白沙草,王朝彥

長(zhǎng)安醫(yī)院口腔科(西安710014)

下頜阻生智齒常會(huì)導(dǎo)致骨髓炎、冠周炎等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和舒適度，阻生智齒拔除術(shù)是口腔科常見(jiàn)的外科手術(shù)。微創(chuàng)拔牙術(shù)是指通過(guò)使用鉆頭、微創(chuàng)拔牙刀等新型器械，以組織創(chuàng)傷和切口最少為目的，拔除患處牙齒的手術(shù)方法。與傳統(tǒng)拔牙術(shù)相比，微創(chuàng)拔牙術(shù)具有疼痛少、手術(shù)時(shí)間短等特性，越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于拔牙手術(shù)中[1]。通過(guò)在拔牙術(shù)前拍攝牙片，能夠?qū)ο骂M阻生智齒的大小、位置、阻生情況等進(jìn)行了解，從而提高手術(shù)治療效果。曲面體層X(jué)線片和口腔頜面錐形束CT(CBCT)是目前常用的影像學(xué)檢測(cè)方法，其中曲面體層X(jué)線片是目前常用的牙片拍攝方法，CBCT輻射量少，且費(fèi)用較低，成像清晰，空間分辨率較高，被廣泛應(yīng)用于口腔正畸、口腔種植等口腔疾病中[2]。目前關(guān)于兩種術(shù)前牙齒評(píng)估方法的對(duì)比研究較少，本研究以本院350例微創(chuàng)拔牙術(shù)患者為研究對(duì)象，研究了口腔頜面錐形束CT在微創(chuàng)拔牙術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年1月至2017年12月因需要拔除下頜阻生智齒在我院口腔科進(jìn)行微創(chuàng)拔牙術(shù)的患者350例，患者均于術(shù)前拍攝曲面體層X(jué)線片，其中對(duì)于出現(xiàn)影像重疊或顯影不清等情況的患者建議進(jìn)行CBCT，同意該建議的患者為CBCT組，不同意者為X線組。根據(jù)阻生智齒術(shù)前手術(shù)難度評(píng)估表[3]，對(duì)兩組患者阻生智齒拔除難度做出評(píng)估，分為中級(jí)和高級(jí)2個(gè)級(jí)別，級(jí)別越高，拔除難度越大。同時(shí)根據(jù)影像學(xué)資料，評(píng)估牙根和下頜管的位置關(guān)系，包括接觸和重疊。CBCT組182例193顆牙，男90例，女92例，年齡19～42歲，平均年齡(28.93±4.35)歲，右側(cè)患牙105顆，左側(cè)患牙88顆，其中阻生類(lèi)型為高位127顆，低位32顆，中位34顆，阻生智齒拔除難度中級(jí)96顆，高級(jí)97顆，牙根與下頜管位置關(guān)系為接觸94顆，重疊99顆。X線組168例176顆牙，男85例，女83例，年齡21～43歲，平均年齡(28.47±4.68)歲，右側(cè)患牙95顆，左側(cè)患牙81顆，其中阻生類(lèi)型為高位114顆，低位29顆，中位33顆，阻生智齒拔除難度中級(jí)87顆，高級(jí)89顆，牙根與下頜管位置關(guān)系為接觸82顆，重疊94顆。兩組患者在年齡、性別、阻生智齒阻生類(lèi)型、手術(shù)難度、牙根與下頜管位置關(guān)系中經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：口腔狀況良好；符合下頜阻生智齒拔除適應(yīng)證；符合CBCT檢查適應(yīng)證；年齡≥18周歲；臨床資料完整；接受隨訪者；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉過(guò)敏者；牙周炎癥控制不佳者；下頜骨外傷史；合并高血壓、心臟病、肝炎和糖尿病者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

2 影像學(xué)檢查方法 對(duì)兩組患者使用影像學(xué)方法進(jìn)行術(shù)前檢查，檢查內(nèi)容包括阻生智齒類(lèi)型、位置、阻力原因等。其中X線組使用F10D牙科X線機(jī)(上海先威光電科技有限公司)利用多角度拍攝曲面體層X(jué)線片，拍照參數(shù)設(shè)定為：電流7.5 mA，電壓65 kV,曝光時(shí)間0.8 s。CBCT組使用Smart3D型多功能口腔CBCT(北京朗視儀器有限公司)進(jìn)行檢查，使患者行站立位，并在檢查過(guò)程中保持靜止，并進(jìn)行全方位掃描，掃面參數(shù)設(shè)定為：電流4～5 mA，電壓82～90 kV，時(shí)間20 s，焦點(diǎn)0.5 mm×0.5 mm。同時(shí)對(duì)圖像使用自帶軟件進(jìn)行處理，處理方法包括影像重建和表面遮蓋法，其中影像重建是根據(jù)埋伏牙，進(jìn)行三維重建，以此對(duì)埋伏牙的位置、大小及與鄰牙的關(guān)系進(jìn)行全方位評(píng)估。

3 手術(shù)方法 CBCT組和X線組均采用微創(chuàng)拔牙術(shù)進(jìn)行治療，并根據(jù)影像學(xué)資料對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行相應(yīng)的優(yōu)化。對(duì)兩組患者下頜神經(jīng)進(jìn)行阻滯麻醉后，將患者位于阻生智齒牙冠表面的牙組織去除，暴露出相關(guān)牙體和骨組織。使用高速渦輪牙鉆去除牙體表面的骨組織后，將牙根和牙冠分離，隨后使用微創(chuàng)拔牙刀圍繞牙根將牙周膜斷開(kāi)，待患者牙根松動(dòng)后輕輕旋轉(zhuǎn)將阻生智齒拔除。在創(chuàng)面使用生理鹽水進(jìn)行徹底清潔后，將軟組織復(fù)位并進(jìn)行縫合止血，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的抗生素口服和止痛治療。

4 觀察指標(biāo) ①下頜神經(jīng)損傷發(fā)病率：對(duì)兩組患者術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察不同手術(shù)難度和不同牙根與下頜管位置關(guān)系的患者下頜神經(jīng)損傷的發(fā)病率。②面部腫脹發(fā)生率：根據(jù)患者面部腫脹程度分為5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為1～5分，評(píng)分越高，腫脹程度越高，觀察兩組患者評(píng)分2分以上面部腫脹的發(fā)生率。③VAS評(píng)分：在術(shù)后12 h對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分，分值為0～10分，分值越高，表示疼痛越難忍。④患者滿(mǎn)意度：使用本院自制患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)表進(jìn)行滿(mǎn)意度評(píng)估，分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意，并計(jì)算患者滿(mǎn)意度。⑤其他并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組患者鄰牙松動(dòng)、牙根撕裂、斷根、張口受限程度以及舌側(cè)骨板骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率。張口受限程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0度，患者可自由張口；Ⅰ度，2.0 cm<患者張口<2.5 cm；Ⅱ度，1.0 cm<患者張口<2.0 cm；Ⅲ度，患者張口<1.0 cm，統(tǒng)計(jì)Ⅰ度以上張口受限發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組患者不同術(shù)前手術(shù)難度和牙根與下頜管位置下頜神經(jīng)損傷的發(fā)病率 見(jiàn)表1。CBCT組在術(shù)前手術(shù)難度高級(jí)、牙根與下頜管位置關(guān)系重疊中下頜神經(jīng)損傷的發(fā)病率顯著低于X線組(P<0.05)；兩組之間在手術(shù)難度中級(jí)、牙根與下頜管位置關(guān)系接觸中下頜神經(jīng)損傷的發(fā)病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 兩組患者術(shù)后面部腫脹、VAS評(píng)分及滿(mǎn)意度評(píng)價(jià) 見(jiàn)表2。CBCT組面部腫脹和VAS評(píng)分顯著低于X線組(P<0.05)，CBCT組患者滿(mǎn)意度顯著高于X線組(P<0.05)。

3 兩組患者其他并發(fā)癥發(fā)生率 見(jiàn)表3。CBCT組和X線組鄰牙松動(dòng)、牙根撕裂、斷根、張口受限程度及舌側(cè)骨板骨折的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者不同術(shù)前手術(shù)難度和牙根與下頜管位置下頜神經(jīng)損傷的發(fā)病率[例(%)]

表2 兩組患者術(shù)后面部腫脹度、VAS評(píng)分及滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)

表3 兩組患者其他并發(fā)癥發(fā)生率[例(%)]

討 論

阻生智齒的生長(zhǎng)位置不當(dāng)，常常對(duì)患者的咀嚼功能產(chǎn)生一定影響，同時(shí)較易引起冠周炎等疾病的發(fā)生，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響[4]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，阻生智齒的發(fā)病率較高，達(dá)到5.6%～18.8%，在臨床中一般使用阻生智齒拔除術(shù)以降低阻生智齒對(duì)患者生活質(zhì)量的影響[5]。微創(chuàng)拔牙術(shù)是近年來(lái)臨床中新興起的手術(shù)方法，手術(shù)理念是盡量降低手術(shù)過(guò)程中對(duì)牙槽骨的損傷，手術(shù)中使用高速渦輪牙鉆和微創(chuàng)拔牙刀替代傳統(tǒng)手術(shù)中拔牙錘等的應(yīng)用，從而能明顯降低手術(shù)過(guò)程中患者的恐懼感，提高手術(shù)依從性，并因創(chuàng)傷較少，患者的傷口愈合速度能夠明顯提升，并能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。本研究中兩組患者均使用微創(chuàng)拔牙術(shù)，獲得了良好的治療效果，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，為2.59%～5.11%。曲面體層X(jué)線片是下頜阻生智齒拔除術(shù)術(shù)前評(píng)估中常用且首選的影像學(xué)檢查方法，其經(jīng)濟(jì)，放射量低，且使用方法簡(jiǎn)單，能夠?qū)κ中g(shù)難度和牙根與下頜管位置做出初步的評(píng)估，從而對(duì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)作出提示[7]。但有研究顯示，曲面體層X(jué)線片因只能做出二維圖像，因此缺乏阻生齒的三維立體影像，從而造成對(duì)牙根與下頜管位置的評(píng)估準(zhǔn)確性較低[8]。近年來(lái)，CBCT由于其具有較高的空間分辨率，放射劑量較低，且能夠?qū)ο骂M阻生智齒的位置、形態(tài)及與下頜神經(jīng)管的位置做出較為準(zhǔn)確的判斷，因此在口腔領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[9]。

下頜神經(jīng)損傷是下頜阻生智齒拔除術(shù)中的常見(jiàn)并發(fā)癥，能夠引起下唇麻木等癥狀，從而對(duì)患者的生活質(zhì)量和口腔功能影響較大，阻生智齒拔除術(shù)是引起下頜神經(jīng)損傷發(fā)生的重要因素之一[10]。有研究認(rèn)為，阻生智齒拔除術(shù)中下頜神經(jīng)損傷的發(fā)生與多種因素相關(guān)，比如手術(shù)麻醉時(shí)注射針刺傷，拔牙根時(shí)產(chǎn)生的血腫或骨折片，炎癥等均有可能導(dǎo)致下頜神經(jīng)損傷的發(fā)生[11]。此外，牙根與下頜管的位置也有可能導(dǎo)致下頜神經(jīng)損傷的發(fā)生，當(dāng)牙根與下頜管發(fā)生接觸或重疊時(shí)，牙齒脫位時(shí)可直接導(dǎo)致神經(jīng)損傷的發(fā)生[12]。本研究中，當(dāng)手術(shù)難度較高，以及牙根與下頜管發(fā)生重疊時(shí)，CBCT組下頜損傷的發(fā)生率顯著低于X線組，這可能是由于CBCT能夠在術(shù)前為醫(yī)師準(zhǔn)確的提供阻生智齒相關(guān)信息，從而為手術(shù)方案的調(diào)整提供一定的參考。有研究認(rèn)為，CBCT在評(píng)估術(shù)中下頜神經(jīng)損傷中，相比曲面體層X(jué)線片具有明顯的優(yōu)勢(shì)，且在風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判斷中，較為準(zhǔn)確[13]。黃蘭柱等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，CBCT三維影像進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，能夠較為準(zhǔn)確的對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，從而有助于術(shù)者選擇最佳術(shù)式。

本研究發(fā)現(xiàn)，CBCT組患者術(shù)后面部腫脹度和VAS疼痛評(píng)分顯著優(yōu)于X線組，且患者滿(mǎn)意度較高，兩組之間的鄰牙松動(dòng)、牙根撕裂、斷根、張口受限程度及舌側(cè)骨板骨折發(fā)生率經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示CBCT術(shù)前評(píng)估優(yōu)于曲面體層X(jué)線片術(shù)前評(píng)估，且安全性較好。羅世洪等[15]的研究認(rèn)為，CBCT在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中，能夠較好的顯示下頜阻生第三磨牙與下頜管的位置關(guān)系，且有利于優(yōu)化手術(shù)方案，依據(jù)CBCT優(yōu)化的手術(shù)方案，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，且均未發(fā)現(xiàn)明顯的不適情況。

綜上所述，通過(guò)CBCT對(duì)下頜阻生智齒拔除術(shù)做出術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)，能夠減少下頜神經(jīng)損傷的發(fā)生，提高患者的滿(mǎn)意度，且安全性較高。