，，

糖尿病足(diabeticfoot，DF)指糖尿病病人由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞[1]。慢性DF潰瘍已成為一個突出的全球性健康問題,多以并發(fā)癥出現(xiàn),不僅增加病人痛苦,還帶來沉重的經(jīng)濟壓力,甚至影響病人生命安全,成為醫(yī)療糾紛的來源[2]。DF最常見的為足潰瘍(DFU)，其危害性極大,表現(xiàn)為患病率高、死亡率高、截肢率高、病人醫(yī)療費用高、潰瘍愈合緩慢、潰瘍復發(fā)率高等[3-12]。糖的尿病病人抑郁癥患病率顯著高于非糖尿病人群,2型糖尿病病人抑郁患病率為21.82%[13]。 抑郁、焦慮、緊張等負性心理因素可影響機體免疫系統(tǒng)功能，降低機體的抗感染能力，可導致傷口愈合延遲。本研究以慢性DF潰瘍病人為目標人群，調(diào)查其負性情緒的現(xiàn)狀并分析其影響因素，并制定有效的緩解慢性DF潰瘍病人負性情緒的方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院、江川社區(qū)衛(wèi)生服務中心、古美社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的慢性DF潰瘍病人。

1.1.1 納入標準

①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標準；②年齡為18～80歲；③符合1999年WHO DF定義，并由內(nèi)分泌科醫(yī)生診斷為DF；④DF Wagner分級2～5級；⑤DF潰瘍病程>14 d的慢性傷口病人；⑥同意參與本研究。

1.1.2 排除標準

①認知障礙；②有精神病史；③有重大外傷、嚴重心肝腎損害、腦血管意外、呼吸衰竭或正在接受免疫抑制性藥物治療；④晚期惡性腫瘤等。

1.1.3 樣本量

在多因素分析中，樣本量通常為研究因素的5～10倍[14]。本研究中的變量數(shù)為17個，因此所需樣本量為85～170例，考慮到慢性DF潰瘍病人的就醫(yī)狀況，本研究以100例為基數(shù)；考慮到無效樣本的情況，再加20%的增補樣本，所需樣本量為120例左右。本研究收集樣本量132例，年齡為49～90歲，平均年齡69.72歲；其中男76例，女56例；1型糖尿病8例，2型糖尿病124例；Wagner 2級40例，Wagner 3級70例，Wagner 3級16例，Wagner 5級6例。

1.2 評價工具

1.2.1 病人一般資料問卷

用于測量研究對象人口學資料和疾病相關(guān)資料。包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、糖尿病病程、高血壓病史、高血脂病史、血糖、體質(zhì)指數(shù)、并發(fā)癥、慢性DF潰瘍病人入院前診治資料等。

1.2.2 抑郁自評量表

抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)由Zung于1965年編制而成，能夠全面、準確、迅速地反映研究對象抑郁狀態(tài)的相關(guān)癥狀，有較好的信效度，且應用范圍較廣，既可用于有抑郁癥狀的成人，也可用于流行病學調(diào)查[14]。該量表共計20個題目，采用1～4分計分，評定時間為過去1周內(nèi)。將20題得分相加為粗分，粗分乘以1．25即得標準分。根據(jù)中國常模[15]，標準分53分為抑郁，分值越高，抑郁傾向越明顯。53～62分者為輕度抑郁，63～72分者為中度抑郁，>72分者為重度抑郁。

1.2.3 糖尿病痛苦量表

糖尿病痛苦量表(Diabetes Distress Scale)是由美國學者Polonsky等[16]在2005年研制的，用于評估糖尿病病人心理痛苦的測評工具，于2008年將原量表的28條修訂為17條，已在美國的4個地區(qū)的糖尿病醫(yī)療部門使用，并證明有良好的信度和效度，可以應用于科研和臨床實踐[17]。該量表于2010年由香港學者Ting等[18]引進，且在國內(nèi)應用具有較高的信效度[19]，其17個條目主要涉及情感負擔相關(guān)痛苦、醫(yī)生相關(guān)痛苦、生活規(guī)律相關(guān)痛苦及人際關(guān)系相關(guān)痛苦等4個維度，該量表采用Likert 6級評分法，1=無影響，2=輕微影響，3=中等影響，4=略微嚴重，5=較嚴重，6=非常嚴重，由研究對象根據(jù)過往1個月的經(jīng)歷獨立自評，分數(shù)越高說明問題對病人造成的困擾或心理負擔越重，按照Fisherl 641等的最新評分標準，以平均分2．0分為分割點，<2.0分計為無痛苦，2.0～3.0分計為中等痛苦，>3.0分計為嚴重痛苦。

2 結(jié)果

2.1 慢性DF潰瘍病人抑郁狀況

2.1.1 慢性DF潰瘍病人抑郁程度(見表1)

表1 慢性DF潰瘍病人抑郁程度(n=132)

2.1.2 影響慢性DF潰瘍病人抑郁的單因素分析(見表2)

表2 影響慢性DF潰瘍病人抑郁的單因素分析

2.1.3 慢性DF潰瘍病人抑郁影響因素的多元線性回歸分析

回歸方程為：慢性DF潰瘍病人抑郁程度=慢性DF潰瘍病人糖尿病痛苦程度×14.035+慢性DF潰瘍病人DF Wagner分級×(-2.963)+慢性DF潰瘍病人婚姻狀況×(-6.477)+42.491，結(jié)果見表3。

表3 慢性DF潰瘍病人抑郁相關(guān)因素的線性回歸分析

2.2 慢性DF潰瘍病人糖尿病痛苦狀況

2.2.1 慢性DF潰瘍病人糖尿病痛苦程度(見表4)

表4 慢性DF潰瘍病人糖尿病痛苦程度(n=132)

2.2.2 不同Wagner級別各組慢性DF潰瘍病人糖尿病痛苦得分比較(見表5)

表5 各Wagner級別慢性DF潰瘍病人糖尿病痛苦得分比較

注：F=12.843，P=0.000 0

2.2.3 慢性DF潰瘍病人Wagner級別與痛苦各維度的相關(guān)性分析(見表6)

表6 慢性DF潰瘍病人Wagner級別與痛苦各維度的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 慢性DF潰瘍病人負性情緒嚴重

本次調(diào)查中慢性DF潰瘍病人抑郁者占69.7%，其中重度抑郁占10.6%；慢性DF潰瘍病人糖尿病痛苦程度調(diào)查顯示，糖尿病痛苦呈陽性者達到100%。嚴重的抑郁情緒導致糖尿病病人更高的血糖水平并造成病人自我護理能力的下降，而糖尿病痛苦對病人的自我管理行為影響更大。在醫(yī)療機構(gòu)中，醫(yī)護人員更關(guān)注于病人的血糖控制治療、DF傷口治療，容易忽視病人負性情緒的篩查與干預。伴隨著醫(yī)院內(nèi)心理門診、心理治療師逐步加入臨床治療團隊中，越來越多的醫(yī)護人員、病人及家屬意識到負性情緒的危害。慢性DF潰瘍病人在糖尿病病人群體中是較為特殊的群體，他們除了承擔復雜的糖尿病自我管理事務意外，傷口的遷延不愈、反復感染、治療中帶來的各種困難會長期困擾病人及其家人。目前一些醫(yī)療機構(gòu)成立慢性DF潰瘍病人的治療團隊，在這些治療團隊中加入心理治療的專業(yè)人員，在病人整個治療過程中關(guān)注病人的負性情緒，及時給予病人干預措施，將會使病人受益。

3.2 針對慢性DF潰瘍病人高危人群進行抑郁干預

本次調(diào)查分析顯示，慢性DF潰瘍病人的糖尿病痛苦、DF Wagner分級及病人婚姻狀況是影響抑郁得分的獨立因素。Wagner分級越高，其抑郁越嚴重；離異喪偶病人成為抑郁的影響因素。因此，醫(yī)療機構(gòu)針對慢性DF潰瘍病人需要進行詳細評估，包括家庭婚姻狀況、DF傷口評估及Wagner分級評估、糖尿病痛苦的評估。醫(yī)療團隊在對病人進行治療干預隨訪過程中，建議按照評估結(jié)果對病人進行分級分層，并建立分級管理干預模式。

3.3 關(guān)注慢性DF潰瘍病人的醫(yī)生相關(guān)痛苦

本次調(diào)查分析中，將慢性DF潰瘍病人的Wagner分級與糖尿病痛苦量表中的4個維度，即病人感情負擔相關(guān)痛苦、醫(yī)生相關(guān)痛苦、生活規(guī)律相關(guān)痛苦、人際關(guān)系相關(guān)痛苦進行了相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，Wagner分級與醫(yī)生相關(guān)痛苦呈負相關(guān)，即病人慢性潰瘍越嚴重，其醫(yī)生相關(guān)痛苦得分越低。這個結(jié)果是值得醫(yī)護人員深思的。作為臨床第一線的醫(yī)護人員，在與慢性DF潰瘍病人的交流中也發(fā)現(xiàn)，在潰瘍初期病人并不在意傷口治療。 病人自行處理傷口或者前往社區(qū)醫(yī)院就診。伴隨著DF潰瘍的惡化，病人進入醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)進行治療后，由于受到各家醫(yī)療機構(gòu)診治能力的限制、醫(yī)保對于住院期限的限制、治療費用高昂等，很多病人都經(jīng)歷了反復更換就醫(yī)機構(gòu)或就醫(yī)無門的情景。因此，在就醫(yī)過程中，慢性DF潰瘍病人的痛苦中醫(yī)生的醫(yī)療行為也會成為糖尿病痛苦的來源。而病人一旦尋找到能夠收治的醫(yī)療機構(gòu)且該醫(yī)療機構(gòu)有能力進行規(guī)范治療的，則會給予病人安全感，其來自醫(yī)生的相關(guān)痛苦會得到減輕。因此，從醫(yī)療機構(gòu)的角度，建立慢性DF潰瘍治療的專業(yè)團隊相當重要；從醫(yī)療行政的角度，對有資質(zhì)的慢性DF潰瘍治療團隊進行宣傳，引導DF潰瘍病人在潰瘍初期即進入該機構(gòu)進行治療，有利于緩解病人的痛苦。

3.4 關(guān)注慢性DF病人生活規(guī)律的管理

本次調(diào)查結(jié)果顯示，病人DF潰瘍的Wagner分級與病人生活規(guī)律相關(guān)痛苦呈負相關(guān)。即慢性DF病人潰瘍越嚴重，其生活規(guī)律性越好；而潰瘍初期病人，其生活規(guī)律性較差。糖尿病病人的自我管理是相當重要的，自我管理能力差不利于病人日常飲食、運動、服藥、胰島素等治療，最終導致血糖控制不佳及糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)。在對DF潰瘍初期病人的治療護理中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)病人對于糖尿病治療、自我護理、潰瘍傷口的不重視，表現(xiàn)為病人生活不規(guī)律、飲食不節(jié)制、缺乏運動、用藥依從性差等。當病人DF潰瘍進入后期將會面臨截肢等更多嚴重的結(jié)局時，病人往往會自覺配合醫(yī)護人員。因此，糖尿病醫(yī)護團隊需要更多關(guān)注病人早期的干預，在DF潰瘍發(fā)生前/DF潰瘍初期，重視對病人的生活規(guī)律的管理，加強糖尿病的相關(guān)健康教育與健康促進，幫助病人建立良好、健康的生活規(guī)律和糖尿病自我管理能力，從而減輕與生活規(guī)律相關(guān)的痛苦。