，， ，，黃冬

頭頸部腫瘤病人放化療期間存在較高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，體重丟失顯著者可導(dǎo)致治療中斷、感染、早期死亡、生存率降低[1]。管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在頭頸腫瘤放療病人的營(yíng)養(yǎng)治療中取得了良好的效果[2-4]，但因病人對(duì)管飼的高拒絕率(72%)的病人拒絕鼻飼或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺[5]，加上缺乏營(yíng)養(yǎng)師參與頭頸腫瘤放化療病人系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)護(hù)理，使得病人缺少適合的營(yíng)養(yǎng)支持治療。本研究旨在通過對(duì)頭頸腫瘤放療病人進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)教育、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與動(dòng)態(tài)記錄、與醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師共同提供營(yíng)養(yǎng)支持治療等系統(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科住院放化療的頭頸部腫瘤病人作為研究對(duì)象，其中2016年1月—2016年12月住院的病人58例為對(duì)照組，2017年1月—2017年12月住院的病人51例為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理學(xué)診斷頭頸部惡性腫瘤；②年齡≥18歲；③不伴有嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能損害及代謝性疾病；④無明顯的肢體功能障礙；⑤知情同意，愿意參加本次研究。兩組病人在性別、職業(yè)、文化程度、年齡、腫瘤分期等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人臨床一般資料比較 例

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，即病人入院后，護(hù)士進(jìn)行飲食指導(dǎo)并觀察病人進(jìn)食情況，病人主訴進(jìn)食困難或醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)病人進(jìn)食困難時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.2 試驗(yàn)組

在常規(guī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，接受包括營(yíng)養(yǎng)調(diào)查、營(yíng)養(yǎng)教育、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)措施。營(yíng)養(yǎng)調(diào)查階段，即在病人入院1周內(nèi)，是由經(jīng)過腫瘤營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知調(diào)查，得出病人營(yíng)養(yǎng)知、信、行的偏差所在；營(yíng)養(yǎng)教育階段，研究人員根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知調(diào)查結(jié)果，制作針對(duì)性教育課件，對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)集體多媒體宣教；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估階段，放療開始后，研究人員運(yùn)用自制營(yíng)養(yǎng)動(dòng)態(tài)評(píng)估記錄表全程跟蹤評(píng)估記錄病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、口腔炎情況和口咽疼痛情況：主要采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS2002)評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，采用放射性口咽黏膜炎(RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6])與口咽疼痛程度(NRS疼痛數(shù)字評(píng)分法：0～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛[7])評(píng)估病人的口腔炎情況和口咽疼痛情況；營(yíng)養(yǎng)干預(yù)階段，①對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS2002)評(píng)分≥3分的病人，研究人員與病人、營(yíng)養(yǎng)師及主管醫(yī)生溝通，給予安素或能全素口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)，結(jié)合病人進(jìn)食量指導(dǎo)病人ONS的攝入量與用法，部分病人需要近全量的ONS，對(duì)使用ONS后體重仍持續(xù)下降或不能按量攝入ONS的病人，與醫(yī)生溝通后行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，直至放療結(jié)束。②對(duì)于口腔炎2度以上和或口咽疼痛中度以上的病人，遵醫(yī)囑給予重組人表皮生長(zhǎng)因子外用溶液(I)(金因肽)口腔內(nèi)噴射，每天4次，3餐后1 h及睡前清潔口腔后進(jìn)行噴射。

1.3 觀察指標(biāo)

放療前后由研究人員分別收集病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，放療結(jié)束后觀察病人放射治療的反應(yīng)。①比較兩組病人放療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)，實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白、血清前白蛋白的變化。②比較兩組病人放射治療副反應(yīng)，包括放射性口咽黏膜炎及口咽疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(見表2)

表2 治療前后兩組病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組病人體重下降程度比較(見表3)

表3 兩組病人治療后體重降低情況比較 例(%)

注：χ2=19.394，P<0.000 1

2.3 兩組病人發(fā)生放射性口咽黏膜炎、口咽疼痛情況比較(見表4)

表4 兩組病人治療后口咽黏膜反應(yīng)等級(jí)以及口咽疼痛分級(jí)比較 例(%)

3 討論

放化療頭頸部腫瘤病人是營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高的群體之一，其發(fā)生率達(dá)76.7%[8]。研究表明，體重下降≥10%病人，白細(xì)胞、血紅蛋白會(huì)受到影響，住院費(fèi)用增加，治療療效和生存質(zhì)量下降[9]。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)于2012年—2013年在全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)查了解腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)知識(shí)-態(tài)度-行為現(xiàn)狀，分析結(jié)果顯示，當(dāng)前我國(guó)腫瘤病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療持有積極態(tài)度，但營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏和遵醫(yī)行為較差，亟須進(jìn)一步提高[10]。本研究前期調(diào)查結(jié)果同樣顯示，頭頸腫瘤病人存在諸多營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知誤區(qū)，導(dǎo)致病人難以較好地依從營(yíng)養(yǎng)支持治療。因此，如何對(duì)放化療治療的頭頸部腫瘤病人進(jìn)行有效營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)教育，改變病人營(yíng)養(yǎng)知-信-行偏差，提高病人遵醫(yī)行為，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，從而提高病人的生活質(zhì)量是目前醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的問題。

本課題研究人員針對(duì)頭頸部腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)問題，在整個(gè)住院治療期間，對(duì)病人實(shí)施包括營(yíng)養(yǎng)調(diào)查、營(yíng)養(yǎng)教育、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)措施。系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)過程中，研究人員通過營(yíng)養(yǎng)調(diào)查與營(yíng)養(yǎng)教育，加強(qiáng)病人認(rèn)知導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的原因和營(yíng)養(yǎng)攝入的重要性，讓病人在治療過程中，能夠主動(dòng)遵循營(yíng)養(yǎng)咨詢，積極應(yīng)對(duì)治療不良反應(yīng)和執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)支持方案。在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)階段，研究人員運(yùn)用自制營(yíng)養(yǎng)動(dòng)態(tài)評(píng)估記錄表全程跟蹤評(píng)估記錄病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、口腔炎情況和口咽疼痛情況，并及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性地護(hù)理干預(yù)，減輕病人口腔炎反應(yīng)及口咽疼痛程度，讓病人盡量經(jīng)口進(jìn)食加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人，研究人員及時(shí)跟病人、主管醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師溝通，給予病人營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組Ⅲ級(jí)放射性口腔炎和重度口咽疼痛的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組BMI、血紅蛋白、血清前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)維持良好，與對(duì)照組相比差異顯著(P<0.05)；試驗(yàn)組體重下降≥10%病人占10%，相比對(duì)照組體重下降≥10%病人占47%，試驗(yàn)組病人體重下降有明顯改善。但仍有67%的病人存在體重丟失(體重丟失>5%)，部分病人血紅蛋白和血清前白蛋白低于正常，表明頭頸腫瘤接受放療的部分病人由于腫瘤本身和治療等因素嚴(yán)重影響進(jìn)食，導(dǎo)致病人體重丟失。此外由于部分病人因治療未參與營(yíng)養(yǎng)教育、缺乏家庭系統(tǒng)支持、外宿等因素在一定程度影響了營(yíng)養(yǎng)護(hù)理效果，導(dǎo)致病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理依從性低，因此，營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)還需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善。