姜明宇 高健 錢佳璐 徐向平 任明永 戴吉成

為使醫(yī)學教育模式更能符合醫(yī)學學科本身的需要，克服傳統(tǒng)教學模式的種種弊端，更好地提升兒科系學生培養(yǎng)質(zhì)量，構筑穩(wěn)固的后備兒科團隊，是每一位兒科教育工作者必須正視、深思和探索的問題。隨著科技的日新月異，早期接觸臨床已成為目前醫(yī)學教育課程改革的有效措施之一。早期接觸臨床，即在醫(yī)學生培養(yǎng)的早期塑造一個接觸一線患者的機會和平臺，采取諸如“預見習”、“早期觀摩”、“實地演練”和“臨床知識講座”等多種形式，讓醫(yī)學生在培養(yǎng)的早期逐漸認識接觸患者的方法和意義，以便后期進一步強化和加深對臨床知識的理解，從而在醫(yī)學實踐中探索和發(fā)現(xiàn)問題，激發(fā)醫(yī)學生的學習熱情，同時為后期臨床課程及課間實習創(chuàng)造更為輕松和便捷的條件[1]。早期接觸臨床，有利于醫(yī)學生動察和熟悉臨床基本醫(yī)療流程，提高醫(yī)學生溝通和交流的能力，加強醫(yī)學生與患者主動接觸和處理問題的能力，從而增強醫(yī)學生博愛、人道的職業(yè)使命感和社會責任心[2]。

1 我國兒科醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)狀與分析

1.1 兒科醫(yī)生目前現(xiàn)況

眾所周知，兒童是每個家庭的未來和希望，兒童身心健康關系到國家的發(fā)展和社會進步，加強兒科梯隊建設，完善各級醫(yī)院兒科服務體系，提升各級醫(yī)院兒科服務能力是當今社會亟待解決的熱點問題?；厥桩斀瘢覈鴥嚎漆t(yī)療資源明顯短缺，各地醫(yī)院兒科停診和拒診現(xiàn)象頻頻發(fā)生，兒科醫(yī)療資源嚴重不足已成為當前社會關注的熱點問題。兒科醫(yī)學人才最堅固的充實來源就是我國高等醫(yī)學院校畢業(yè)的兒科專業(yè)學生。然而，從教育部1998年7月發(fā)布的《普通高等學校本科專業(yè)目錄》中，我們已經(jīng)看到：兒科專業(yè)因“專業(yè)劃分過細，專業(yè)范圍過窄”為由而列入調(diào)整范圍，并且從1999年開始各級醫(yī)學院校已停止招生，直到今天兒科專業(yè)招生仍沒有得到解決。可想而知，中止培養(yǎng)的直接后果就是阻斷后備兒科醫(yī)生隊伍建設，中斷了最穩(wěn)固的人才充實來源，由此出現(xiàn)了我們今天看到的兒科醫(yī)療資源嚴重不足的惡果。最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)告訴我們：我國目前已經(jīng)獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理醫(yī)師）資格的臨床醫(yī)生大約160萬，而其中兒科專業(yè)約6萬人，所占比例還不足0.04%。同樣一組數(shù)據(jù)表明：我國兒童約占全國總?cè)丝诨鶖?shù)的20%，名列世界第一位。所以，不管是人口基數(shù)還是所占比例，我國的兒科人才面臨著嚴重的危機。和發(fā)達國家相比，我們的兒科團隊更是嚴重緊缺。最新數(shù)據(jù)顯示：“美國每千名兒童有1.36名兒科醫(yī)生，而在我國每千名兒童僅有0.23名兒科醫(yī)生?！边@就意味著，按照美國現(xiàn)有的標準計算，目前我國仍急需20萬名兒科醫(yī)生。結(jié)合目前我國的國情，我國至少每年需要增補1萬名兒科醫(yī)生才能緩解目前的“兒科荒”問題。去年年初，國家衛(wèi)生計生委為迅速解決兒科服務能力嚴重不足的現(xiàn)狀，從2017年7月開始，協(xié)同教育部恢復兒科專業(yè)本科招生，原四大兒科中心、哈爾濱醫(yī)科大學和溫州醫(yī)科大學等等8所高校相繼恢復臨床醫(yī)學（兒科學方向）專業(yè)培養(yǎng)，以保證未來兒科人才的有效填充。

1.2 兒科醫(yī)生稀缺原因

兒科醫(yī)療工作的特征性來源于兒科患者的特殊性，由于兒科患者年齡區(qū)間較大，且以嬰幼兒居多，溝通起來難度較大，素有“啞醫(yī)”之稱，很難像成年人一樣清楚地陳述自己的病情，臨床診斷完全依靠醫(yī)生的觀察和臨床閱歷。由于兒科疾病的多變性和復雜性，客觀上也增加了臨床診斷的難度。我國目前是醫(yī)學教育體系變革的重要時期，兒科教育模式的創(chuàng)新比重新恢復兒科專業(yè)招生更應得到社會的重視，加強兒科專業(yè)和人才梯隊建設，使兒科系專業(yè)學生的培養(yǎng)在21世紀得到傳承和發(fā)展刻不容緩。

2 在兒科系學生教學工作中開展早期接觸臨床的目的與意義

2.1 早期接觸臨床，有利于兒科系學生學習態(tài)度的變化和個人能力的提升

兒科系學生早期接觸臨床可以使他們在真實的醫(yī)療環(huán)境中切身體會到自身角色的轉(zhuǎn)換，并且通過接觸大量的臨床病例，逐步認識到所學的基礎理論知識與實際應用間的相關性。通過親身接觸患者，參與整個病史的采集和體檢到最后的診療等一系列過程,再結(jié)合課堂理論學習, 使自身的學習能力和積極性有大幅度的提升[3]。同時也在早期鍛煉學生培養(yǎng)醫(yī)患溝通的能力，建立對患兒人文關懷意識[4]。

2.2 早期接觸臨床，有利于兒科系學生臨床思維的建立和臨床能力的提高

早期接觸臨床會培養(yǎng)兒科系醫(yī)學生如何將現(xiàn)有的理論知識融入臨床實踐中，它會給學生塑造一個學習框架，通過這個框架來解釋一些臨床的相應問題，給學生展示兒科醫(yī)師應如何看待他們與患者之間的關系，幫助他們建立臨床思維模式[5]。而且通過臨床實踐不僅鍛煉兒科系學生與病患之間溝通與協(xié)助的能力[6]，同時也便于他們更深刻直觀地學習一些相關的臨床操作技能[7]。

2.3 早期接觸臨床，有助于兒科系學生職業(yè)素養(yǎng)的形成

早期接觸臨床是對一種新型教育模式的挑戰(zhàn)，既彌補目前國內(nèi)傳統(tǒng)教育的缺陷，又結(jié)合國外教育發(fā)展的方向推陳出新，屬于國內(nèi)醫(yī)學培養(yǎng)課程重要改革的先行者。它實施的主要過程是讓剛?cè)雽W的醫(yī)學生提前進入臨床觀摩學習，并且以志愿者的身份積極參與某些臨床醫(yī)療活動，從而增強自己的臨床適應能力。通過這種模式，讓學生對臨床工作有感性的認識，初步了解醫(yī)院某些疾病的基本診治流程，塑造基本的臨床思維框架，從而激發(fā)對兒科學整個學科的學習熱情和挑戰(zhàn)性[8]。借助于這種臨床活動，兒科系學生可以通過“以問題為中心”的臨床實踐，在臨床工作中尋找答案，分析問題并且通過集體討論共同來解決問題，達到對臨床知識認識的成就感和滿足感[9]。因此，早期接觸臨床對于兒科系學生的培養(yǎng)具有至關重要意義，既可以激發(fā)學生主動學習的能力，培養(yǎng)兒科知識的學習興趣，并且在接觸臨床實踐過程中，加深了作為兒科醫(yī)生的使命感和責任感，身臨其境體驗到作為一名兒科醫(yī)務工作者的成就感和自豪感[10]。

3 早期接觸臨床與兒科系學生職業(yè)能力的培養(yǎng)

3.1 培養(yǎng)途徑

縱觀國外發(fā)達國家，日本作為早期接觸臨床的領頭雁，從1993年開始80所醫(yī)學院校中有65所(約占81%)開展了早期接觸臨床的教育，到1997年已增加至79所(占99%)，醫(yī)學院臨床專業(yè)學制六年，入學的前三年在開設“醫(yī)學外國語”、“醫(yī)學法制學” 、“醫(yī)學情報學”和“醫(yī)學概論”等基礎課之上，第一或第二學年開設醫(yī)學專業(yè)基礎課，并且在后續(xù)幾年對重要的基礎課進行重修，當時把這種教學方式稱為“楔形教育”，它注重基礎和臨床知識的有機結(jié)合，相互楔入效果會更好[11]。英國醫(yī)學教育也高度倡導早期接觸臨床，認為基礎知識與臨床實踐教學之間沒有明顯的界限，醫(yī)學教育應該將臨床知識以不同方式整合到初期基礎理論教學中。20世紀80年代末期，悉尼大學首次嘗試七年制醫(yī)學培養(yǎng)模式，目前已公認整個澳大利亞地區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)的唯一模式。它們一般在前三年獲得第一個本科學士學位，綜合各方面的成績評價通過考核才能進入醫(yī)學院校繼續(xù)攻讀第四年，獲得醫(yī)學學士學位。醫(yī)學院第一年的主要課程為醫(yī)學基礎實踐，第二年為臨床理論課程，第三年開始臨床課間實習，第四年為臨床畢業(yè)實習。推崇“以問題為中心”的醫(yī)學教育模式，以醫(yī)學問題為主線，通過早期接觸臨床的教學模式，結(jié)合臨床病例組織教學內(nèi)容，最大限度的發(fā)揮學生的能動性與創(chuàng)新性[12]。綜合以上各國的培養(yǎng)經(jīng)驗，英國的階段性培養(yǎng)比較符合醫(yī)學生成長的自然規(guī)律，可行性極強；澳大利亞悉尼大學的一對一導師制易于被患者接受，同時點對點的示教，有助于學生基礎與臨床知識更好的銜接，方便學生與導師及患者溝通能力的培養(yǎng)[13]。

3.2 課程實施

鑒于國外先進的教學理念和培養(yǎng)模式，我們選取新入學的兒科系本科一二年級在校生，在學生學習理論基礎課的教學期間，利用學生的業(yè)余時間，讓學生接觸臨床工作[14]。首先將新入學的本科在校生按照班級，隨機分成兩組，其中一組采用早期接觸臨床的教學方法，另一組實施傳統(tǒng)的教學模式。實施一段時間后，對兩組學生進行課程測試和問卷調(diào)查，以推算不同教學方法下學生的知識掌握情況和學生對新教學方法的接受程度，測試主要關注的是理論知識的細節(jié)掌握，以及知識架構的建立和學生臨床思維的成長等方面[15]。最后通過文獻分析法、調(diào)查研究法、實驗研究法和經(jīng)驗總結(jié)法對傳統(tǒng)教學以及早期臨床實踐的教學模式進行歸納總結(jié)，以獲得更有利于學生成長的教學經(jīng)驗[16]。

4 兒科系學生在早期接觸臨床實施過程中的反思與展望

現(xiàn)行的醫(yī)學模式從單純的生物醫(yī)學模式向生物、心理、社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變已成為必然的趨勢。我們醫(yī)學教育的培養(yǎng)應高度注重實用性，并且以實踐能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)為基本取向[17]。醫(yī)學內(nèi)涵的意義和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變使我們認識到醫(yī)學已不僅僅是自然科學，它更涵蓋了自然科學與社會科學兩大重要的門類，社會學、心理學和人際交往學等學科都是兒科系學生需要深化和掌握的重點學科[18]。兒科系學生早期接觸臨床，不但可以培養(yǎng)學生主動學習的能力，而且對于提升他們的臨床實踐能力與社會適應能力大有裨益[19]。讓兒科系學生早期接觸臨床，更是我國醫(yī)學教育體制改革不可或缺的一環(huán)?；A學科應根據(jù)自身學科特點安排本學科早期接觸臨床的課程體系，將基礎學科與臨床實踐有機組合，建立更有意義的知識體系[20]。

21世紀是一個充滿創(chuàng)新和知識爆炸的年代，醫(yī)學知識的更新正以前所未有的速度進行發(fā)展, 因此，我們必須正視：醫(yī)學生需要以新的教育模式獲取知識，那種“讀死書, 死讀書”的傳統(tǒng)教學模式必將淘汰。為適應兒科學科和社會發(fā)展的需要, 作為21世紀的教育工作者，我們應該加快教育體制改革的步伐，培養(yǎng)出高素質(zhì)創(chuàng)新型的后備兒科人才[21]。