楊 勇,金 雷

西安市第九醫(yī)院普外二科(西安 710054)

膽囊切除術(shù)是肝膽外科常見手術(shù)之一，該術(shù)最早被Lengenbuch于1882年實施，主要應(yīng)用于急慢性膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊隆起性疾病等，傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)為開放式手術(shù)[1]，術(shù)中創(chuàng)口大、出血量多、術(shù)后恢復(fù)時間長，隨著近些年微創(chuàng)術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在膽囊切除中的應(yīng)用越來越多，雖然該術(shù)手術(shù)時間短、術(shù)中出血量小，但患者術(shù)后仍存在并發(fā)癥高發(fā)的現(xiàn)象，分析其原因為術(shù)中器械對患者腹膜產(chǎn)生了過度牽拉，或術(shù)中氣腹氣體釋放不完全所致[2-3]，另有研究指出，術(shù)中氣腹條件會對患者的肝功能、血氣、呼吸等產(chǎn)生較大的影響，延長患者術(shù)后恢復(fù)時間[4-6]。本文作者通過分組并設(shè)立不同氣腹條件的方式，就不同氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系進行了探究，現(xiàn)將觀察結(jié)果報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年1月至2018年6月于我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的128例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其均分為A、B兩組，每組各64例患者，A組患者中男性34例，女性30例，年齡21～59歲，平均年齡(41.03±2.16)歲；B組患者中男性33例，女性31例，年齡20～60歲，平均年齡(40.98±2.35)歲，兩組患者一般資料如性別、年齡等對比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①入組對象均經(jīng)CT或B超診斷明確，并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；②病歷資料齊全；③年齡位于20～60歲之間；④經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會批準實施；⑤患者及其家屬對本次調(diào)研過程、方法、原理清楚明白并簽署知情同意書。排除標準：①合并精神疾患者；②合并急、慢性肝病者；③合并嚴重肝腎功能損傷者；④合并腹部手術(shù)史者；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥患者依從性差，不配合或者拒絕參加研究者。

2 研究方法 兩組患者入院后均實施相同的護理措施，如資料采集、體征監(jiān)測等，術(shù)前建立靜脈通路，實施氣管插管靜脈全身麻醉，于患者腹部鋪設(shè)洞巾，作弧形切口后穿刺氣腹針，注入CO2氣體創(chuàng)造氣腹條件，氣體注入速率為2.0～2.5 L/min，A組患者維持氣腹壓力10 mmHg，B組患者維持氣腹壓力15 mmHg，而后由同一組醫(yī)務(wù)人員實施手術(shù)，術(shù)后護理措施相同。

3 觀察指標及評測標準 術(shù)前及手術(shù)結(jié)束后采集兩組患者血樣，使用深圳邁瑞Mindray BS-390型全自動生化分析儀對術(shù)前及術(shù)后兩組患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(Total bilirubin，TBIL)水平進行檢測；另使用PL2200型血氣分析儀對兩組患者術(shù)前術(shù)后動脈氧分壓(PO2)、動脈二氧化碳分壓(PCO2)、動脈氫離子濃度(pH值)進行檢測，最后對比兩組患者術(shù)后各類并發(fā)癥如嘔吐、肩胛區(qū)疼痛及心律失常的發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)前術(shù)后肝功能對比 見表1。經(jīng)測量對比，術(shù)前兩組患者ALT及AST水平對比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后ALT水平B組大于A組，AST水平、TBILI水平B組大于A組，兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后肝功能對比

注：與術(shù)前相比，*P<0.05

2 兩組術(shù)前術(shù)后動脈血氣指標對比 見表2。經(jīng)測量對比，術(shù)前兩組患者pH值、PCO2、PO2值對比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后B組PO2值低于A組(P<0.05)，B組PCO2值高于A組(P<0.05)，B組pH值低于A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后動脈血氣指標對比

注：與術(shù)前相比，*P<0.05

3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 見表3。經(jīng)記錄對比，兩組主要并發(fā)癥為嘔吐、肩胛區(qū)疼痛、心律失常，其中術(shù)后A組患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.81%，低于B組患者的18.75%，對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]

討 論

隨著近些年居民飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整和生活方式的改變，急性膽囊炎的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，急性膽囊炎是外科常見急腹癥之一，該癥能夠使膽囊管收縮，引起膽汁滯留，甚至引發(fā)膽囊穿孔而威脅患者生命[7-8]，急性膽囊炎的治療手段主要為手術(shù)治療，其中腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)階段常用的手術(shù)方法之一，相比于傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)、術(shù)中出血量少等優(yōu)點[9-10]。Kobayashi 等[10]的研究指出，相比于傳統(tǒng)開放式手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有更低的術(shù)后出血發(fā)生率及術(shù)后感染率，患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短，提示腹腔鏡手術(shù)在膽囊切除術(shù)中具有較好的應(yīng)用效果。另有研究指出，腹腔鏡術(shù)的實施需要創(chuàng)造氣腹條件，人工升高腹腔壓力，以便為施術(shù)者提供更清晰的手術(shù)視野，但氣腹條件會使患者體內(nèi)酸堿值產(chǎn)生變化，影響其免疫應(yīng)答，同時氣腹還會升高患者腹壓，牽拉其體內(nèi)臟器，興奮膈肌區(qū)域神經(jīng)，降低其肺順應(yīng)性，對患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)都帶來一定的不利影響，增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低患者對手術(shù)的評價，因而腹腔鏡氣腹壓力的大小與其預(yù)后存在一定關(guān)聯(lián)[11-12]。

李和平[13]通過將行腹腔鏡下膽囊切除的90例患者進行隨機分組的方式，就氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后肝功能的影響進行了探究，結(jié)果顯示，術(shù)后所有患者ALT、AST、TBIL等水平均較術(shù)前有所升高，但氣腹壓力為9 mmHg的A組患者術(shù)后3 d上述指標均恢復(fù)正常，氣腹壓力為12 mmHg的B組及15 mmHg的C組術(shù)后7 d恢復(fù)正常，認為氣腹會使腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后肝功能出現(xiàn)一過性變化，且氣腹壓力越大，肝功能指標變化越明顯；孫國強等[14]也通過將72例腹腔鏡膽囊切除患者分為高氣腹壓組(2.0 kPa)與低氣腹壓組(1.33 kPa)的方式發(fā)現(xiàn)，氣腹后兩組患者心率、收縮壓、平均動脈壓均出現(xiàn)明顯升高，高壓組上述指標數(shù)值升高更明顯，且術(shù)后高腹壓組指標恢復(fù)正常時間更長，認為高氣腹壓力會對患者的呼吸循環(huán)體統(tǒng)產(chǎn)生較大的影響，應(yīng)盡量選擇低氣腹壓并實施動態(tài)呼吸循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)[15-16]；湯建軍等[17]的研究也發(fā)現(xiàn)，高氣腹壓組患者術(shù)中ALT、AST、TBIL水平升高幅度更大，且術(shù)后高壓組患者肩部疼痛的發(fā)生率為26.2%，明顯高于低壓組的4.60%，提示低氣腹壓力不僅對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者肝功能影響較小，而且會降低患者術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率。

本文通過設(shè)立實驗組與對照組的方式，就腹腔鏡膽囊切除術(shù)中不同氣腹壓力與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)性進行了探究，結(jié)果顯示，低氣腹壓組(A組)患者術(shù)后ALT、AST及TBIL水平升幅小于高氣腹壓組(B組)，A組患者術(shù)后PCO2值低于B組，PO2值高于B組，同時A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組。分析認為，氣腹條件是實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的必要前提，但術(shù)中膽囊切除會對患者肝臟產(chǎn)生牽拉、擠壓，影響肝臟血供，此外麻醉藥品的應(yīng)用也會使肝臟功能產(chǎn)生改變，因而實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者肝功能會出現(xiàn)一定改變。同時氣腹條件會刺激胃腸道機械感受器和化學(xué)感受器，興奮患者迷走神經(jīng)及催吐中樞，高CO2環(huán)境也會增加毛細血管的重吸收，增加高碳酸血癥的發(fā)生幾率[18]。而低氣腹壓力會在一定程度上降低上述并發(fā)癥的發(fā)生率，減小對患者肝臟及循環(huán)系統(tǒng)的影響，有利于患者預(yù)后[19]。

總而言之，不同氣腹壓力會對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者肝功能及血氣指標產(chǎn)生不同的影響，高氣腹壓力會引發(fā)術(shù)后肝功能及動脈血氣指標一過性改變，同時高氣腹壓力會增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)中應(yīng)結(jié)合實際盡量降低氣腹壓力。