葛麗麗，宋銀森，張現偉

(鄭州大學附屬兒童醫(yī)院（鄭州兒童醫(yī)院）兒科醫(yī)學研究所重點實驗室，河南 鄭州450018)

肝母細胞瘤是一種惡性程度較高的胚胎源性腫瘤，在兒童惡性腫瘤中較為少見，約為兒童惡性腫瘤患者的1%[1，2]。早年間，對肝母細胞瘤患兒僅采用手術的治療方式，然而臨床效果不佳，患兒5年生存率尚不足30%。近年來，手術聯合化療的治療方式使得肝母細胞瘤患兒的治療效果明顯提升，5年生存率提升至70%，但仍有部分患兒預后不良[3，4]。大量研究表明，有效的病理學標志物在惡性腫瘤患者的診療以及預后評估中發(fā)揮重要作用。甲胎蛋白是當前國內外用于肝癌等惡性腫瘤患者預后評估的標志物之一[5，6]。然而，研究人員提出，單獨檢測甲胎蛋白用于患者預后評估的靈敏度及特異性尚無法滿足臨床需求，并認為應對多種病理學標志物進行聯合檢測以提高預測的準確性。為此，本研究以60例肝母細胞瘤患兒為研究對象，對其手術前后血清腫瘤標志物甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原199以及炎性因子腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、超敏 C反應 蛋 白 （Hypersensitive C reactive protein，hs-CRP）水平變化進行檢測，探討肝母細胞瘤患者上述病理學標志物的變化情況及其對預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2015年1月至2017年12月期間我院血液腫瘤科收治的60例肝母細胞瘤患兒為研究對象。入組標準：①病理證實為肝母細胞瘤患者；②行手術切除治療；③無手術及麻醉禁忌證；④術后采取規(guī)范化輔助化療；⑤臨床資料完整者。排除標準：①合并其他惡性腫瘤患者；②遠處轉移患者；③依從性差者；④術后未進行規(guī)范化化療者。本研究已經獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且受試者均已簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 本研究中全部受試患兒均采用外科手術切除聯合化療的治療方式。若患兒腫瘤巨大行一期手術難以完全切除，應取部分活檢根據病理檢測結果進行術前化療，當腫瘤縮小后采取二次根治性手術將腫瘤切除，且二次手術后應化療不低于4個療程?；熅扇镈A/IEV交替方案，DA方案如下：第1～3d順鉑（云南生物谷燈盞花藥業(yè)有限公司，國藥準字H20043888）10mg/m2、表阿霉素 （輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20000496）10m/m2；IEV 方案如下：第 1～5d，異環(huán)磷酰胺 （江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H10950292）1500mg/m2、足葉乙甙（齊魯制藥有限公司，國藥準字 H37023183）100mg/m2，第 1d，長春新堿 （廣東嶺南制藥有限公司，國藥準字H20065857）1.0mg/m2，3～4 周為 1 個療程。

1.2.2 受試者的分組 根據治療效果，將60例肝母細胞瘤患兒分為預后良好組（n=37）、預后不良組（n=23），評價標準如下：完全緩解，治療后腫瘤全部消失、影像學結果顯示無腫瘤殘存證據，且血清甲胎蛋白水平正常超過4周；部分緩解，治療后腫瘤縮小超過50%、無疾病進展證據及新發(fā)病灶；疾病穩(wěn)定，治療后腫瘤縮小不足50、無新發(fā)病、腫瘤未增大；無效，治療后腫瘤縮小不足25%，無新發(fā)病灶；疾病進展，治療后腫瘤增大25%以上、或出現新發(fā)病灶，或血清甲胎蛋白水平連續(xù)2周以上超過正常值不少于20%。預后良好組中包含完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定患者，預后不良組中包無效、疾病進展患者。

1.2.3 觀察指標 ①搜集兩組受試者性別、年齡、PRETEXT分期等一般資料并進行比較。②采用全自動cobas8000生化免疫分析系統 （德國羅氏公司，型號：cobas8000）測定兩組受試者甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原199水平。③采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）法測定兩組受試者炎癥標志物TNF-α、hs-CRP水平。④采用Logistic多因素分析肝母細胞瘤患兒預后的影響因素。

1.3 統計學處理 本研究中數據全部采用SPSS 20.0統計分析軟件（美國IBM公司）進行處理；計量資料采用“均數±標準差”表示，多組間比較采用單因素方差分析或者重復測量的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料采用百分率（%）表示，多組間比較采用 χ2分析；P＜0.05 代表差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組受試患兒一般資料及病理信息比較 調查結果顯示，兩組受試患兒性別、年齡均不存在顯著差異（P＞0.05）；預后良好組中PRETEXT分期為1期、2期、3期受試患兒所占比例明顯低于預后不良組，兩組間差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組受試患兒治療前后甲胎蛋白表達水平變化情況 治療前，預后良好組受試患兒甲胎蛋白水平明顯低于預后不良組，治療完成后4周，兩組受試患兒甲胎蛋白水平均明顯降低，并于治療完成后8周明顯增加，預后良好組受試患兒仍明顯低于預后不良組，兩組間差異具有統計學意義 （P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組受試患兒治療前后癌胚抗原表達水平變化情況 治療前，兩組受試患兒癌胚抗原水平不存在顯著差異（P＞0.05）；治療完成后4周，兩組受試患兒癌胚抗原水平均明顯低于治療前，并于治療完成后8周明顯增加，預后良好組受試患兒治療完成后4周、8周癌胚抗原水平均明顯低于預后不良組，兩組間差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組受試者一般資料及病理信息比較

表2 兩組受試患兒治療前后甲胎蛋白表達水平變化情況（）

表2 兩組受試患兒治療前后甲胎蛋白表達水平變化情況（）

組別 n預后良好組預后不良組t值P值37 23治療前 治療完成后4周治療完成后8周595.18±112.34 743.21±148.69 4.377＜0.05 65.33±10.68 74.90±11.29 3.302＜0.05 116.37±21.04 312.60±55.33 16.292＜0.05

表3 兩組受試患兒治療前后癌胚抗原表達水平變化情況（）

表3 兩組受試患兒治療前后癌胚抗原表達水平變化情況（）

組別 n預后良好組預后不良組t值P值37 23治療前 治療完成后4周治療完成后8周16.48±3.01 16.59±2.94 0.139＞0.05 3.71±0.65 4.68±0.87 4.929＜0.05 5.12±0.87 23.44±4.23 20.503＜0.05

2.4 兩組受試患兒治療前后糖類抗原199表達水平變化情況 治療前，預后良好組受試患兒糖類抗原199水平明顯高于預后不良組，治療完成后4周、8周，兩組受試患兒糖類抗原199水平均明顯低于治療前（P＜0.05），但治療后兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表 4。

2.5 兩組受試患兒治療前后炎癥標志物水平變化情況 治療前，兩組受試患兒TNF-α、hs-CRP水平不存在顯著差異（P＞0.05）；治療完成后4周，兩組受試患兒TNF-α、hs-CRP水平均明顯低于治療前，并于治療完成后8周增加，預后良好組受試患兒治療完成后4周、8周TNF-α、hs-CRP水平均明顯低于預后不良組，兩組間差異具有統計學意義（P＜0.05），見表 5、表 6。

2.6 影響肝母細胞瘤患兒預后的Logistic多因素分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示，PRETEXT分期以及甲胎蛋白、癌胚抗原、TNF-α、hs-CRP水平是肝母細胞瘤患兒預后的獨立影響因素（P＜0.05），見表 7。

3 討論

甲胎蛋白主要通過胎兒肝細胞與卵黃囊合成，是白蛋白家族成員[7，8]。研究表明，在胎兒的血液循環(huán)中甲胎蛋白濃度較高，而出生后其濃度下降，并于出生2至3個月后被白蛋白基本替代，因此成人血清中甲胎蛋白含量較低，很難檢測。甲胎蛋白具有運輸、免疫抑制、雙向調節(jié)生長調節(jié)因子水平、誘導凋亡T淋巴細胞等多種十分重要的生理功能[9]。甲胎蛋白表達水平與肝癌等多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展以及預后具有一定得相關性，研究人員在多種惡性腫瘤患者體內均檢測到了甲胎蛋白的異常高表達[10，11]。有報道稱術后血清甲胎蛋白水平可作為用于無瘤生存的預測指標。目前關于將甲胎蛋白作為預后及復發(fā)預測指標的研究人群以原發(fā)性肝癌較為常見，在肝母細胞瘤中研究相對較少。本文研究發(fā)現，治療前后，預后良好組受試患兒甲胎蛋白水平均明顯低于預后不良組，且兩組間差異具有統計學意義（P＜0.05），提示甲胎蛋白水平降低與肝母細胞瘤患者預后不良相關。

表4 兩組受試患兒治療前后糖類抗原199表達水平變化情況（）

表4 兩組受試患兒治療前后糖類抗原199表達水平變化情況（）

組別 n預后良好組預后不良組t值P值37 23治療前 治療完成后4周64.88±10.36 53.60±9.01 3.580＜0.05 33.84±5.87 34.05±5.11 0.141＞0.05治療完成后8周 F值 P值35.30±6.12 34.25±5.63 0.666＞0.05 15.96 18.25＜0.05＜0.05----

表5 兩組受試患兒治療前后TNF-α水平變化情況（）

表5 兩組受試患兒治療前后TNF-α水平變化情況（）

組別 n預后良好組預后不良組t值P值37 23治療前 治療完成后4周44.63±8.24 43.96±8.33 0.305＞0.05 13.12±2.12 17.18±3.08 5.556＜0.05治療完成后8周 F值 P值15.29±3.15 23.36±4.33 7.753＜0.05 29.67 35.12＜0.05＜0.05----

表6 兩組受試患兒治療前后TNF-α水平變化情況（）

表6 兩組受試患兒治療前后TNF-α水平變化情況（）

組別 n預后良好組預后不良組t值P值37 23治療前 治療完成后4周6.95±1.21 6.89±1.30 0.182＞0.05 2.24±0.40 2.78±0.43 4.940＜0.05治療完成后8周 F值 P值2.40±0.42 4.11±0.68 10.843＜0.05 15.25 11.37＜0.05＜0.05----

表7 多因素Logistic回歸分析呼吸機相關肺炎的預后影響因素

癌胚抗原細胞膜的結構蛋白，屬于腫瘤相關抗原之一，分布于癌癥細胞表面[12]。癌胚抗原形成于細胞漿中，并通過細胞膜向細胞外分泌，最終到達周圍體液。早期，癌胚抗原主要用于結直腸癌的早期診斷，隨著研究的不斷深入，研究人員提出癌胚抗原的高表達不僅僅出現在胃腸道惡性腫瘤中，在肺癌、肝癌、乳腺癌等其他惡性腫瘤患者中同樣得出該結論。故而，可以認為癌胚抗原屬于廣譜腫瘤標志物，雖然其表達水平無法用于腫瘤類型的鑒別，在患者的病情發(fā)展以及療效預測方面卻能夠發(fā)揮重要作用。本研究中，預后良好組受試患兒治療后癌胚抗原水平均明顯低于預后不良組，與上述觀點相一致。糖抗原19-9為糖蛋白混合物，其相對分子質量較高，在人類血清中以黏蛋白的形式存在[13，14]。研究表明，健康人血清糖抗原19-9水平不超過37U/ml，消化系統腫瘤患者血清中糖抗原19-9濃度異常升高，因此也將其稱之為消化道腫瘤相關抗原[15]。糖抗原19-9無器官特異性及腫瘤特異性，臨床中將其用于胃癌、胰腺以及肝膽患者的輔助診斷與疾病復發(fā)的預測中。本研究并未發(fā)現糖類抗原199水平與肝母細胞瘤患者預后之間的相關性。

研究表明，約有15%的惡性疾病會伴有炎癥反應出現，且導致細胞惡性轉化的主要因素即為長期的慢性炎癥[16]。惡性腫瘤細胞的生長、侵襲鄰近正常組織等過程中發(fā)生壞死均可能在一定程度上損傷其周圍組織與細胞，同時釋放相應的炎性介質引發(fā)炎癥反應，并會對惡性腫瘤細胞的生長和侵襲起到促進作用，最終引起預后不良。肝臟在白細胞介素-1與白細胞介素-6刺激下會產生CRP，在正常人血液中CRP含量極低，高靈敏度檢測方法使得低濃度的CRP同樣可以被檢測，即hs-CRP[17]。TNF-α是多肽類物質，產生于單核巨噬細胞，在機體多種生理以及免疫過程扮演重要角色[18]。臨床中通常將hs-CRP與TNF-α用于評價腫瘤患者炎癥反應程度。本研究中，預后良好組受試患兒治療后TNF-α、hs-CRP水平均明顯高于預后不良組，表明TNF-α、hs-CRP對肝母細胞瘤患者預后有指示意義。

此外，研究的多個指標在預后良好和預后不良組兩組患兒間，均出現治療4周后下降，而治療8周后顯著升高。這說明，甲胎蛋白、癌胚抗原、TNF-α、hs-CRP水平與疾病進程密切相關。其在治療完成后4周明顯下降，說明化療均采取為DA/IEV交替方案的有效性。其在治療8周后又略有上升，雖然沒有統計學意義，但仍說明，治療完成8周后病情又有所反復，但該反復比較輕微，無統計學差異，此變化與甲胎蛋白、癌胚抗原、TNF-α、hs-CRP水平仍有密切相關性。

綜上所述，甲胎蛋白、癌胚抗原、TNF-α、hs-CRP水平升高可能與肝母細胞瘤患者預后不良相關，聯合檢測上述病理學標志物表達水平可對肝母細胞瘤患者預后情況進行評估。