廖柳鳳 吳瓊 李艷

我院是醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院，一直承擔著高校實習生的教學任務。校院合作培養(yǎng)藥學本科生是一種創(chuàng)新型的藥學教學模式，通過高校與醫(yī)院合作，讓醫(yī)院參與到臨床藥學教學中，充分發(fā)揮醫(yī)院在實踐教學中的優(yōu)勢，與高等醫(yī)藥院校理論教學形成優(yōu)勢互補，以培養(yǎng)出更優(yōu)秀的醫(yī)院藥學人才[1]。臨床藥學是目前醫(yī)院藥學重點發(fā)展方向[2]。從2007年開始，衛(wèi)生部推行醫(yī)院開展臨床藥師制的試點工作，近年來醫(yī)院藥學發(fā)展的重點是藥師走進臨床，開展臨床藥學服務,臨床藥學專業(yè)本科實習生的培養(yǎng)和帶教顯得越來越重要[3]。臨床藥師作為教師，跟高校教師相比，教學經(jīng)驗明顯不足[4]，且日常工作繁重，能夠在實際工作中順利完成高質(zhì)量的教學工作也是帶教藥師迫切需要解決的問題。目前臨床藥學會診是臨床藥學的核心工作，也是我們臨床藥師專業(yè)價值體現(xiàn)之一?，F(xiàn)根據(jù)實際工作模式，以日常的臨床會診為帶教的切入點，以鍛煉藥學本科實習生的藥物治療臨床思維和解決實際用藥問題能力為目標，探討臨床藥師在臨床藥學實踐的帶教方法和模式。

1 教學前準備

1.1 組建臨床藥學帶教小組

按照臨床治療小組的組成模式以及科室人員情況，組建臨床藥學帶教小組。小組成員由1名副主任，1名主管，以及2～3名實習生組成；目前組建了4個臨床藥師小組，每組4～5人。

1.2 教學大綱的擬定

系統(tǒng)詳細的培訓方案是保證高質(zhì)量完成培訓任務的前提，能使臨床教學更加規(guī)范化，同時也更具操作性[5]。全面的培訓方案及相關(guān)質(zhì)量評估標準由教學秘書及臨床藥學帶教小組中的主管藥師共同擬定，具體會診帶教的教學大綱由副主任藥師指導，主管藥師擬定，會診前分發(fā)給實習生，讓他們提前熟悉相關(guān)培訓內(nèi)容。如“1例心肌梗死、肺部感染伴鼻飼飲食的老年患者，伴發(fā)疾病冠狀動脈支架植入后狀態(tài)、2型糖尿病。會診目的：用藥指導，抗感染方案以及營養(yǎng)支持方案設(shè)定”。教學提綱：教學內(nèi)容：藥學問診，跟主管醫(yī)生溝通病情，跟護理人員了解患者服藥情況以及飲食、大小便情況；拓展內(nèi)容：通過查找文獻證實藥物相互作用，鼻飼藥物的要求等。教學方式：案例教學，講解式、啟發(fā)式、討論式相結(jié)合。

2 教學的開展

2.1 臨床前教學

首先是會診案例的篩選，每天需要會診的案例很多，由于會診有時限性，急會診不能超過半小時回復，因此一般選擇普通會診，且比較有本專業(yè)代表意義的，一般存在1～2個討論點，一天最多安排2例會診案例。然后讓實習生根據(jù)選擇好的案例，通過查詢醫(yī)院信息系統(tǒng)，搜集需要了解的患者信息。此目的，可以培訓學生對醫(yī)院系統(tǒng)的操作能力，同時培養(yǎng)學生在短時間內(nèi)提取有用的病例信息。學生完成后，可以通過簡要復述病史的方式進行考核、評估學生對病情的掌握情況。最后，通過查閱一些工具書或者指南對患者目前使用的一些藥物和治療方式進行知識儲備。

2.2 臨床教學

這是教學中的重點也是難點。先由實習生對患者進行藥學問診，包括現(xiàn)病史、既往史、伴發(fā)疾病及用藥具體情況，藥物、食物過敏史、個人史、家族史等。以上面案例為例，重點詢問患者的現(xiàn)病史以及伴發(fā)疾病（冠狀動脈支架植入后、Ⅱ型糖尿病）的用藥以及控制情況。對于實習生問診過程可能存在的缺項、漏項或者信息挖掘不夠、收集不全情況，帶教老師采取引導式和啟發(fā)式教學，指導學生順利完成。問診完成后，由副主任藥師針對患者的具體病情進行分析以及藥物治療的重點、難點進行講解，如患者入院后診斷為肺部感染，誘因、發(fā)病場所、患者自身狀態(tài)、可能的病原菌、細菌耐藥情況，進食困難，有無存在嗆咳，相關(guān)檢驗指標及檢測要關(guān)注哪些；患者目前是管飼狀態(tài)，每天喂養(yǎng)量是多少，需要關(guān)注患者哪些主訴和體征；目前患者服用阿司匹林腸溶片、雷貝拉唑腸溶片，這些用藥目的是什么，吞咽困難，如何服用，是否可以停用等等。向患者充分了解病情后，去跟主管醫(yī)生溝通，主要由帶教臨床藥師進行溝通，了解醫(yī)生會診主要目的，需要哪些藥學支持；對于目前的治療方案考慮的初衷以及用藥期間患者的病情變化等等。讓學生學習和掌握與醫(yī)生溝通的基本禮儀和技巧，讓學生感受到臨床藥師是臨床診療中的一員，對自己的專業(yè)充滿自信。此外，部分會診病例還需要跟管床護士溝通，如上面案例，患者管飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP），出現(xiàn)腹瀉，需要跟護士人員了解管飼具體方式，每次用量，腹瀉次數(shù)及性質(zhì)，再次確認口服藥的給藥方式等。

2.3 臨床后教學

按照臨床藥師的會診流程，最后是綜合以上獲取的信息，擬出會診的意見和建議。對于教學環(huán)節(jié)來說，就是考核的環(huán)節(jié)。要求每個實習生根據(jù)自己獲取的信息及自己的專業(yè)知識，寫出自己的會診單，并說明所給方案的理由和依據(jù)，再由帶教主管藥師點評，最后由帶教副主任藥師對本次會診過程知識點、重點關(guān)注的問題、存在不足需要改進的地方進行點評。當然，每次會診案例教學應有知識拓展和延伸作業(yè)，作業(yè)范疇是對所會診的案例相關(guān)的臨床或者藥學知識的研究進展或者藥物相互作用，潛在的不良反應等進行最新指南或者文獻查閱。主要采用問題教學法（problem based learning，PBL），PBL是目前臨床帶教教學中采用較多的一種方法[6-7]，能培養(yǎng)學生自主學習能力、團結(jié)協(xié)作能力及創(chuàng)新能力。如以上案例，提出的問題：（1）患者住院期間聯(lián)合使用亞胺培南西司他丁鈉、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑（SP）、阿司匹林腸溶片（鼻飼）、雷貝拉唑腸溶片（鼻飼），出現(xiàn)腹瀉，腹瀉原因？是否跟用藥相關(guān)？關(guān)聯(lián)性最強的是哪種藥物？該采取怎樣應對措施等。（2）患者吞咽困難，對于腸溶劑型藥物是否可以鼻飼給藥？研碎后對藥物的療效及不良反應有何影響？（3）對于這類患者，使用營養(yǎng)支持之間該如何進行血糖管理等等。由主管藥師擬定相應的問題，讓學生基于所提出的問題，通過查找相關(guān)資料，最后得出一個比較確切的結(jié)論，最后在科室學習會議上進行簡要學習匯報。

對于每一例會診的案例，帶教的主管藥師和實習生必須進行隨訪，進行重點用藥監(jiān)護，及時跟蹤患者治療的轉(zhuǎn)歸。對于新出現(xiàn)的用藥問題，及時向上級藥師匯報，并給臨床提供藥學支持，給患者及其家屬進行合理用藥教育等。對于比較有啟發(fā)意義和符合教學目的的案例，由學生寫出教學藥歷。

對于會診過程的每一個項目，都設(shè)有相應的標準，如臨床藥學問診考核規(guī)范、會診書寫規(guī)范、文獻閱讀匯報規(guī)范、隨訪記錄規(guī)范等，通過規(guī)范的培訓，讓實習生在有限的實習時間內(nèi)形成自己規(guī)范的工作作風，同時有完整的實習記錄。

3 教學難點

對于會診案例教學初期，帶教老師需要花費大量的時間去給學生指導和講解。對于工作繁重，或者日會診量較多的臨床藥師確實增加了很多負擔，需要帶教老師有高度責任心和對教學工作有高度熱情。此外，對帶教藥師專業(yè)素養(yǎng)要求高，需要選擇綜合能力較強的副主任及以上的臨床藥師擔任教學小組的組長。對于實習生來說，前期壓力較大，缺乏相應的專業(yè)知識可能導致他們的不自信和過渡焦慮。此時，帶教老師要以鼓勵教學為主，由淺入深。主管藥師，多與學生溝通，發(fā)現(xiàn)學生的可能存在的困難及疑惑，及時疏導。

4 教學小結(jié)

以會診為基點的臨床藥學實踐帶教模式，是案例教學法的集中體現(xiàn)。案例教學法[8]是根據(jù)教學內(nèi)容，選用典型案例，在教師的指導下，以學生為主體，運用多種方式啟發(fā)學生。此種帶教模式正是結(jié)合臨床藥師工作中的實際典型案例，以實習生為主體，運用多種方式啟發(fā)學生進行臨床藥學帶教，每一次會診案例的教學過程，基本囊括了藥學問診、醫(yī)護溝通、個體化用藥方案設(shè)計、文獻資料搜集、總結(jié)匯報、患者隨訪、用藥監(jiān)護、用藥指導以及藥歷書寫等內(nèi)容。在臨床后教學中，強調(diào)知識的拓展和延伸，主要采用了PBL教學法。PBL教學法是一種以學生主觀學習為主，帶教老師引導為輔的教學模式[9]，此種模式的核心是以問題為出發(fā)點，相關(guān)知識點為射線的一種學習方法，具有開放性、廣泛性、系統(tǒng)性和探索性，十分適合在臨床藥學實踐中使用[10]。

在教學方法中，以案例教學為主線，綜合運用了傳統(tǒng)的講解式、新穎的PBL教學法、啟發(fā)式教學等。在教學氛圍中以鼓勵和引導為主，讓實習生在輕松、愉悅的環(huán)境中學習和成長。

通過半年的會診案例教學，實習生熟練地掌握了臨床藥學實習的相關(guān)內(nèi)容，能夠著手處理一些簡單的相應專業(yè)的藥學會診，更好地參與到患者的臨床治療中；后期的隨訪、用藥監(jiān)護，用藥教育等，實習生能夠很好地將自己在學校所學的專業(yè)知識與臨床實踐相結(jié)合，到達學以致用的目的；通過查閱相關(guān)資料加深了對藥物知識的理解和知識的拓展，讓實習生意識到知識的日新月異，學習的永無止境，同時也讓學生掌握了依托高度發(fā)達的信息系統(tǒng)，解決臨床實際問題的能力。我國開設(shè)臨床藥學專業(yè)的高等院校以及能提供繼續(xù)教育的臨床藥師規(guī)范化培訓試點基地普遍存在地域分布不均衡，臨床藥學人才培養(yǎng)模式不統(tǒng)一[11]，對于我國西部地區(qū)來說臨床藥學生的臨床藥學實踐培養(yǎng)任務還很艱巨。很多教學單位，積極探索臨床藥學專業(yè)本科實習生帶教工作模式，如王勝峰等[12]根據(jù)自己教學基地的情況提出了LBL-PBL- CBL多元化教學模式。而我院采用的以會診為基點的帶教模式，通過2年實踐，已培養(yǎng)了2批五年制的臨床藥學實習生9名，4批四年制的藥學本科生20多名。對于參加過培訓的實習生，到新的工作崗位，基本能快速適應臨床藥師的工作。在教學過程中，臨床藥師對教學大綱的設(shè)置，會診案例的挑選，多種教學方法的學習和實踐、以及各階段考核規(guī)范的設(shè)計，大大提高了臨床藥師的教學水平，積累了寶貴的教學經(jīng)驗，也促進了藥學部教學體系的完善。