張文萍 ，魏志惠 ，張秋萍 ，張仲明 ，羅燕婷 ，楊燕梅 ，單萬水

(1.深圳市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 深圳518114；2.廣東河源市婦幼保健院檢驗(yàn)科，廣東 河源 517000；3.深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 深圳518019)

血常規(guī)是診斷疾病的第一信號(hào)，機(jī)體的各個(gè)系統(tǒng)、器官發(fā)生病變均能引起血常規(guī)某些指標(biāo)的改變。細(xì)菌和病毒感染可分別引起中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增高[1]，寄生蟲及過敏等可引起嗜酸性粒細(xì)胞增高[2]，觀察血常規(guī)中紅細(xì)胞和血紅蛋白指標(biāo)能判斷貧血的程度以及治療效果。但怎樣通過血常規(guī)指標(biāo)的變化早期發(fā)現(xiàn)白血病，一直是臨床檢驗(yàn)醫(yī)生致力探討研究的熱點(diǎn)問題。目前各醫(yī)院普遍采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢查，雖然大大提高了檢驗(yàn)效率，但是血細(xì)胞分析儀只能處理正常的外周血細(xì)胞，不能識(shí)別異常血細(xì)胞，或者對(duì)異常細(xì)胞識(shí)別能力較低，盡管近些年各大醫(yī)院建立了全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則，但仍需要檢驗(yàn)人員迅速并針對(duì)性地對(duì)可疑異常結(jié)果進(jìn)行估判，并對(duì)標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查和涂片鏡檢，幫助臨床醫(yī)生及時(shí)做出正確診斷，讓患者得到早期診斷和及時(shí)得到救治。本研究收集深圳市第三人民醫(yī)院近年來確診為白血病患者的血常規(guī)指標(biāo)和散點(diǎn)圖進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，以探討血常規(guī)綜合指標(biāo)在白血病診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料和分組情況 收集從2011年3月至2018年2月深圳市第三人民醫(yī)院首次診斷為白血病的110例患者作為研究對(duì)象。所有患者經(jīng)追蹤骨髓細(xì)胞涂片等檢查結(jié)果綜合確診為白血病，依照白血病類型分為急性早幼粒細(xì)胞白血病（AMLM3）組、其他急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）組和急性淋巴性白血病（ALL）組。65例健康對(duì)照組的納入標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)現(xiàn)血液病患者同時(shí)間段、年齡以及性別相當(dāng)?shù)慕】等巳骸?/p>

1.2 儀器、試劑和標(biāo)本 采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀XN-2000和Sysmex-XE5000，及其原裝配套試劑，儀器對(duì)異常的血細(xì)胞進(jìn)行報(bào)警提示[3]，標(biāo)本為乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝靜脈血約2.0ml。

1.3 方法 對(duì)首診患者血常規(guī)結(jié)果中的白細(xì)胞計(jì)數(shù) （WBC）、中性粒細(xì)胞 （NEUT）、淋巴細(xì)胞（LYMPH）、單核細(xì)胞（MONO）、嗜酸性粒細(xì)胞（ESO）、嗜堿性粒細(xì)胞（BASO）的絕對(duì)值和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血紅蛋白濃度（HGB）和健康對(duì)照組的血常規(guī)相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)觀察血常規(guī)散點(diǎn)圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床資料 110例白血病患者年齡為5～81歲，其中男性87例 （79.09%），女性23例（20.90%），中位年齡為39歲，主要表現(xiàn)為感染、發(fā)熱、貧血、出血、脾腫大等臨床癥狀。

2.2 各組血常規(guī)結(jié)果分析 AML-M3患者血常規(guī)指標(biāo)中的ESO、RBC、HGB、PLT與健康對(duì)照組比較減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），其余指標(biāo)WBC、NEUT、LYMPH、BASO 與健康對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；AML、ALL 患者血常規(guī)指標(biāo)中的RBC、HGB、PLT與健康對(duì)照組比較減低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05)，其余指標(biāo)WBC、NEUT、LYMPH、MONO、ESO、BASO 與 健 康對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1和表2。

表1 急性白血病血常規(guī)五分類指標(biāo)絕對(duì)值比對(duì)結(jié)果（）

表1 急性白血病血常規(guī)五分類指標(biāo)絕對(duì)值比對(duì)結(jié)果（）

注：*與健康對(duì)照組比較P＜0.05。

指標(biāo)AML-M3組（n=23）其他AML組（n=65）ALL組（n=22）健康組（n=65）WBC NEUT LYMPH MONO ESO BASO RBC HGB PLT 15.8±17.21 4.64±6.70 6.78±7.86 3.42±7.87 0.02±0.02*0.00±0.01 2.67±1.20*77.56±29.05*71.00±75.93*28.79±58.97 15.39±51.52 12.03±51.35 16.39±56.34 1.40±6.58 0.10±0.33 2.66±1.13*75.32±27.29*107.82±118.39*17.61±21.54 2.57±4.17 5.01±4.09 1.53±2.46 0.11±0.23 0.16±0.38 3.27±0.91*93.00±30.79*82.88±59.94*6.36±1.12 3.71±0.75 2.17±0.47 0.35±0.11 0.12±0.09 0.02±0.01 4.81±0.42 147.02±17.91 246.23±53.34

2.3 血常規(guī)結(jié)果和散點(diǎn)圖綜合分析 健康組血常規(guī)散點(diǎn)圖分為五個(gè)區(qū)域，五分類有各自固定的區(qū)域[4]，散點(diǎn)圖如圖1A所示。在23例AML-M3中，平均WBC計(jì)數(shù)15.8×109/L，儀器散點(diǎn)圖提示異常比例為68.42%（13/19），散點(diǎn)圖可出現(xiàn)全血細(xì)胞無法分類的灰區(qū)，單核細(xì)胞群增多，或出現(xiàn)粒細(xì)胞區(qū)域向單核區(qū)域移位等改變，如圖1B、1C。65例AML中，平均WBC計(jì)數(shù)28.79×109/L，儀器散點(diǎn)圖提示異常比例為84.21%（48/57），散點(diǎn)圖可出現(xiàn)區(qū)域分界不清、顆粒團(tuán)重疊、出現(xiàn)切跡，也可出現(xiàn)單核細(xì)胞群向上移位顯示比例增高，或出現(xiàn)核左移和幼稚細(xì)胞群和高側(cè)向熒光強(qiáng)度的原始細(xì)胞群等改變[5]，如圖1D。22例ALL中，平均 WBC計(jì)數(shù)17.61×109/L，儀器散點(diǎn)圖提示異常比例為87.50%（14/16），散點(diǎn)圖上可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞群重疊、出現(xiàn)淋單切跡、淋巴細(xì)胞群向上移位、表現(xiàn)淋巴細(xì)胞群增多和出現(xiàn)高側(cè)向熒光強(qiáng)度的原始細(xì)胞群等改變[6]，如圖1E、1F。110例白血病患者中，95例紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減低，103例血紅蛋白濃度下降，79例血小板計(jì)數(shù)減低，詳細(xì)見表2。

3 討論

白血病是一類造血干細(xì)胞克隆性增值性的血液系統(tǒng)疾病，白血病細(xì)胞在骨髓和其他造血組織中大量增殖，并浸潤(rùn)其他非造血組織和器官，同時(shí)抑制正常造血功能[7]，通常表現(xiàn)為發(fā)熱、感染、貧血、出血、肝脾腫大等臨床癥狀[8]?；诖税Y狀就診，臨床醫(yī)師根據(jù)病情做相應(yīng)檢查，而血常規(guī)及外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查往往是發(fā)現(xiàn)白血病的第一窗口。目前，醫(yī)院檢驗(yàn)科儀器日益趨向全自動(dòng)化，血細(xì)胞分析儀在提高檢驗(yàn)效率的同時(shí)，由于儀器不能正確識(shí)別異常的血細(xì)胞，當(dāng)血細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)發(fā)生異常時(shí)，容易造成各類疾病的漏診，而早期發(fā)現(xiàn)白血病對(duì)患者的治療和延長(zhǎng)生命意義重大[9]。李莉報(bào)道散點(diǎn)圖異常提示信息對(duì)白血病的檢出并輔助白血病類型的判斷具有重要意義，臨床實(shí)驗(yàn)室檢查是白血病診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此正確的血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度測(cè)定和白細(xì)胞分類對(duì)白血病的早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要[10]。

本研究110例白血病患者中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)總體病例結(jié)果與健康對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能的原因是白血病患者白細(xì)胞改變范圍跨度很大，與李欽恒文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。因此即使白細(xì)胞正常但臨床癥狀明顯的患者，也需要綜合其他指標(biāo)進(jìn)行觀察[11]。110例白血病患者中，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少者占86.36%，血紅蛋白濃度降低者占93.63%，血小板減少者占71.81%，說明白血病患者通常伴隨貧血、出血的臨床癥狀。由此可見對(duì)首診患者血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高或減少者、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血紅蛋白濃度降低、血小板計(jì)數(shù)減少(P＜0.05)，并伴隨散點(diǎn)圖異常的情況，需要檢驗(yàn)人員及時(shí)涂片染色鏡檢復(fù)查，以提供臨床具有診斷價(jià)值的信息，防止漏檢[12]。

表2 110例白血病紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血小板計(jì)數(shù)水平

圖1 白血病和健康人血常規(guī)中散點(diǎn)圖分布情況

在LIS系統(tǒng)保留的110例患者散點(diǎn)圖中95例（86.362%）出現(xiàn)不同程度的散點(diǎn)圖異常以及報(bào)警提示，每種白血病均有相應(yīng)的散點(diǎn)圖特征。AMLM3組典型散點(diǎn)圖特征為DIFF散點(diǎn)圖出現(xiàn)白細(xì)胞不分類或大量原始幼稚細(xì)胞出現(xiàn)，AML-M3患者血象中的異常早幼粒細(xì)胞體積較大且顆粒多，核扭曲不規(guī)則，因此儀器易將其誤認(rèn)為單核細(xì)胞，散點(diǎn)圖可表現(xiàn)為單核細(xì)胞增多，檢驗(yàn)人員需密切關(guān)注此類異常情況、及時(shí)推片鏡檢當(dāng)危急值報(bào)告臨床，使患者及早得到治療，避免出現(xiàn)DIC危及生命。其他AML組典型散點(diǎn)圖特征為DIFF散點(diǎn)圖上出現(xiàn)區(qū)域分界不清、顆粒團(tuán)重疊和細(xì)胞群切跡出現(xiàn)。其他AML通常表現(xiàn)有單核細(xì)胞增多或單核細(xì)胞群異常，并且有大量原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞。ALL組典型散點(diǎn)圖特征為DIFF散點(diǎn)圖上淋巴細(xì)胞區(qū)域出現(xiàn)大量散點(diǎn)甚至覆蓋到單核細(xì)胞區(qū)域，出現(xiàn)淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞重疊以及出現(xiàn)原始細(xì)胞群，在觀察到淋巴細(xì)胞群增多以及出現(xiàn)原始細(xì)胞群時(shí)，根據(jù)報(bào)警提示和涂片鏡檢確認(rèn)是否為ALL[13]。

因此工作中需要同時(shí)根據(jù)患者的典型臨床表現(xiàn)綜合其他實(shí)驗(yàn)室檢查以達(dá)到確證目的。血常規(guī)在臨床應(yīng)用廣泛，是首當(dāng)其沖的檢驗(yàn)項(xiàng)目，結(jié)果能為臨床診斷提供大體方向。但通過白細(xì)胞分類和散點(diǎn)圖結(jié)果來提示白血病的診斷，存在一定的差異，因此要求檢驗(yàn)技術(shù)人員在工作中建立適合本院患者的血常規(guī)復(fù)片規(guī)則和程序[14]，當(dāng)觸及血常規(guī)指標(biāo)異常時(shí)，結(jié)合分析散點(diǎn)圖的情況下，進(jìn)行涂片染色鏡檢[15]，做到智能把關(guān)安全不漏診，再通過直觀的“金標(biāo)準(zhǔn)”鏡檢法判斷。為臨床提供準(zhǔn)確的報(bào)告[2]。