姜睿 孟佳 王君穎 姜禮紅

我國第三次死因回顧性抽樣調(diào)查報(bào)告中顯示，腦血管病已躍升至我國疾病死因的首位[1-2]。腦卒中作為單病種致殘率最高的腦血管疾病，其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率給社會、家庭和患者本人帶來了沉重的負(fù)擔(dān)和巨大的痛苦[3-4]。全科醫(yī)生作為整合多學(xué)科專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)人才，面向個人、家庭、社會提供持續(xù)協(xié)調(diào)、全面系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)，對腦卒中患者的照護(hù)優(yōu)勢顯而易見，在發(fā)達(dá)國家多年實(shí)踐中已經(jīng)得到充分認(rèn)可。我國的全科醫(yī)學(xué)經(jīng)過30余年的發(fā)展當(dāng)前主要的目標(biāo)是要加快提高人們對全科醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)同和信賴，在全科醫(yī)生的指導(dǎo)下做好健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、腦卒中危險因素防控、卒中后的規(guī)范化康復(fù)管理，最大限度降低腦卒中所帶來的損失和負(fù)擔(dān)。

1 全科醫(yī)生在腦卒中一級預(yù)防中的作用

1.1 主要危險因素的識別

發(fā)達(dá)國家在半個多世紀(jì)的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，80%以上的腦卒中是可以預(yù)防的，有效的預(yù)防和控制危險因素是降低腦卒中負(fù)擔(dān)的最佳途徑[5-6]。中國自古以來就有“上醫(yī)治未病”之說，故疾病的一級預(yù)防一直都是重中之重。流行病學(xué)調(diào)查顯示，一級預(yù)防可以有效的降低疾病的發(fā)病率[7]。腦卒中的一級預(yù)防是指對存在腦卒中危險因素但尚未發(fā)生腦卒中的人群進(jìn)行早期干預(yù)，通過教育改變其不良生活習(xí)慣，控制各種危險因素，達(dá)到預(yù)防腦卒中的目的[8]。腦卒中可防可控的危險因素有高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常、無癥狀性頸動脈疾病、高同型半胱氨酸血癥、短暫性腦缺血、肥胖、缺乏運(yùn)動、高鹽飲食、吸煙酗酒、膳食結(jié)構(gòu)不合理、藥物濫用等[9]。不可改變的危險因素有年齡、出生時體重過輕、種族差異、遺傳因素。全科醫(yī)生在基層醫(yī)療工作中與轄區(qū)居民關(guān)系密切，能夠較全面掌握居民健康狀況，有針對性地為健康人群和高風(fēng)險人群提供基本、全面的健康促進(jìn)和管理。盡管針對不可控的危險因素就目前醫(yī)療發(fā)展水平還不能進(jìn)行絕對有效的干預(yù)，但是卻能幫助全科醫(yī)生盡早識別居民中腦卒中風(fēng)險較高的人群，及早進(jìn)行有效的健康干預(yù)，提高人群整體的健康水平和生活質(zhì)量，為社會大大的節(jié)約了醫(yī)療開支。

1.2 一級預(yù)防干預(yù)措施

不良生活行為是造成危險因素的主要原因，全科醫(yī)生及全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)從健康促進(jìn)的角度入手，開展形式多種的健康宣教，在社區(qū)開設(shè)健康講座，發(fā)放健康宣傳手冊，利用新媒體如微信公眾號等傳播健康知識，為轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人提供免費(fèi)體檢項(xiàng)目，定期下社區(qū)進(jìn)行健康義診，在宣教中讓居民充分認(rèn)識到不良生活習(xí)慣與腦卒中的關(guān)系，獲得腦卒中預(yù)防知識，幫助居民糾正不良的行為習(xí)慣，制訂合理的飲食結(jié)構(gòu)，注意給予低鈉、低膽固醇、低脂飲食，少食多餐，合理運(yùn)動，勸阻吸煙酗酒，保持樂觀穩(wěn)定心態(tài)，合理安排作息形成健康的生活方式。提高高血壓的檢出率，做好高血壓病的管理和治療，是腦卒中一級預(yù)防健康促進(jìn)的關(guān)鍵。全科醫(yī)生對高血壓的3級社區(qū)管理：（1）所有高血壓患者都堅(jiān)持使用降壓藥物，使其血壓控制在理想水平（140/90 mmHg 以下）；（2）對2級高血壓患者，加大監(jiān)控力度，做到每周1次隨訪，并隨時調(diào)整治療方案；（3）對3級高血壓患者，經(jīng)服藥后不能控制者，盡量收入院，通過個性化的治療措施以降低血壓；如仍不能控制，則轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，待血壓穩(wěn)定后再進(jìn)行社區(qū)內(nèi)監(jiān)控；（4）對35歲以上人群進(jìn)行首診免費(fèi)測血壓。如發(fā)現(xiàn)新發(fā)患者，即納入社區(qū)高血壓三級管理中。

2 全科醫(yī)生在腦卒中二級預(yù)防中的作用

二級預(yù)防是指對已經(jīng)發(fā)生腦卒中患者采取早期預(yù)防措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療（三早），及時處理疾病的早期癥狀，防止或減緩疾病的進(jìn)展。二級預(yù)防的關(guān)鍵在于病因的診斷，并再次強(qiáng)調(diào)了對危險因素的控制[10]，隨著醫(yī)療水平的不斷提升，人們對疾病的認(rèn)識明顯提高，絕大多數(shù)腦卒中患者發(fā)病時能夠及時到三級醫(yī)院就診，充分完善具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢查手段，接受?？漆t(yī)生系統(tǒng)全面的治療。在平安度過急性期，病情得到有效控制后患者轉(zhuǎn)回社區(qū)或家庭進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療。全科醫(yī)生自腦卒中急性發(fā)作期開始實(shí)施二級預(yù)防，基于對患者長期醫(yī)療情況的掌握，對患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的風(fēng)險評估及病因診斷，針對不同病因、不同危險因素的數(shù)量與嚴(yán)重程度，對不同復(fù)發(fā)風(fēng)險的因素進(jìn)行分層，制定有針對性的個性化治療方案[11]。實(shí)施干預(yù)措施、多種形式的健康促進(jìn)、嚴(yán)格控制危險因素、藥物及手術(shù)治療是二級預(yù)防中的重要環(huán)節(jié)[12]。具體措施包括生活方式調(diào)整（如飲食、鍛煉和戒煙）、管理可干預(yù)危險因素（高血壓、糖尿病、血脂異常和心房顫動等）、抗血栓治療（抗血小板和抗凝）和外科手術(shù)（如頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)和血管內(nèi)支架置入），非藥物治療時須由全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生，如神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、介入醫(yī)生等共同參與協(xié)作，根據(jù)病情需要轉(zhuǎn)診入上級醫(yī)院，指導(dǎo)患者最佳治療方案。

由于年齡、疾病、教育觀念、習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)等原因不可避免會造成卒中后患者的依從性下降，復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)后導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙，甚至死亡。這就需要全科醫(yī)生在基層醫(yī)療工作中充分發(fā)揮職業(yè)優(yōu)勢、區(qū)域便利等特點(diǎn)，積極落實(shí)慢病健康檔案的建立與管理，對腦卒中患者定期上門訪視，開展家庭病床管理等，加強(qiáng)對患者及家屬用藥行為的教育、指導(dǎo)，警惕先兆癥狀，如高血壓患者出現(xiàn)偏身麻木、無力或突然、黑朦、眩暈等癥狀，頻發(fā)心絞痛、藥物不能緩解、煩躁不安、大汗淋漓者，及時將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診療。

3 全科醫(yī)生在腦卒中三級預(yù)防中的作用

腦卒中的后遺癥極大影響了患者的運(yùn)動、認(rèn)知、心理、語言功能及工作能力，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量及生存滿意度。腦卒中的三級預(yù)防是指對卒中后造成的殘疾及時有效地開展功能康復(fù)，同時避免原發(fā)病的復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。三級預(yù)防的關(guān)鍵是康復(fù)治療與管理，是降低致殘率最有效的途徑，也是腦卒中規(guī)范化管理中不可或缺的重要環(huán)節(jié)[13]。目前認(rèn)為，腦卒中患者發(fā)病1個月內(nèi)為恢復(fù)早期階段，發(fā)病后2～3個月為恢復(fù)中期階段，4～6個月為恢復(fù)后期階段，超過6個月為后遺癥期?；謴?fù)早期的患者多在綜合性醫(yī)院?？撇》孔≡褐委?，全科醫(yī)生一方面在患者生命體征穩(wěn)定后1周內(nèi)協(xié)助神經(jīng)內(nèi)科、急診科等?？漆t(yī)生盡快開展常規(guī)臨床藥物治療，一方面全科醫(yī)生在病情初步評估后對患者及家人給予精神支持，普及腦卒中醫(yī)學(xué)知識，安撫不良情緒，鼓勵患者開始早期康復(fù)治療。中期的患者多數(shù)情況下已經(jīng)轉(zhuǎn)至康復(fù)科或中心，全科醫(yī)生應(yīng)與康復(fù)科醫(yī)生、治療師等配合，對患者進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、知識普及，采用物理療法和作業(yè)療法相結(jié)合的綜合療法。恢復(fù)晚期患者回到社區(qū)或家庭，由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者病情、功能狀態(tài)、心理健康等方面的評估，帶領(lǐng)治療師、社區(qū)護(hù)士規(guī)范有序地幫助患者開展康復(fù)訓(xùn)練，以恢復(fù)或補(bǔ)償功能，增強(qiáng)其參與社會生活的能力，爭取達(dá)到最大限度地生活獨(dú)立，使得患者及家屬在心理層面獲得最大程度的適應(yīng)。全科醫(yī)生特有的“以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍的健康照顧”醫(yī)學(xué)理念使得醫(yī)生自身更加注重腦卒中患者的心理、認(rèn)知、娛樂康復(fù)的指導(dǎo)，在康復(fù)干預(yù)的同時做好預(yù)防宣教，定期隨訪，改善生活質(zhì)量，減少護(hù)理負(fù)擔(dān)，節(jié)約社會資源[14]。

4 展望

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療環(huán)境的不斷變化，?？品?wù)已難以滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需要，國內(nèi)專家和學(xué)者一直以來都在努力探索以滿足我國公眾健康需求為目標(biāo)，構(gòu)建中國特色全科醫(yī)生制度和實(shí)踐體系，經(jīng)過近30年的不斷探索與實(shí)踐，全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)取得了重大進(jìn)展，規(guī)范要求日趨成熟，全科醫(yī)生的培養(yǎng)也愈發(fā)有深度有廣度。腦卒中導(dǎo)致的致殘率、死亡率居高不下，巨大的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重阻礙了經(jīng)濟(jì)發(fā)展及社會的穩(wěn)定。在腦卒中的預(yù)防管理過程中，全科醫(yī)生起著至關(guān)重要的“守門人”，做好預(yù)防管理工作也就是在疾病的源頭控制發(fā)病。全科醫(yī)生在為居民提供連續(xù)綜合性的衛(wèi)生保健服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用等方面具有不可替代的作用。我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵之一就是建立可以解決居民基本醫(yī)療服務(wù)。因此，要著重使全科醫(yī)生發(fā)揮基本醫(yī)療服務(wù)主力軍作用，大大提升全科醫(yī)生對腦卒中的預(yù)防管理水平，充分體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的核心價值。