程彭超，王攀峰，蔣英杰，許碩貴

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院急診科，上海 200433)

1 病史資料

27歲男性患者，駕駛摩托車摔傷致右肘、腕疼痛，活動受限2 h后就診?；颊唑T車時跌倒，右手掌撐地，當(dāng)即感右前臂疼痛，右腕關(guān)節(jié)活動受限。無明顯指端麻木，指端各手指活動正常，血運正常。入我院后立即查X線片，顯示“橈骨頭向前脫位，同側(cè)下尺橈脫位(尺骨頭向背側(cè)脫位)，尺骨莖突撕脫骨折”。急診給予手法復(fù)位，先在牽引下糾正，再次行右肘、腕關(guān)節(jié)X線片，發(fā)現(xiàn)未能復(fù)位(見圖1)，建議患者住院進(jìn)行手術(shù)治療。傷后3 d，待腫脹明顯消退后，有限切開，術(shù)中發(fā)現(xiàn)橈骨頭向前外側(cè)脫位，環(huán)狀韌帶破裂，部分韌帶反折于尺骨橈骨切跡。術(shù)中復(fù)位橈骨頭困難，且復(fù)位后不穩(wěn)，而后先行復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)及尺骨莖突，并用1枚克氏針固定。此時復(fù)位橈骨頭仍困難，且復(fù)位后難以維持，取1枚克氏針經(jīng)肱骨小頭及橈骨頭固定于中立位，重建環(huán)狀韌帶，術(shù)后石膏保護(hù)，X線片骨折復(fù)位良好(見圖2)。術(shù)后6周拔出克氏針，拆除石膏，并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后3個月，患者復(fù)查功能恢復(fù)良好(見圖3)。

2 討 論

創(chuàng)傷后尺橈骨干部骨折合并橈骨頭脫位或下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定報道有很多。但同時發(fā)生下尺橈脫，術(shù)后位與橈骨頭脫位且不伴有尺橈骨干部骨折少見，本例患者同時發(fā)生尺骨莖突骨折。2002年Leung[1]首次報道了橈骨頭前脫位合并下尺橈向掌側(cè)脫位個案。之前的少數(shù)病例報道中對于這種不同尋常的損傷，有采用閉合復(fù)位和固定的方法[1-2]，而我們嘗試閉合治療時發(fā)現(xiàn)橈骨頭向前方脫位，通過閉合方式不能糾正，而在術(shù)中橈骨頭復(fù)位后仍不穩(wěn)定。

2.1 損傷機制 目前，對于橈骨頭脫位合并下尺橈脫位的損傷機制尚未明確。有學(xué)者[1]提出在過度旋前或旋后作用下，骨間膜可能起到一個“樞軸”的作用。骨間膜的中央束可以作為橈骨和尺骨之間的樞軸點。橈骨受到外力作用后可繞骨間膜中央束矢狀面旋轉(zhuǎn)，使橈骨和尺骨產(chǎn)生相對的位移[3]。同時前臂軸向壓力也可能導(dǎo)致上下尺橈骨關(guān)節(jié)的脫位。類似于Essex-Lopresti損傷[4]，前臂處于自然旋轉(zhuǎn)時，軸向壓力能夠破壞骨間膜中央束，增加縱向的橈尺骨之間的不穩(wěn)定性[5-6]。本例可能由于前臂受軸向壓力，使骨間膜中央束結(jié)構(gòu)損傷，前臂旋前，以骨間膜中央束為樞軸點造成橈骨頭向前脫位，帶動尺骨頭向背側(cè)脫位。2.2 開放手術(shù)術(shù)式 在治療下尺橈脫位與橈骨頭脫位的病例中，少見手術(shù)治療。Bilgehan Tosun[7]報道1例畸形患者在切開復(fù)位橈骨頭前脫位失敗后，采取橈骨縮短截骨術(shù)，切除橈骨頸上2 cm的梯形骨塊使橈骨頭順利復(fù)位。將1根克氏針從截骨線平面經(jīng)橈骨頭和肱骨小頭插入橈骨干，將另1根克氏針從橈骨頭插入干骺端。手術(shù)后3個月發(fā)現(xiàn)橈骨頭附近產(chǎn)生異位骨化，而旋前從270°增加至40°，肘屈曲被限制至90°，腕關(guān)節(jié)和肘部運動的功能正常。本例手術(shù)先用1枚克氏針固定下尺橈關(guān)節(jié)及尺骨莖突。此時復(fù)位橈骨頭困難，分析原因可能為受傷暴力大，橈骨頭移位較遠(yuǎn)。當(dāng)外力解除后，關(guān)節(jié)囊彈性同同縮，肱橈關(guān)節(jié)被鄰近組織嵌占，致使橈骨頭難以回復(fù)到原來的位置。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)環(huán)狀韌帶撕裂，且被脫位的橈骨頭卡壓于尺骨橈骨切跡處。而復(fù)位后難以維持，可能是由于肘關(guān)節(jié)先天發(fā)育異常，尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，易再次脫位。最終取1枚克氏針經(jīng)肱骨小頭及橈骨頭固定于中立位，重建環(huán)狀韌帶，術(shù)后石膏保護(hù)。術(shù)后六周拔出克氏針，拆除石膏，并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示橈骨頭向前脫位，同側(cè)下尺橈脫位脫位，尺骨莖突撕脫骨折

圖2 術(shù)后X線片示克氏針固定達(dá)到解剖復(fù)位

圖3 術(shù)后3個月前臂屈、伸功能良好

橈骨頭脫位合并下尺橈脫位、尺骨莖突骨折病例在臨床中十分罕見，清晰顯示近端和遠(yuǎn)端橈尺骨關(guān)節(jié)的前臂X線片可避免臨床醫(yī)生漏診[3]，治療上保守治療未見良好效果時，應(yīng)積極選擇手術(shù)復(fù)位。