游離下極血管時(shí),注意顯露“發(fā)亮”的喉返神經(jīng)及黃色的甲狀旁腺(圖3、圖4),小心分離,避免損傷,尤其超聲刀的熱損傷。完成甲狀腺大部分游離后,行包含結(jié)節(jié)在內(nèi)的甲狀腺腺葉大部切除術(shù),保留甲狀腺后被膜。同法行對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。創(chuàng)面嚴(yán)密止血,囑麻醉師鼓肺,檢查無出血,將標(biāo)本置入標(biāo)本袋經(jīng)左乳暈操作孔取出,對于較大的腫塊,均在標(biāo)本袋內(nèi)將其用手術(shù)剪剪開或分次取出,囊性腫塊剪開吸盡囊液后取出。在帶狀肌深面放置引流管,經(jīng)左乳暈1 cm切口引出并固定,退出手術(shù)器械,排盡殘留氣體,分別皮內(nèi)縫合切口。胸部予以胸帶加壓包扎。本組病例常規(guī)行術(shù)中快速冰凍及術(shù)后常規(guī)病理檢查,均提示為良性病變。

圖1 “天黃地紅”的頸闊肌深面間隙,電凝鉤上方為頸部脂肪組織,下方為帶狀肌、胸鎖乳突肌

圖2 在氣管前方用超聲刀切斷峽部及錐狀葉

圖3 在甲狀腺下極顯露“發(fā)亮”的喉返神經(jīng)

圖4 在甲狀腺下極顯露黃色的甲狀腺旁腺

2 結(jié) 果

36例順利完成手術(shù),結(jié)節(jié)大小平均(3.2±1.2)cm,手術(shù)時(shí)間平均(2.1±0.7)h；術(shù)中出血量平均(40.7±9.2)mL；術(shù)后引流量平均(36.5±17.2)mL,術(shù)后平均住院(6.8±0.7)d。切口引流管于術(shù)后48 h拔除。術(shù)后2例患者出現(xiàn)胸前區(qū)皮下積液,經(jīng)注射器抽吸積液后用彈力繃帶加壓包扎后積液消失。4例患者出現(xiàn)口周、四肢麻木感,抽血檢查血鈣及甲狀腺旁腺激素低于正常值,予以口服碳酸鈣片、骨化三醇膠囊,2 d后恢復(fù)正常。1例手足抽搐,立即抽血檢查,血鈣及甲狀腺旁腺激素低于正常值,同時(shí)靜脈注射葡萄糖酸鈣10 mL,限制肉類、乳品及蛋類攝入,并口服碳酸鈣片、骨化三醇膠囊,兩周后停藥,復(fù)查血鈣及甲狀旁腺激素恢復(fù)正常,門診隨訪,未再出現(xiàn)手足抽搐。1例患者胸前區(qū)皮膚有緊繃感,檢查見局部皮膚輕度水腫,予以紅外線照射等理療1周后水腫消失。36例患者中30例行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù),6例行單側(cè)腺葉切除術(shù),術(shù)后平均隨訪(12.4±6.1)個(gè)月,均無腫瘤復(fù)發(fā),手術(shù)切口愈合后瘢痕在乳暈旁,呈線條樣,不明顯。術(shù)后病理診斷示：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫29例(80.6%),甲狀腺腫伴濾泡上皮增生活躍2例(5.6%),甲狀腺腺瘤5例(13.9%)。

3 討 論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 自1997年Hüscher等首次開展腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)以來,其手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證一直是研究的熱點(diǎn)[5]。由于腔鏡甲狀腺手術(shù)與胸、腹腔手術(shù)不同,無自然腔隙,需人工在組織間隙內(nèi)制造手術(shù)空間,同時(shí)頸部結(jié)構(gòu)狹長,甲狀腺血運(yùn)豐富,且與周圍組織器官毗鄰緊密,造成腔鏡甲狀腺手術(shù)難度較大。如腫塊過大,更增加手術(shù)難度[6]。對于較大腫塊,宜充分游離腺體,經(jīng)皮縫合帶狀肌牽引,必要時(shí)經(jīng)皮縫合腺體進(jìn)行牽引,如腫塊為囊性病變,可采用切開減壓以減小體積的方法充分?jǐn)U展手術(shù)空間。本研究認(rèn)為,初期開展腔鏡甲狀腺手術(shù)宜選擇良性病變,腫塊直徑不超過5 cm。在操作熟練、積累經(jīng)驗(yàn)后,超過5 cm的囊性腫塊,可切開減壓；實(shí)性腫塊,可用超聲刀分塊切除。

3.2 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與技巧 回顧我科36例完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)順利開展的經(jīng)驗(yàn),我們認(rèn)為初期開展此手術(shù),首先要求術(shù)者具備豐富的開放甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn),熟悉甲狀腺的局部解剖、病理,有應(yīng)對術(shù)中意外情況的能力。第二,對腔鏡器械系統(tǒng)的認(rèn)識(shí),掌握攝像系統(tǒng)、氣腹機(jī)、能量器械(單雙極電凝、超聲刀)的正確使用及其特點(diǎn)。第三,熟練腔鏡操作技術(shù)(包括鏡下縫合打結(jié)、助手的扶鏡配合),在腔鏡模擬器下反復(fù)練習(xí)。第四,開展初期即固定團(tuán)隊(duì)成員,組織學(xué)習(xí)與手術(shù)有關(guān)的知識(shí),觀摩手術(shù)視頻,反復(fù)總結(jié)、討論,形成手術(shù)流程及注意事項(xiàng)。第五,組織團(tuán)隊(duì)成員到成熟開展此手術(shù)的醫(yī)院觀摩、學(xué)習(xí)。第六,初期開展時(shí)注意選擇合適的病例。

文獻(xiàn)報(bào)道[7],腔鏡甲狀腺切除術(shù)中轉(zhuǎn)開放的主要原因有出血難以止血、腫塊巨大不便操作、術(shù)中冰凍切片檢查為甲狀腺癌需行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。通過36例完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的實(shí)踐,我們的經(jīng)驗(yàn)及技巧有：(1)正確的手術(shù)平面的確認(rèn)。乳暈區(qū)皮膚及皮下組織切開并注射“止血水”后,用無損傷分離棒沿乳腺表面進(jìn)行皮下隧道的分離,過深,易損傷乳腺或胸大?。贿^淺,易損傷皮膚,除造成術(shù)中出血或術(shù)后皮膚血斑、皮下積液,甚至皮瓣壞死外,還會(huì)影響下一步頸部空間的建立。(2)操作孔隧道一定要匯入觀察孔隧道,利于胸部空間建立,便于頸部皮瓣的分離。(3)手術(shù)通道建立完畢后,應(yīng)擠出術(shù)野原注射的“止血水”,否則使用超聲刀時(shí)煙霧多,容易影響視線,需反復(fù)多次排出煙霧而停止操作,從而延長了手術(shù)時(shí)間。我們使用超聲刀產(chǎn)生煙霧時(shí),主動(dòng)、及時(shí)地將腔鏡退回Trocar,同時(shí)迅速開放操作孔,排出含煙霧氣體。此時(shí)可采用適當(dāng)?shù)臍飧箼C(jī)流量,維持手術(shù)空間[8]。(4)制造空間時(shí)術(shù)中氣體壓力維持穩(wěn)定,加上腔鏡的放大作用,可見解剖間隙內(nèi)有“天使的發(fā)絲”的纖維組織[9],使得解剖層次清楚,提高了術(shù)野組織結(jié)構(gòu)的辨識(shí)度。(5)在帶狀肌淺面分離建立空間時(shí),應(yīng)注意顯露雙側(cè)胸鎖乳突肌,如解剖平面正確,一般頸白線在腔鏡下清晰可辨,充分切開頸白線,上見甲狀軟骨,下見黃色的氣管前脂肪組織,以利甲狀腺的解剖。(6)進(jìn)入帶狀肌后間隙后,我們一般先在甲狀腺真假背膜間分離,顯露甲狀腺前面,在峽部下方分離脂肪組織,尋及氣管后,以氣管為“路標(biāo)”[10],在氣管前方切開峽部。然后,按“精細(xì)化背膜解剖技術(shù)”由下極向上分離甲狀腺,血管用超聲刀采用“防波堤”技術(shù)切斷,緊貼背膜分離,可觀察到旁腺、喉返神經(jīng)表面的細(xì)小血管,進(jìn)一步確認(rèn),再加上新興技術(shù)如超聲刀的應(yīng)用,可減少喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺誤切、氣管損傷、血管出血等并發(fā)癥的發(fā)生。我們認(rèn)為,正確使用超聲刀,每次切割組織時(shí)遵循“薄”、“透”、“少”的方法,利于對組織結(jié)構(gòu)的辨認(rèn),可減少出血,使術(shù)野清晰,是避免嚴(yán)重并發(fā)癥的主要條件。(7)甲狀腺前面顯露后,可用絲線經(jīng)皮帶狀肌縫合牽引,以利甲狀腺的進(jìn)一步顯露。(8)甲狀腺質(zhì)地較脆,對腺體鉗夾容易出血,導(dǎo)致術(shù)野紅染,增加手術(shù)難度。我們采用采用“推、擠、托、撬”的辦法,以減少直接鉗夾甲狀腺導(dǎo)致的出血。我們認(rèn)為初期開展腔鏡下甲狀腺切除術(shù),嚴(yán)格的病例選擇、術(shù)者的技術(shù)水平(開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及腔鏡下操作能力)、穩(wěn)定的團(tuán)隊(duì)、器械設(shè)備的條件是降低中轉(zhuǎn)率的關(guān)鍵。

3.3 問題與發(fā)展 隨著人們生活水平的提高,對醫(yī)療的要求在治愈疾病、提高生活質(zhì)量的同時(shí),也注重手術(shù)的美容效果,尤其女性患者。經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)正是以美容為特性,頸部無切口,胸部瘢痕小,可被內(nèi)衣遮蓋,逐步被越來越多的患者所接受。但目前經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)仍是新技術(shù),還存在一定問題,如術(shù)中術(shù)者對甲狀腺及其周圍組織缺乏直接觸診,可導(dǎo)致遺漏甲狀腺小結(jié)節(jié)、誤切甲狀旁腺、不能準(zhǔn)確估計(jì)剩余甲狀腺組織；手術(shù)分離創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間較長,手術(shù)費(fèi)用較高及CO2氣體相關(guān)并發(fā)癥等。但我們認(rèn)為,隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展,手術(shù)器械的研發(fā)應(yīng)用,術(shù)者腔鏡下操作能力的提高,經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)會(huì)更加安全、有效、簡便,有望成為治療甲狀腺疾病的常規(guī)術(shù)式。