陳昌平,馮文
(三六三醫(yī)院 神經(jīng)外科,四川 成都 610000)
腦囊蟲屬于一種寄生在人體顱內(nèi)組織中的寄生蟲(豬絳蟲),能夠?qū)颊咧袠猩窠?jīng)系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p傷,臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜,容易引起為癲癇及腦炎等[1]。針對腦囊蟲寄生位置,臨床一般采用不同治療方法。本研究回顧性分析所在醫(yī)院2014年4月至2017年3月23例腦囊蟲病患者的臨床資料,對其臨床手術(shù)治療方法進行分析,總結(jié)臨床療效。
選取所在醫(yī)院收治的23例腦囊蟲病患者作為研究對象,所有患者均通過多種診斷方法證實為腦囊蟲疾病,且患者本人或家屬對臨床診療情況知情同意。本組23例患者中,男14例,女9例;年齡10-50歲,平均(35.47±3.49)歲,病程10 d至14個月,平均(5.41±1.47)個月。臨床癥狀:肢體活動受限5例,癲癇癥狀4例。顱內(nèi)高壓12例,另有2例患者合并意識散失。所選病例均符合臨床診療相關(guān)指征。
研究內(nèi)容符合醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),排除病例包括:①合并明顯診療風(fēng)險者;②無法定監(jiān)護人者;③其他原因引起的腦器質(zhì)性病變;④合并肝腎功能、心肺功能嚴(yán)重?fù)p傷及其他原因?qū)е虏贿m宜采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)者[2]。
(1)術(shù)前準(zhǔn)備。①術(shù)前診斷:本組所有病例術(shù)前均采用CT、MRI進行常規(guī)掃描,對顱內(nèi)情況做出基本判斷。血液囊蟲免疫酶標(biāo)陽性21例,陰性2例。根據(jù)患者術(shù)前診斷情況,為其制定詳細可行的微創(chuàng)手術(shù)治療方案,保證每個患者均具備手術(shù)操作指征。②手術(shù)器械:神經(jīng)內(nèi)鏡(德國公司提供),包括硬質(zhì)6度鏡、三通道鏡鞘(外徑8.0 mm)一套,硬質(zhì)30度鏡、三通道鏡鞘(外徑4.5 mm)一套,同時包括顯示系統(tǒng)、活檢鉗、電凝器等。除此之外,準(zhǔn)備高精度腦立體定向儀及配套手術(shù)器械,開顱器械一套。
(2)手術(shù)方法。①神經(jīng)內(nèi)鏡下囊蟲摘除術(shù):本組10例患者采用此種微創(chuàng)手術(shù)方式,主要原因在于上述患者幕上腦室內(nèi)合并腦積水。在為其進行手術(shù)操作時,額角穿刺,常規(guī)切開硬膜,將神經(jīng)內(nèi)鏡及相關(guān)手術(shù)器械導(dǎo)入到患者側(cè)腦室,操作者沿著脈絡(luò)膜進行常規(guī)探查,最短時間內(nèi)找到囊蟲所在位置。采用穿刺針,對蟲體進行穿刺,盡量將囊液全部吸出,然后采用活檢鉗將腦囊蟲蟲體夾住,緩慢撤出。上述操作無問題,再次導(dǎo)入內(nèi)鏡,對患者腦室內(nèi)部情況進行探查,觀察是否存在出血征。注意術(shù)中探查過程中要對腦室進行沖洗,直到發(fā)現(xiàn)囊蟲。此外,為減少對患者腦組織的損傷,特殊位置設(shè)計切口時,應(yīng)避開腦功能區(qū)。②透明隔造瘺并腦室腹腔分流術(shù):7例患者采用此種術(shù)式,患者取俯臥位,術(shù)中由于患者腦室內(nèi)壓力產(chǎn)生作用,囊蟲可從正中孔位置擠出,然后予以摘除。觀察未有出血表現(xiàn)后,逐層縫合切口。在此過程中,本組7例患者發(fā)現(xiàn)腦導(dǎo)水管處有一定粘連,為此采用透明隔造瘺,配合腦室腹腔分流術(shù),最大程度解除患者腦積水癥狀,減少影響。③立體定向引導(dǎo)技術(shù):除了上述兩種微創(chuàng)治療方法外,其余6例病患采用立體定向引導(dǎo)技術(shù)進行手術(shù)治療,根據(jù)立體標(biāo)記坐標(biāo),計算腦囊蟲中心靶點位置,避開重要腦功能區(qū)。結(jié)合囊蟲靶點坐標(biāo)情況,適當(dāng)切開硬膜組織,但是要保證不破壞蛛網(wǎng)膜,防止腦脊液流失,避免發(fā)生腦移位現(xiàn)象。采用定向穿刺針,到達靶點后,穩(wěn)定導(dǎo)管,將定向儀弓背移開,常規(guī)切開硬膜,借助導(dǎo)管引導(dǎo)作用,將神經(jīng)內(nèi)鏡及其輔助設(shè)備下達到無擴大表現(xiàn)腦室中,將導(dǎo)管保留,用來進行引流。在實際操作過程中,鑒于腦實質(zhì)內(nèi)囊蟲自身的體積比較有限,應(yīng)對液體沖洗頻率及速度進行相應(yīng)提升,使患者腦組織被柔性擴開,發(fā)現(xiàn)囊蟲后,及時采用活檢鉗進行分離、取出。通常情況下,觀察無明顯出血征,則一邊采用沖洗液沖洗,一邊緩慢退出導(dǎo)管和內(nèi)鏡。逐層縫合硬膜、切口,做好術(shù)后干預(yù)工作。
對本組患者臨床資料進行回顧性分析,對微創(chuàng)手術(shù)治療效果進行總結(jié),并總結(jié)本組患者隨訪結(jié)果,做好詳細統(tǒng)計及記錄。
本組23例患者,20例完全切除病灶,完全切除率為86.96%;其余3例患者無法取出囊蟲,這3例患者均采用神經(jīng)內(nèi)鏡囊蟲摘除術(shù)進行治療,其中2例患者因術(shù)中出血過多未能取出囊蟲,另外1例患者嚢蟲移位,在側(cè)腦室位置發(fā)現(xiàn),術(shù)中無法及時取出;
對上述病例開展隨訪工作,隨訪時間在2個月至2年,期間并無出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷病例,無術(shù)前癥狀,患者預(yù)后狀況良好。其中,僅有1例患者期間發(fā)生癲癇大發(fā)作,但是影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)囊蟲復(fù)發(fā)跡象。
腦囊蟲病不僅發(fā)病率高,同時可對患者身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響,主要臨床癥狀為頭痛及癲癇發(fā)作,應(yīng)對其加以重視,并根據(jù)患者病情,采取適當(dāng)手術(shù)治療方法,以解除病情,減輕疾病對患者腦組織的損傷程度[3]。
結(jié)合患者臨床表現(xiàn),及時對其開展術(shù)前診斷,基本明確病情后,制定手術(shù)治療方案[4]。近年來,臨床治療腦囊蟲病在微創(chuàng)治療領(lǐng)域取得明顯進展,成為神經(jīng)外科主要發(fā)展趨勢。在微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的支持下,對于合并梗阻性腦積水患者,可利用神經(jīng)內(nèi)鏡,直接對腦室進行相應(yīng)擴大處理,由于部分解剖位置基本上是恒定的,因此對探尋囊蟲位置具有較大幫助。在內(nèi)鏡下,囊蟲呈淡黃色,觀察其囊壁比較薄。在不出血的情況下,則沒有必要采用沖洗液進行沖洗,有效防止囊蟲移位現(xiàn)象[6]。
本研究結(jié)果顯示,本組23例患者,20例完全切除病灶,其余3例患者(采用神經(jīng)內(nèi)鏡囊蟲摘除術(shù))無法取出,原因為囊蟲移位1例,出血2例,出現(xiàn)這種情況的主要原因在于操作不夠精細,導(dǎo)致出血,或者沖洗不當(dāng),導(dǎo)致囊蟲移位,探查失敗,提示臨床應(yīng)關(guān)注此類問題,不斷優(yōu)化微創(chuàng)技術(shù),減少治療不當(dāng)現(xiàn)象。與此同時,對上述病例進行隨訪,期間并未出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷病例,與權(quán)威文獻報道結(jié)果基本相符,說明采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù),患者總體治療效果良好。
綜上所述,結(jié)合患者病情及腦部診斷結(jié)果,為其制定不同微創(chuàng)手術(shù)方案,利用不同操作技術(shù),為腦囊蟲病患者開展對癥治療,整體療效有保障,患者隨訪期間無嚴(yán)重風(fēng)險,說明微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)臨床效果顯著。