張金梁,翟 博,陳雪健,王 偉,徐力善

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱,150001)

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD)是近年廣泛開展的微創(chuàng)外科新技術(shù),因具有創(chuàng)傷小、操作簡便、床旁可行等諸多特點(diǎn),臨床上主要用于不能耐受手術(shù)或麻醉的危重急性膽囊炎的治療。近年,筆者團(tuán)隊(duì)在常規(guī)開展PTGBD技術(shù)的基礎(chǔ)上,逐漸將其應(yīng)用范圍擴(kuò)展至合并膽道梗阻的多種復(fù)雜膽道疾病,收到較好的臨床效果?，F(xiàn)將2015年6月至2018年6月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院肝膽外科開展的50例PTGBD患者的臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) PTGBD行膽道外引流的前提是：術(shù)前影像學(xué)判斷膽道梗阻位于膽囊管匯合部以下的膽總管；膽囊輸出道通暢,無狹窄及梗阻；膽囊脹大,以便于穿刺并作為判斷引流效果的間接依據(jù)；惡性腫瘤,病灶應(yīng)距膽囊管一定距離,避免短期內(nèi)再梗阻；有手術(shù)、麻醉禁忌證或需膽道外引流,以減輕黃疸、控制病情。納入疾病包括：(1)急性膽囊炎伴膽道梗阻；(2)急性化膿性膽管炎；(3)膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻；(4)腫瘤引起的梗阻性黃疸；(5)腫大淋巴結(jié)或膽道炎性狹窄導(dǎo)致膽總管梗阻。

1.2 臨床資料 本組50例患者中男32例,女18例；42～89歲。臨床癥狀：均有不同程度的腹痛、黃疸,發(fā)熱34例(占68%),右上腹部腫塊18例(占36%),上消化道出血1例(占2%)。合并高血壓病28例、糖尿病18例、心臟病11例、肺部疾病7例、腦血管病8例、甲亢1例、腎功能不全3例。按病因分組：(1)結(jié)石性膽囊炎導(dǎo)致梗阻性黃疸20例,合并膽總管結(jié)石16例(80%),是最主要的原因,其中1例為肝吸蟲蟲卵形成膽總管結(jié)石；Mirizzi綜合征3例(15%),術(shù)后均經(jīng)手術(shù)證實(shí),并根據(jù)瘺口確定臨床分型(Ⅱ型2例,Ⅲ型1例)；膽囊出血并膽道梗阻1例(5%)。1例患者合并甲狀腺功能亢進(jìn),基礎(chǔ)代謝率+50%,為中度甲亢。(2)急性化膿性膽管炎伴膽囊脹大10例,均有Charcot三聯(lián)征,其中2例出現(xiàn)五聯(lián)征,8例患者體溫超過39℃,5例白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109/L,凝血酶原時(shí)間延長7例,合并膽總管結(jié)石8例。(3)膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻6例,合并膽囊結(jié)石4例。(4)腫瘤引起的膽總管梗阻性黃疸9例,術(shù)前診斷為胰頭癌4例、壺腹周圍癌5例；其中3例患者經(jīng)術(shù)前評(píng)估為腫瘤不可切除,6例為可根治性切除。9例患者中1例因腫瘤繼發(fā)膽囊炎。(5)膽管周圍淋巴結(jié)腫大致膽總管梗阻伴膽囊擴(kuò)張2例。(6)膽道炎性狹窄導(dǎo)致膽總管梗阻伴膽囊擴(kuò)張3例。IgG4相關(guān)性膽管炎1例,IgG4相關(guān)性胰腺炎2例,患者血清IgG4水平均升高。

1.3 方法

1.3.1 以豬尾管行PTGBD(一步法) 患者取平臥位,先行超聲檢查,肋間定位體表穿刺點(diǎn),避開肝內(nèi)明顯血管結(jié)構(gòu),選擇膽囊床與肝臟接觸處為膽囊穿刺點(diǎn)。常規(guī)皮膚消毒、鋪巾,以2%利多卡因局部麻醉后,做小切口。囑患者屏住呼吸,超聲引導(dǎo)下將18G穿刺針自下一肋骨上緣經(jīng)肝沿膽囊床方向緩慢進(jìn)入膽囊體部,退出中間針芯,使用20 mL注射器抽取膽汁送檢。拔出外支撐針芯,同時(shí)將8Fr親水性涂層豬尾巴導(dǎo)管送入膽囊；繼續(xù)向前推送導(dǎo)管約5 cm,卡扣鎖緊,使豬尾巴導(dǎo)管頭端成豬尾狀盤曲于膽囊內(nèi)。用引流管固定裝置固定導(dǎo)管于皮膚,用20 mL注射器緩慢抽吸膽汁,膽囊腔縮小后接無菌袋持續(xù)引流。見圖1～圖4。

圖1 急性膽源性胰腺炎,膽囊內(nèi)可見結(jié)石

圖2 MRCP示膽總管下段中斷,錐形變窄

圖3 超聲下可見穿刺管進(jìn)入膽囊

圖4 導(dǎo)管頭端成豬尾狀盤曲于膽囊

1.3.2 以三腔管行PTGBD(二步法) 此法適于穿刺風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,以深靜脈穿刺包內(nèi)三腔管進(jìn)行替代。穿刺方法同上,但需置入導(dǎo)絲后撤出穿刺針,擴(kuò)皮器沿導(dǎo)絲方向一直進(jìn)針至膽囊床,擴(kuò)皮器充分打開隧道后撤出,置入三腔管。待超聲監(jiān)測到三腔管進(jìn)入膽囊腔后再撤出導(dǎo)絲。引流管固定裝置固定導(dǎo)管于皮膚,用20 mL注射器緩慢抽吸膽汁,膽囊腔縮小后接無菌袋持續(xù)引流。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié) 果

50例患者均成功完成PTGBD,穿刺成功率為100%。4例患者術(shù)后有局限性腹膜炎,腹痛較劇烈,考慮為少量膽汁漏,予以止疼抗炎治療后第2天癥狀緩解；3例患者術(shù)后腹脹、食欲不佳；2例因引流管不耐受,術(shù)后第2～3天行肋間神經(jīng)封閉；3例引流管護(hù)理不當(dāng),術(shù)后5～8周管腔堵塞,返院行通管處理后引流恢復(fù)通暢；余者無明顯不適,住院3～27 d,平均(20.4±6.2)d；帶管 2～21周,平均(5.6±3.8)周。非腫瘤患者(n＝41)PTGBD術(shù)后72 h白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、總膽紅素、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、凝血酶原時(shí)間較術(shù)前均有好轉(zhuǎn)。見表1。

急性化膿性膽管炎伴膽囊擴(kuò)張10例患者中,1例因基礎(chǔ)心臟疾病重,術(shù)后心衰轉(zhuǎn)往ICU,余者均在病房完成治療,術(shù)后患者生命體征平穩(wěn),炎癥及膽道梗阻得到有效緩解,體溫于穿刺后48～72 h內(nèi)逐漸恢復(fù)正常,腹痛緩解,腹部體征減輕,行抗炎治療復(fù)查白細(xì)胞正常后出院。膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻6例患者,腹痛緩解時(shí)間3～5 d,住院15～25 d,出院前手術(shù)治療4例,1例因肺部疾病轉(zhuǎn)入ICU治療,患者均康復(fù)出院。腫瘤引起的膽總管梗阻性黃疸患者9例,與術(shù)前相比,PTGBD術(shù)后3 d總膽紅素、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均有好轉(zhuǎn),凝血酶原時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。PTGBD減黃效率于術(shù)后1周內(nèi)較為顯著,隨著時(shí)間的延長效率逐漸降低。見表2。膽管周圍淋巴結(jié)腫大致膽總管梗阻伴膽囊擴(kuò)張2例,行PTGBD穿刺后予以抗炎治療,術(shù)后平均1周膽紅素降至正常。IgG4相關(guān)性膽管炎1例,IgG4相關(guān)性胰腺炎2例,術(shù)前總膽紅素為115.6 μmol/L,行PTGBD減黃的同時(shí)予以激素類藥物治療。

PTGBD術(shù)后2例患者因腫瘤進(jìn)展,術(shù)后3個(gè)月加行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)；4例患者未行其他手術(shù)治療；44例患者行下一階段手術(shù)前膽紅素水平降至正?；蛐g(shù)前理想水平。

表1 非腫瘤患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

表1 非腫瘤患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

時(shí)間 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)中性粒細(xì)胞百分比(%)總膽紅素(μmol/L)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)凝血酶原時(shí)間(s)PTBGD 術(shù)前 15.4±3.6 86.6±3.2 69.4±9.8 63.2±6.4 13.9±2.5術(shù)后 72 h 9.6±253 78.2±2.5 40.8±5.5 51.2±3.7 12.1±2.3 t值 -28.48 -13.25 -16.29 -10.44 -3.39 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.002

表2 腫瘤引起的膽總管梗阻性黃疸患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

表2 腫瘤引起的膽總管梗阻性黃疸患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

時(shí)間 總膽紅素(μmol/L)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)凝血酶原時(shí)間(s)PTBGD 術(shù)前 363.3±24.5 104.4±10.5 13.2±1.5術(shù)后第 3天 230.8±13.6 90.2±8.2 12.4±1.3術(shù)后第 7天 154.2±18.1 87.5±9.4 12.1±2.2術(shù)后第 10天 110.4±14.7 84.6±7.3 11.9±1.7 F值 -14.19 -3.19 -1.209 P值 ＜0.001 ＜0.02 ＞0.05

3 討 論

PTGBD是在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝行膽囊穿刺置管引流,傳統(tǒng)上主要應(yīng)用于因高齡、合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病不能耐受麻醉及手術(shù)的急性膽囊炎患者[1]。因PTGBD可于床旁操作、簡便易行、引流確切、效果明顯,從而得到廣泛開展。我們?cè)谂R床工作中體會(huì),傳統(tǒng)PTGBD的目的雖然在于膽囊引流,但對(duì)于膽囊與膽道間無梗阻的患者,PTGBD可將肝臟分泌的膽汁經(jīng)膽道、膽囊管、膽囊持續(xù)引出體外。因此我們將PTGBD應(yīng)用于合并膽道梗阻的膽囊炎、膽管炎、膽道良性狹窄或惡性腫瘤等病例中,獲得了良好效果。

對(duì)于膽道梗阻需要引流減黃的患者,以往臨床多采用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)、經(jīng)乳頭插管留置鼻引流及膽道支架引流術(shù)[2-3]。但經(jīng)皮肝穿刺膽道引流操作復(fù)雜,需要結(jié)合超聲穿刺與放射線造影方能完成,膽道管徑較細(xì)的患者失敗率較高,且容易損傷肝內(nèi)管道[4]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影經(jīng)乳頭插管留置鼻引流、膽道支架引流術(shù)及需要行逆行性胰膽管造影,甚至破壞括約肌功能、加重逆行感染或誘發(fā)相關(guān)性胰腺炎[5-6]。尤其本組中急性胰腺炎患者均處于胰腺炎急性期,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影可能加劇病情；而膽源性胰腺炎患者一方面需擇期行膽囊切除術(shù)或附加膽道探查取石術(shù),另一方面患者膽囊多擴(kuò)張,膽道壓力大,治療期間可能存在膽囊內(nèi)結(jié)石再次脫落進(jìn)入膽總管加劇病情的風(fēng)險(xiǎn)。因此,對(duì)于此類患者行PTGBD在實(shí)現(xiàn)膽胰分流、膽道減壓、減黃的同時(shí),有效降低胰腺炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),且并不額外損傷健康的器官。對(duì)于結(jié)石梗阻位于膽胰管匯合部以上的患者,可避免急診于乳頭區(qū)外科操作,延期手術(shù)治療。文獻(xiàn)報(bào)道[7],對(duì)于伴發(fā)多器官功能障礙綜合征的重癥患者,急診手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)更大,死亡率更高,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)14%～30%。我們體會(huì),PTGBD術(shù)前無需特殊準(zhǔn)備,于患者床旁局麻下既可完成,尤其適合高危復(fù)雜的患者,避免了搬動(dòng)患者及麻醉風(fēng)險(xiǎn),以及因科室間協(xié)調(diào)溝通耗時(shí)從而延誤治療時(shí)機(jī),且費(fèi)用相對(duì)低廉,節(jié)約醫(yī)療成本。尤其膽囊相較膽管操作空間更大,難度低,安全性更高。因此,對(duì)于急性膽管炎患者,如果病情不甚嚴(yán)重,PTGBD也可發(fā)揮引流優(yōu)勢,控制感染。

PTGBD也存在潛在風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后并發(fā)癥如堵管、出血、膽漏、穿刺點(diǎn)疼痛等也多見于報(bào)道[8]。本組50例患者,實(shí)際操作中遇此類問題經(jīng)對(duì)癥治療后均得到有效緩解,患者滿意度良好。PTGBD雖然技術(shù)難度小,但穿刺過程并非一帆風(fēng)順。對(duì)于膽囊床小,腹脹、腸道內(nèi)積氣的患者,可供穿刺的路徑受限,穿刺過程相對(duì)困難。我們體會(huì),對(duì)于穿刺困難的患者,采取“慢-快-慢”的步驟,“慢”：緩慢進(jìn)針,避免進(jìn)針?biāo)俣冗^快,失去超聲的監(jiān)視,發(fā)生進(jìn)針過深或方向偏離,穿透膽囊或損傷重要膽道、血管等結(jié)構(gòu),從而造成不必要的副損傷?！翱臁保阂坏┮姷侥懼焖偎凸?引流管進(jìn)入膽囊腔后快速吸凈膽汁,以減少膽汁外溢引起的化學(xué)性腹膜炎?！奥保撼曄路磸?fù)確認(rèn)引流管位置,妥善固定引流管；放慢心理預(yù)期,由于PTGBD引流的原理限制,膽汁需要肝臟分泌再經(jīng)膽囊管至膽囊內(nèi),引流初始較少,往往應(yīng)間隔8～12 h才能逐漸增多。引流管拔除也不可操之過急,尤其穿刺過程不順利的患者,引流時(shí)間應(yīng)在三周以上,使竇道形成充分,避免膽漏發(fā)生。對(duì)于帶管時(shí)間長的患者,需注意引流管護(hù)理,避免引流管移位、逆行感染,定期予以生理鹽水沖管,穿刺點(diǎn)附近皮膚也應(yīng)加以護(hù)理,減少帶管不適。對(duì)于長期引流量較大的患者,需進(jìn)行膽汁回喝,以減少離子及消化酶的丟失。

本組50例患者雖然病情不同、病種較多,但均獲得了滿意療效,這與適應(yīng)證的合理選擇有重要關(guān)系。應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前精確評(píng)估,結(jié)合PTGBD的引流原理與患者病情,綜合考量選擇膽道引流方式。由于PTGBD需經(jīng)膽囊管引流肝臟分泌的膽汁,具有一定延遲性,因此對(duì)于需要膽道迅速減壓引流的患者不適宜；且膽囊管需要保持通暢,對(duì)于膽囊管有結(jié)石嵌頓或壓迫阻塞的患者效果也不甚理想。同時(shí)對(duì)于腫瘤貼近膽囊管開口的患者,也應(yīng)考慮腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致引流短期失效,從而選擇其他引流方式。

綜上所述,PTGBD可作為減黃、降低膽道壓力、控制炎癥的有效手段,操作簡便、易行,合理選擇適應(yīng)證,可最大程度地發(fā)揮微創(chuàng)化的優(yōu)勢,適于在基層醫(yī)院開展。