周立軍,李功俊,沈 剛,簡 闖

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市兒童醫(yī)院,遼寧 大連,116012)

腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)已得到大家的廣泛接受,患兒創(chuàng)傷小,康復(fù)快,具有很好的臨床效果,但對于反復(fù)膽管炎的患兒,由于囊腫與周圍組織粘連,易出血,往往導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹,隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高,手術(shù)經(jīng)驗的積累,目前此類患兒也可在腹腔鏡下完成手術(shù)?，F(xiàn)將我院為反復(fù)膽管炎患兒行腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)的經(jīng)驗技巧報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院27例腹腔鏡手術(shù)治療反復(fù)膽管炎的膽總管囊腫病例,分型依據(jù)首都兒研所提出的兩型,囊腫型及梭形[1]。其中囊腫型25例,梭形2例；男8例,女19例；4個月～15歲；術(shù)前行增強(qiáng)CT檢查,了解膽道及膽道周圍解剖關(guān)系。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前禁飲食6 h,留置胃腸減壓、導(dǎo)尿,患兒取仰臥位。術(shù)中監(jiān)測心率、血壓、呼吸及血氧飽和度。采用四孔法施術(shù),臍部切口直視下穿刺5 mm Trocar作為觀察孔,右側(cè)肋緣下膽囊底位置穿刺5 mm Trocar,臍右腹直肌外緣穿刺5 mm Trocar為主操作孔,左上腹肋緣下鎖骨中線穿刺5 mm Trocar為輔助操作孔。在腹腔鏡監(jiān)視下將膽囊經(jīng)右上腹Trocar提出行膽道造影,判斷膽道及胰管情況。牽引線懸吊肝臟,暴露膽囊及膽總管,電鉤逐步游離膽囊,超聲刀離斷膽囊動脈,游離至膽囊管與膽總管交界處,然后游離切除囊腫,因反復(fù)膽道感染,囊腫與周圍組織粘連,游離時可使用電鉤、抓鉗接電刀、超聲刀交替進(jìn)行,緊貼囊腫壁,游離后壁時橫斷囊腫后進(jìn)行,確保少出血,避免損傷門靜脈、肝總動脈。肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)于臍部切口外進(jìn)行,擴(kuò)大臍部切口2～3 cm,提出距Treitz韌帶10～15 cm處空腸于腹壁外,行空腸空腸Roux-Y吻合,保留肝支20～25 cm,再將腸管送回腹腔經(jīng)結(jié)腸后,十二指腸前方拉至肝門下。重建氣腹,用4-0可吸收縫線將膽管與空腸端側(cè)吻合。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié) 果

26例在腔鏡下完成手術(shù),1例中轉(zhuǎn)開腹,手術(shù)時間平均(3.9±1.1)h,出血量平均(45±24)mL,術(shù)后平均住院(12.0±2.5)d。術(shù)后膽漏2例、出血2例,經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪6個月～2年,復(fù)查腹部彩超、血常規(guī)、生化全項,無逆行膽管炎、膽管狹窄、癌變等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

膽總管囊腫是小兒肝膽常見疾病,Farello等[2]1995年首次報道腹腔鏡膽總管囊腫切除肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療小兒先天性膽總管囊腫并取得成功,國內(nèi)2004年李龍團(tuán)隊[3]的腹腔鏡治療小兒膽總管囊腫大宗病例報道認(rèn)為其是安全、有效的。腹腔鏡治療小兒膽總管囊腫目前在省級醫(yī)院基本成為常規(guī)手術(shù),相較開腹手術(shù),腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、康復(fù)快、切口美觀、視野清晰、住院時間短等[4-5],中、遠(yuǎn)期隨訪效果與開腹手術(shù)相當(dāng)[6-7]。反復(fù)膽管炎后,膽管周圍粘連,腹腔鏡手術(shù)困難,風(fēng)險大,有的術(shù)者放棄腹腔鏡,直接選擇開腹手術(shù),我們收治部分反復(fù)膽管炎患兒,發(fā)現(xiàn)只要方法得當(dāng),手術(shù)并非想象中那么困難。曹慧等[8]報道即使膽總管囊腫穿孔一期行T管引流,仍不影響二期腹腔鏡手術(shù)。對于反復(fù)膽管炎患兒,須克服心理恐懼。我們收治的27例患兒中,26例手術(shù)獲得成功,僅1例中轉(zhuǎn)開腹,因患兒反復(fù)膽管炎5次,肥胖,粘連較重,分離過程中滲血較多,不易與周圍組織分離,考慮安全,中轉(zhuǎn)開腹。尹強(qiáng)等[9]報道,即使有上腹部手術(shù)史的患者仍可行腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù),因此隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高,術(shù)區(qū)粘連不再是腹腔鏡的禁忌證。

膽總管囊腫的一個重要病因是胰膽管合流異常[10],胰膽管顯像對于手術(shù)具有重要的指導(dǎo)意義,因患兒不配合,行核磁檢查較困難,同時因胰管及迷走膽管細(xì)小,核磁難以顯現(xiàn),有報道顯示兒童MRCP顯示胰膽管合流敏感性為79%[11],而內(nèi)鏡逆行胰膽管造影由于需麻醉,且有穿孔、胰腺炎等風(fēng)險,兒童應(yīng)用經(jīng)驗少,受到限制。術(shù)中造影可清晰顯示胰膽管走行及膽管內(nèi)有無蛋白栓、結(jié)石,腹腔鏡監(jiān)視下將膽囊經(jīng)右上腹Trocar孔提出行膽道造影,操作相對簡單,提出膽囊后,將Trocar插入膽囊并固定,注入造影劑后床頭拍片,可發(fā)現(xiàn)有無迷走膽管、左右肝管匯合情況、胰管走向。手術(shù)時根據(jù)造影情況,對相應(yīng)解剖部位重點(diǎn)處理,避免誤傷、遺漏。

目前腹腔鏡技術(shù)在國內(nèi)外的應(yīng)用已非常成熟,根據(jù)腹腔鏡操作熟練程度及膽總管粘連情況,部分術(shù)者選擇行單切口膽總管囊腫切除術(shù),即1個觀察孔、2個操作孔均在臍部,切口更加美觀。對于膽總管囊腫粘連較輕的患兒,利用懸吊技術(shù)可很好的暴露囊腫；但對于反復(fù)膽管炎患兒,由于局部粘連重,單純依靠懸吊技術(shù)不能得到很好的暴露,一旦發(fā)生出血,第一時間不容易鉗夾止血,因此對于經(jīng)驗不足者,仍建議選擇4孔法施術(shù)[12],在助手配合的情況下,術(shù)野暴露更清楚,可防止組織損傷,即使存在出血,助手也可以第一時間鉗夾血管,避免更多出血。

囊腫切除應(yīng)徹底,否則殘留囊腫可導(dǎo)致癌變[13],術(shù)中充分利用懸吊技術(shù)(圖1)懸吊肝臟、囊腫,將絲線縫合囊腫壁向上牽拉,充分顯露囊腫,同時利于后期膽腸吻合。暴露囊腫時,先游離前壁,到達(dá)遠(yuǎn)端顯露困難時,中間離斷囊腫,再游離后壁(圖2),因囊腫型膽總管囊腫遠(yuǎn)端細(xì)小,我們曾有1例游離至遠(yuǎn)端時直接離斷囊腫未發(fā)現(xiàn),繼續(xù)游離囊腫,直至肝門附近發(fā)現(xiàn)整個囊腫已完全游離,如果未及時發(fā)現(xiàn),可能左右肝管會被切斷,因此囊腫中部橫斷后再游離后壁可更清楚地顯示囊腫及周圍情況,因反復(fù)膽管炎,周圍組織粘連,游離時應(yīng)緊貼囊腫壁,切不可遠(yuǎn)離囊腫壁,以免造成門靜脈撕裂出血。術(shù)中可根據(jù)周圍組織及囊腫情況交替使用止血設(shè)備,如電鉤、抓鉗、超聲刀,能更好、更準(zhǔn)確的止血。本研究中2例術(shù)后出血患兒,經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn),考慮與創(chuàng)面滲血有關(guān),因此止血必須確切,手術(shù)結(jié)束前用生理鹽水沖洗,確定無出血后方可結(jié)束手術(shù)。

肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)于臍部切口外進(jìn)行,操作簡單、方便、確切。體外空腸吻合目前得到廣泛應(yīng)用,腹腔鏡下先找到Treitz韌帶,距Treitz韌帶10～15 cm處將空腸提出腹壁外；提出空腸時,使用有弧度的抓鉗,注意弧度朝向,提出后根據(jù)弧度判定遠(yuǎn)近端腸管,然后行空腸空腸Roux-Y吻合?？漳c吻合后送回腹腔,重建氣腹,腹腔鏡下膽腸吻合,結(jié)腸后十二指腸前無血管區(qū)利用抓鉗分離出隧道,將遠(yuǎn)端空腸上提至膽總管近端,將5 mm腹腔鏡插入膽總管內(nèi)觀察左右肝管情況、有無蛋白栓與結(jié)石,如存在蛋白栓或結(jié)石,應(yīng)取出,可利用鹽水沖洗,如沖洗無法取出蛋白栓或結(jié)石,有條件時可使用膽道鏡,如無膽道鏡可利用尿道鏡,膽腸吻合時應(yīng)注意間距均勻、平整,根據(jù)膽總管寬度切開相應(yīng)腸管行端側(cè)吻合(圖3),邊距2～3 mm。根據(jù)患兒年齡使用4-0或5-0可吸收線,利用2根縫合線,保留長度各10 cm,線尾打結(jié)5～6個,形成雙針縫線,縫線不易過長,因兒童腹腔狹小,縫線過長在腹腔內(nèi)容易纏繞,不利縫合。每針縫合后應(yīng)收緊縫線,從3點(diǎn)位置開始縫合,然后縫合后壁,再利用雙針的另一針頭縫合前壁,然后打結(jié)；打結(jié)不宜太緊,以免導(dǎo)致吻合口狹窄,甚至梗阻；吻合技術(shù)必須過關(guān),否則會造成膽漏、吻合口狹窄、術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥膽管炎,術(shù)后再發(fā)膽管炎與吻合技術(shù)有一定相關(guān)性。本組發(fā)生2例膽漏,術(shù)后分析原因,1例因縫線過長,可能縫合過程中未拉緊縫線；另1例考慮與吻合邊距過小有關(guān)。吻合結(jié)束后,用生理鹽水沖洗,觀察5 min,無出血及膽汁滲出,表明止血、吻合可靠。

圖1 懸吊肝臟

圖2 游離囊腫壁

圖3 膽腸吻合

本組病例除1例中轉(zhuǎn)開腹外,余者均在腹腔鏡下完成手術(shù)。因此,術(shù)者熟練掌握腹腔鏡技術(shù),為反復(fù)膽管炎患兒行腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)是安全的,患兒創(chuàng)傷小,術(shù)后康復(fù)快,腹壁切口美觀,值得臨床推廣應(yīng)用。