王林，譚杰，王皓，魯曉波*

(1.西南醫(yī)科大學研究生院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨與關節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

肩關節(jié)是全身人體比較復雜的一個關節(jié)，同膝關節(jié)一樣，肩關節(jié)周圍有較多的韌帶附著[1]。然而同膝關節(jié)不同的是肩關節(jié)的活動度更大，韌帶相對膝關節(jié)薄弱，因此在此解剖基礎下容易招受各種損傷[1]。肩部關節(jié)疾病包括創(chuàng)傷、肩袖損傷、腫瘤、退行性關節(jié)炎等許多疾病，其中對于復雜粉碎性Neer Ⅲ/Ⅳ骨折、嚴重關節(jié)退變、腫瘤侵犯等復雜疾病尤其難以處理，再加之我國人口老齡化到來，此類疾病有增多趨勢，因此研究此類疾病的治療方式與術后效果具有重要意義[2-4]。隨著手術技術與科技的不斷進步，選擇半肩或反式全肩關節(jié)置換用于治療上述肩部關節(jié)疾病取得了一系列進展，雖然半肩關節(jié)置換與反式全肩關節(jié)置換適應證有所不同，但也具有一定的重疊性[5-6]。因此，比較評價兩種手術方式術后的臨床效果，了解兩種手術方式優(yōu)缺點，掌握該不同術式適應證，對于外科醫(yī)生來說具有重要意義。本研究試收集我院2014年1月至2018年6月收治的行反式全肩關節(jié)置換與半肩關節(jié)置換的老年患者，回顧性對比統(tǒng)計分析其術后臨床療效，評價其術后效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)老年患者為初次行反式全肩關節(jié)置換及半肩關節(jié)置換病例；b)隨訪資料完整。排除標準：a)患者有嚴重器官功能疾病，未行手術而行保守治療；b)巨大缺損及感染，骨質破壞嚴重，無法行該兩種手術方式；c)隨訪資料不完整。

根據上述要求共收集我院2014年1月至2018年6月收治的行反式全肩關節(jié)置換與半肩關節(jié)置換的老年患者26例。反式全肩關節(jié)置換術組9例，男性5例，女性4例；年齡64～78歲，平均(68.89±4.01)歲；左側3例，右側6例；損傷原因：創(chuàng)傷3例，類風濕關節(jié)炎2例，嚴重關節(jié)退變2例，其他2例。半肩關節(jié)置換術組17例，男性9例，女性8例；年齡58～77歲，平均(67.76±5.32)歲；左側7例，右側10例；損傷原因：創(chuàng)傷10例，類風濕關節(jié)炎2例，嚴重關節(jié)退變3例，其他2例。

1.2 手術方法 反式全肩關節(jié)置換：患者取沙灘椅仰臥位，常規(guī)全身麻醉后，碘伏消毒，鋪無菌手術巾，取患側肩關節(jié)前內側切口，斜行切口皮膚、皮下及筋膜組織，電凝止血。分離并保護頭靜脈向內側牽開，分離三角肌及胸大肌并向內側及外側牽開，暴露并牽開肱二頭肌及肩胛下肌，確定肱骨大小結節(jié)。仔細清除肱骨周圍多余骨性組織及病灶(如為骨折則先復位骨折塊，再用粗可吸收線固定于肩袖)，保護大小結節(jié)。充分顯露肩關節(jié)盂，打磨處理至軟骨下骨，置入肩關節(jié)盂基座，調整角度，使其向下方傾斜10°～15°，取合適假體肩關節(jié)盂安置于基座上。肱骨開孔，工具擴孔并打磨至合適大小，挑選合適假體試模對比復位，活動肩關節(jié)以確定假體位置、大小和假體柄長度，置入骨水泥及肱骨假體柄，調整假體柄后傾5°～10°(術中有骨缺損應植骨，植骨材料為同種異體骨，本研究中有2例植骨)。清除多余骨水泥，仔細修復結節(jié)周圍肩袖腱性組織，加強縫合，碘伏及生理鹽水沖洗，止血，逐層關閉手術切口，敷料包扎。

半肩關節(jié)置換術手術步驟暴露同反式全肩關節(jié)置換術相同，區(qū)別在于球形假體安裝于肱骨，且假體柄需后傾30°，半肩關節(jié)置換不需要處理肩關節(jié)盂。但兩組術中均應保護肱骨的大小結節(jié)，仔細修復肩袖，這與術后療效密切相關。

1.3 術后處理 兩組術后均采用肩關節(jié)外展60°支具制動6周，術后第1日指導患者行手、腕及肘關節(jié)功能鍛煉，術后3周行肩關節(jié)被動功能鍛煉，術后6周根據患者復查情況決定是否開始主動功能鍛煉并進行日常活動，術后12周開始肌肉力量鍛煉。如患者合并嚴重骨質疏松及心腦血管疾病等伴隨疾病可適當延長功能鍛煉時間，根據其具體情況指導家屬協(xié)助患者功能鍛煉，必要時可請康復科會診，協(xié)助制定功能鍛煉方案，同時也應加強對伴隨疾病的治療干預。

1.4 術后隨訪及觀測指標 術后6周、12周、6個月、12個月復查外旋中立位肩關節(jié)正側位X線片，判斷假體位置及假體周圍骨質生長情況等。末次隨訪采集患者肩關節(jié)活動度(range of motion，ROM)：前屈、外旋、外展及內旋；并對患者肩關節(jié)的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、加州大學肩關節(jié)評分系統(tǒng)(university of california at losangeles，UCLA)評分、Coleman方法學評分(Coleman methodology score，CMS)以及美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)進行統(tǒng)計并評價分析[7]。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析，兩組末次隨訪關節(jié)活動度和術后肩關節(jié)功能評分采用獨立樣本t檢驗；兩組術前及術后關節(jié)功能評分縱向對比采用配對樣本t檢驗，檢驗標準為雙側P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

26例患者隨訪時間3～42個月，平均(19.94±11.74)個月。半肩關節(jié)置換術組中2例因假體失敗及骨折不愈合而行翻修術，2例術后疼痛經保守治療后緩解，其余患者術后效果均良好。反式全肩關節(jié)置換術組中除1例腫瘤復發(fā)和1例假體周圍骨折不愈合，其余病例術后效果均良好。

末次隨訪時反肩關節(jié)置換術組前屈、外展及外旋均高于半肩關節(jié)置換術組，但半肩關節(jié)置換術組內旋功能優(yōu)于反肩關節(jié)置換術組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。反肩關節(jié)置換術組及半肩關節(jié)置換術組末次隨訪時的VAS、UCLA、CMS、ASES評分見表2～5。兩組末次隨訪VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，但反肩關節(jié)置換術組在UCLA、CMS及ASES評分上均優(yōu)于半肩關節(jié)置換組。

表1 兩組關節(jié)活動度對比

表2 兩組末次隨防VAS評分比較分)

表3 兩組末次隨訪CLA評分比較分)

表4 兩組末次隨訪CMS評分比較分)

表5 兩組末次隨訪ASES評分比較分)

典型半肩關節(jié)置換病例為一70歲女性患者，因右肩關節(jié)疼痛伴活動受限10年，加重1周入院。入院后完善相關輔助檢查，診斷為類風濕及關節(jié)退變，伴骨質增生破壞。排除相關手術禁忌后，為患者行半肩關節(jié)置換術。術后給予患者止痛及抗風濕治療，患者右肩關節(jié)疼痛明顯減輕，關節(jié)活動較術前改善，康復出院。術后1年隨訪提示假體位置良好，未見明顯松動。手術前后影像學資料見圖1～3。

典型反式全肩關節(jié)置換病例為一68歲男性患者，因左肩關節(jié)疼痛伴活動受限20年入院。查體發(fā)現(xiàn)患者左肩關節(jié)壓痛，關節(jié)輕度腫脹，關節(jié)各項活動受限，尤其以外展受限為甚，完善相關輔助檢查后診斷為類風濕關節(jié)炎伴關節(jié)退變。排除各項手術禁忌后，患者于全麻下行反式全肩關節(jié)置換術。術后給予患者止痛、抗炎及抗風濕等對癥治療，患者術后關節(jié)疼痛較術前明顯減輕，各項肩關節(jié)功能較術前改善，康復出院。術后1年來院復查，反肩關節(jié)假體位置良好，未見明顯松動。手術前后影像學資料見圖4～6。

3 討 論

3.1 肩關節(jié)置換適應證 反式全肩關節(jié)置換術適應證為：a)嚴重退行性肩部關節(jié)炎，肱骨頭無菌壞死；b)肱盂關節(jié)不穩(wěn)，肱骨頭脫位；c)復雜的各類難以修復的肩袖損傷；d)肱骨頭近端復雜粉碎性骨折(主要為NeerⅢ～Ⅳ骨折)；e)關節(jié)翻修術；f)腫瘤切除術后重建等[8]。半肩關節(jié)適應證為：a)NeerⅢ/Ⅳ型骨折伴肱骨頭明顯移位；b)保守治療失敗的盂肱關節(jié)失穩(wěn)及關節(jié)炎，肩袖完整；c)風濕性肩關節(jié)炎；d)肱骨頭無菌性壞死；e)肱骨近端腫瘤切除術后重建等。因此，反式全肩關節(jié)置換術與半肩關節(jié)置換術在適應證上有一定的重合性[5]。但半肩關節(jié)置換要求肩胛盂應比較完整，無明顯骨質破壞及變形，而如伴隨有嚴重肩袖損傷及肩關節(jié)盂破壞的病例則更適合行反式全肩關節(jié)置換，患者術后亦具有更好的術后效果，提高關節(jié)功能與患者生活質量，本次研究對比也發(fā)現(xiàn)反式全肩關節(jié)置換可獲得更好的術后關節(jié)功能[9]。因此，掌握不同術式優(yōu)缺點與適應證，術前仔細評估患者臨床及影像學資料，具有重要價值[10]。

3.2 反肩關節(jié)置換術與半肩關節(jié)置換術對比 本次實驗研究發(fā)現(xiàn)，術后末次隨訪時反肩關節(jié)置換術組前屈、外展及外旋均高于半肩關節(jié)置換術組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而半肩關節(jié)置換術組內旋功能優(yōu)于反肩關節(jié)置換術組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。反肩關節(jié)置換術組在UCLA、CMS及ASES評分上均優(yōu)于半肩關節(jié)置換組，但VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因此，反式肩關節(jié)置換術后具有更好的外展、前屈、外旋功能，同時也具有更好的關節(jié)功能評分，但術后內旋功能不足為其相對半肩關節(jié)置換術的缺點。同時也有學者研究報道，半肩關節(jié)置換術相對反式全肩關節(jié)置換術有更高的骨不愈合和假體松動率[11-12]。這也與本次研究結果相同，本次研究中半肩關節(jié)置換術組有2例患者最終行翻修手術。

圖1 術前X線片示右肩肱骨頭塌陷變扁，關節(jié)退變、骨質破壞伴異常骨贅形成 圖2 術前CT及三維重建提示右肩關節(jié)肱骨頭塌陷變扁，關節(jié)破壞，周圍大量骨贅形成 圖3 術后1年X線片示假體位置良好，未見明顯松動

圖4 術前X線片示左肩關節(jié)明顯退變增生，囊性改變，關節(jié)面破壞嚴重 圖5 術前CT及三維重建示左肱骨頭骨質破壞及囊性改變嚴重，左肩關節(jié)盂軟骨及軟骨下骨骨質破壞，關節(jié)嚴重退變 圖6 術后1年X線片示假體位置良好，未見明顯松動

3.3 肩關節(jié)功能評分 目前對于肩關節(jié)功能評分系統(tǒng)較多，如視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、加州大學肩關節(jié)評分系統(tǒng)(university of california at losangeles，UCLA)評分、Coleman方法學評分(Coleman methodology score，CMS)、美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)、簡明肩關節(jié)功能測試(simple shoulder test，SST)、牛津大學肩關節(jié)評分(Oxford shoulder score，OSS)、Neer關節(jié)功能評分及Rowe評分等[7]。不同關節(jié)功能評分系統(tǒng)側重點不同，亦具有不同的優(yōu)缺點，例如SST評分雖然簡易、便捷，但可信度不高；CMS評分肌力量表忽視了成年男性、女性及年老體弱者之間的個體差異，功能活動量表不夠具體；UCLA評分功能活動較為簡略，活動度僅測量前屈功能，滿意度僅為滿意和不滿意兩項等[7]。因此，在評價肩關節(jié)術后功能活動中應采用多表綜合考量，降低采用單一評分量表帶來的不足與偏倚。

3.4 并發(fā)癥與防治措施 目前，對于肩關節(jié)置換術的主要并發(fā)癥為：肩關節(jié)不穩(wěn)、假體松動、肩胛骨撞擊、肩關節(jié)脫位、骨折不愈合及假體周圍骨折等[11，13-15]。與反式全肩關節(jié)置換術相比較，半肩關節(jié)置換術有更高的并發(fā)癥發(fā)生概率。其具體機制為：反式全肩關節(jié)置換術改變了肩關節(jié)旋轉中心，使旋轉中心內移[2]。因此，在反肩關節(jié)置換術中力學性能發(fā)生了一定的改變，肩關節(jié)前屈及外展的動力主要由三角肌提供，其能夠部分替代岡上肌功能，降低了大結節(jié)扭矩及剪切應力，從而降低大結節(jié)不愈合的發(fā)生概率[8]。同時在術中也應仔細保護和修補大小結節(jié)及肩袖，這對于減少患者術后并發(fā)癥、改善關節(jié)功能至關重要[16]。而反式全肩置換術后并發(fā)癥為肩胛盂切跡形成、關節(jié)不穩(wěn)定、脫位及肩峰應力骨折，對于此類并發(fā)癥防治應術前和術中仔細測量，也可利用3D打印技術提前演示手術過程，確定最佳假體大小及假體位置，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生[8]。同時術后外展位固定、降低假體球位置及選擇更大直徑假體球也具有一定降低術后并發(fā)癥的作用[17]。

3.5 康復鍛煉 術后康復鍛煉在肩部關節(jié)置換中也具有重要作用[1]。Romano等[18]研究發(fā)現(xiàn)，通過個性化的康復鍛煉能夠明顯提高術后康復效果，減少術后相關并發(fā)癥發(fā)生概率。Uschok等[19]研究發(fā)現(xiàn)，后期物理治療雖然不能提高患者肌力和減輕疼痛，但能夠明顯提高患者生活質量，改善肩關節(jié)的活動度。在本次研究中，患者術后第1日即開始除肩部以外的功能鍛煉，增加患者肌力。同時在患者術后3周行肩關節(jié)被動功能鍛煉，術后6周根據患者復查情況決定是否開始主動功能鍛煉并進行日?；顒?，術后12周開始肌肉力量鍛煉。如患者合并嚴重骨質疏松及心腦血管疾病等伴隨疾病可適當延長功能鍛煉時間，根據其具體情況指導家屬協(xié)助患者功能鍛煉。必要時可請康復科會診，協(xié)助制定功能鍛煉方案，同時也應加強對伴隨疾病的治療干預。良好的功能鍛煉不僅可使患者具有更好的術后康復效果，亦可使患者有相對更佳的關節(jié)功能。

3.6 結論與研究不足 通過本次實驗研究發(fā)現(xiàn)，術后反式全肩關節(jié)置換術功能及評分優(yōu)于半肩關節(jié)置換術，對于患者生活質量改善有較大幫助，但旋轉功能不足為反式全肩關節(jié)置換術的不足。對于手術方案應嚴格掌握相應的手術適應證，術前應仔細綜合考量。本研究也存在一定不足，納入樣本較小，無法評估不同致傷因素亞組之間的差異，且隨訪時間較為有限。后期本課題組將繼續(xù)改進優(yōu)化手術方案，并對該類患者繼續(xù)隨訪，對不同致傷因素亞組預后進行分析，評估其長期療效。