孫慧超 呂鐵偉 劉曉燕 田杰

兒科學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的臨床學(xué)科，目前臨床傳統(tǒng)教學(xué)方法單調(diào)，教學(xué)內(nèi)容繁雜，常導(dǎo)致事倍功半，教學(xué)效果不理想。針對(duì)此現(xiàn)象，“以病例為引導(dǎo)”的病例式教學(xué)法(case-based study，CBS)越來越受到關(guān)注[1-2]。CBS又稱臨床病例教學(xué)法，是根據(jù)教學(xué)目標(biāo)選擇標(biāo)準(zhǔn)化典型病例，讓學(xué)生圍繞該病例進(jìn)行分析討論，直觀的學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)該病的臨床表現(xiàn)，并提出初步診療計(jì)劃。CBS的優(yōu)點(diǎn)在于將課堂理論知識(shí)和直觀臨床病例緊密結(jié)合在一起，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，在輕松的討論氛圍中學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，培養(yǎng)臨床思維，是引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和學(xué)以致用的一種教學(xué)方法[3]。文章就CBS教學(xué)體系在兒科臨床教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行了探討。

1 兒科傳統(tǒng)臨床教學(xué)存在的問題

兒科臨床教學(xué)目前主要存在兒科醫(yī)生缺口較大、師資隊(duì)伍建設(shè)滯后和教學(xué)資源不足等問題，隨著國家二孩政策的放開，醫(yī)學(xué)院校逐步恢復(fù)兒科專業(yè)招生，兒科臨床教學(xué)模式的改革已成為醫(yī)學(xué)教育關(guān)注的熱點(diǎn)話題[4]?，F(xiàn)階段，兒科傳統(tǒng)臨床教學(xué)存在的主要問題有如下兩個(gè)方面。

1.1 臨床教學(xué)資源不足

兒科臨床教學(xué)資源不足主要表現(xiàn)在師資隊(duì)伍建設(shè)滯后和臨床病例缺乏兩個(gè)方面，師資隊(duì)伍方面國家已經(jīng)在加大投入與支持，而臨床病例缺乏方面卻一直沒有好的解決辦法?，F(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系緊張，加上兒童群體的特殊性，愿意作為示教素材的患兒和家長非常少，而且兒科疾病以急性病為主，病程比較短，一些疾病的季節(jié)性較強(qiáng)，而臨床教學(xué)時(shí)間與內(nèi)容安排較固定，授課時(shí)病房找不到與課程內(nèi)容相符的示教病例，這些因素都限制了傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法的教學(xué)效果。

1.2 教師擅長領(lǐng)域不能涵蓋兒科臨床教學(xué)全部內(nèi)容

傳統(tǒng)臨床教學(xué)中，一個(gè)學(xué)年大部分的臨床教學(xué)任務(wù)由一至兩名教師承擔(dān)，但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，兒科學(xué)各亞專業(yè)分科越來越細(xì)，各亞專業(yè)的知識(shí)體系也越來越復(fù)雜，一名教師并不能全面掌握兒科臨床各亞專業(yè)的全部內(nèi)容。在教師的擅長領(lǐng)域內(nèi)，其專業(yè)優(yōu)勢突出，教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量都可以得到很好的保障，但在其不擅長的亞專業(yè)領(lǐng)域，教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量可能達(dá)不到其擅長領(lǐng)域的水平。

2 病例式教學(xué)的目的

2.1 鞏固課堂理論知識(shí)

在CBS教學(xué)過程中，學(xué)生通過對(duì)典型病例的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)了對(duì)該疾病臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)和治療原則的認(rèn)識(shí)和了解，并通過復(fù)習(xí)課堂理論知識(shí)，對(duì)該疾病的病因、病理、預(yù)后以及鑒別診斷等做出系統(tǒng)的討論，從而達(dá)到鞏固課堂理論知識(shí)的目的。并且在CBS討論過程中，可以激發(fā)學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)學(xué)習(xí)的興趣，提高學(xué)生的求知欲，促進(jìn)學(xué)生思維與教師的教學(xué)活動(dòng)同步，進(jìn)一步提高教學(xué)效果。另外，CBS教學(xué)過程中所用的標(biāo)準(zhǔn)化典型病例是從臨床當(dāng)中精心選取的，不但臨床表現(xiàn)有典型性，而且具有相對(duì)全面的檢查結(jié)果和有效的治療方案，方便學(xué)生就該疾病進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。

2.2 拓展臨床思維

CBS教學(xué)圍繞一個(gè)具體病例進(jìn)行討論，是培養(yǎng)和拓展學(xué)生臨床思維能力的有效方法之一。傳統(tǒng)教學(xué)中，學(xué)生先通過課堂教學(xué)學(xué)完所有理論知識(shí)，然后再進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段。接受的理論知識(shí)較抽象，并且沒有系統(tǒng)性，所以學(xué)生在面對(duì)真實(shí)病例的情況下就會(huì)理不清思路，抓不住重點(diǎn)。如果在理論學(xué)習(xí)階段就涉及具體的病例分析，補(bǔ)充臨床知識(shí)，根據(jù)某一個(gè)具體的病例來講述重點(diǎn)、難點(diǎn)，使學(xué)生在頭腦中形成分析反應(yīng)的思維方式，可提高學(xué)生的臨床分析能力，在學(xué)習(xí)理論知識(shí)的同時(shí)充實(shí)臨床知識(shí)。另外，有了具體的病例，可以使枯燥的理論教學(xué)更加具體、形象，培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，將被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)思考，同時(shí)也使臨床知識(shí)得到了系統(tǒng)的梳理，拓展了臨床思維能力，提高了學(xué)生分析、解決臨床問題的能力[5-6]。

2.3 提高臨床教學(xué)質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)化典型病例與單純的課堂理論知識(shí)相比，具有更好的吸引力和直觀性，更有助于記憶，甚至?xí)寣W(xué)生終生難忘，所以選擇標(biāo)準(zhǔn)化的典型病例，圍繞具體病例展開的CBS臨床教學(xué)方法可明顯提高教學(xué)質(zhì)量[7-8]。從臨床病例入手，引入理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，再回歸臨床病例討論，寓病例分析于情景教學(xué)之中，循循善誘，引導(dǎo)學(xué)生帶著問題去思考，激發(fā)學(xué)生的求知欲，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析問題和解決問題的能力，提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

3 病例式教學(xué)的優(yōu)勢

傳統(tǒng)教學(xué)法的臨床授課一般都從概念、病因、病理到診斷和治療等逐一講述，學(xué)生只能被動(dòng)地跟從老師的思路去理解，課堂上忙于記筆記，自我思考的機(jī)會(huì)少，學(xué)習(xí)興趣不高，下課后以筆記為指導(dǎo)去看書，常常是事倍功半。傳統(tǒng)的教學(xué)方法可以讓學(xué)生學(xué)會(huì)大綱上要求掌握的內(nèi)容，而對(duì)學(xué)生的臨床思維能力和判斷能力的培養(yǎng)上是有欠缺的，出現(xiàn)了培養(yǎng)學(xué)生學(xué)會(huì)知識(shí)點(diǎn)，但沒有培養(yǎng)出會(huì)學(xué)知識(shí)的低能現(xiàn)象。

CBS教學(xué)法是病例式教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教育中的具體應(yīng)用，是由授課老師提前選擇典型病例，以病例為切入點(diǎn)組織學(xué)生進(jìn)行討論，結(jié)合實(shí)際病例達(dá)到理論聯(lián)系實(shí)際的一種教學(xué)方法。教學(xué)內(nèi)容密切圍繞所選典型病例，教學(xué)方法以學(xué)生討論為主，教師引導(dǎo)為輔，學(xué)生分組討論后授課教師再進(jìn)行點(diǎn)評(píng)總結(jié)，從而進(jìn)一步鞏固理論知識(shí)，并做到理論結(jié)合實(shí)際。CBS教學(xué)法與傳統(tǒng)課堂教學(xué)不同的地方在于，CBS教學(xué)法更注重學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)以及分析問題、解決問題的能力，能更好的培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能[9]。

同時(shí)CBS教學(xué)法以典型病例為基礎(chǔ)，而一個(gè)實(shí)際病例相關(guān)的知識(shí)往往會(huì)涉及多個(gè)系統(tǒng)，而非一個(gè)簡單的知識(shí)點(diǎn)，所以CBS教學(xué)法增加了知識(shí)的多元性，有利于學(xué)生溫故而知新，把各個(gè)系統(tǒng)分散的知識(shí)結(jié)合在一起，有助于引導(dǎo)學(xué)生全面認(rèn)識(shí)一個(gè)疾病，掌握該疾病發(fā)生的病因及病理機(jī)制，并根據(jù)它的病理過程、臨床表現(xiàn)來反推出它的診斷依據(jù)及治療原則[10]。CBS教學(xué)法在授課過程中可以引導(dǎo)學(xué)生積極思考，踴躍發(fā)言，在不斷的討論中尋找正確答案，并復(fù)習(xí)、擴(kuò)充理論知識(shí)。而且CBS教學(xué)法在授課過程中是以學(xué)生為主、教師引導(dǎo)為輔，所以課堂氣氛會(huì)更輕松，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)積極性也更高。通過對(duì)學(xué)生的反饋調(diào)查，結(jié)果表明典型病例教學(xué)法深受學(xué)生喜歡，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，臨床教學(xué)效果好，值得廣大臨床教學(xué)工作者進(jìn)一步探討、研究[11]。

4 病例式教學(xué)的組織及實(shí)施

CBS教學(xué)法是以典型病例為基礎(chǔ)，但討論內(nèi)容是相對(duì)開放的，跟病例相關(guān)的任何知識(shí)，如解剖學(xué)、胚胎學(xué)、病理學(xué)、流行病學(xué)等，都可能會(huì)涉及討論。因此，要想在兒科臨床教學(xué)中高效的實(shí)施CBS教學(xué)法，授課老師必須做好充分的課前準(zhǔn)備，熟悉病例相關(guān)的所有知識(shí)，才能靈活的引導(dǎo)學(xué)生討論，保證討論內(nèi)容廣而不亂，達(dá)到CBS教學(xué)法高效的質(zhì)量要求。

4.1 典型病例的選取與編寫

一份優(yōu)秀的典型病例是順利實(shí)施CBS教學(xué)法的前提條件之一，因此授課教師應(yīng)該明確教學(xué)目標(biāo)，在教材大綱要求的范圍內(nèi)，選擇兒科臨床上常見病、多發(fā)病的典型教學(xué)病例，所選的典型病例既要求與教學(xué)大綱、教學(xué)目標(biāo)相符合，又要求授課教師自己能夠熟悉，同時(shí)還要求病例一定要具有典型性，便于學(xué)生記憶及認(rèn)同。授課教師選擇典型病例后編寫相關(guān)病例，引導(dǎo)學(xué)生圍繞病例中的臨床表現(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)展式討論，病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療等內(nèi)容均要涉及。另外，因?yàn)閮嚎平虒W(xué)的特殊性，某些器官或系統(tǒng)的胚胎發(fā)生改變也需要引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論。

4.2 學(xué)生分組討論的實(shí)施

授課教師提前將典型病例交給學(xué)生，讓學(xué)生提前預(yù)習(xí)并查找相關(guān)資料，課堂開始后將學(xué)生隨機(jī)分組，每組根據(jù)情況可以選擇4～8人，每個(gè)小組先內(nèi)部討論，分析病例的臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查，提出自己組內(nèi)的診斷、治療以及問題，然后再集體討論，教師可以引導(dǎo)組內(nèi)同學(xué)相互提問，并相互回答問題，同學(xué)不能解決的問題可以由教師進(jìn)行補(bǔ)充。另外，授課教師還應(yīng)該在學(xué)生討論過程中適當(dāng)引導(dǎo)，補(bǔ)充問題，讓學(xué)生們進(jìn)一步思考，開拓學(xué)生的臨床思維。

4.3 教師進(jìn)行最后總結(jié)指導(dǎo)

集體討論過程中授課教師可以先對(duì)其中一組學(xué)生進(jìn)行提問，該組學(xué)生回答后其他組學(xué)生對(duì)其不足之處進(jìn)行補(bǔ)充。而該組學(xué)生自己提出的問題，也可以由其他組同學(xué)進(jìn)行討論、回答，對(duì)于學(xué)生不能回答或回答錯(cuò)誤的問題，授課教師應(yīng)進(jìn)行更深入的引導(dǎo)，并進(jìn)行回答、總結(jié)。討論結(jié)束時(shí)授課教師應(yīng)針對(duì)學(xué)生討論過程中所出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行分析，并對(duì)該病例相關(guān)的重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行深度講解，使學(xué)生進(jìn)一步掌握該病例相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，掌握由病例到診斷、治療的臨床思維。此外還可以提出更深層次的問題留給學(xué)生進(jìn)行課后鞏固，在學(xué)生主動(dòng)查閱資料、反復(fù)思考的過程中，更好的培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和解決問題的能力，有利于形成自己的臨床思維。

5 CBS教學(xué)法的質(zhì)量保證

5.1 學(xué)生的課前準(zhǔn)備

要讓學(xué)生圍繞典型病例進(jìn)行擴(kuò)展式討論必須要提前熟悉該病例的基本信息，并主動(dòng)查閱相關(guān)知識(shí)，沒有充分的課前預(yù)習(xí)就不能保證討論效果，達(dá)不到教學(xué)目的。而且，課前預(yù)習(xí)不僅需要預(yù)習(xí)將要學(xué)習(xí)的課程內(nèi)容，還要復(fù)習(xí)已經(jīng)學(xué)習(xí)過的相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，如講授紫紺型先天性心臟病時(shí)，除預(yù)習(xí)紫紺型先天性心臟病的血流動(dòng)力學(xué)、解剖特點(diǎn)、常見并發(fā)癥外，還應(yīng)復(fù)習(xí)生理學(xué)中紫紺的產(chǎn)生機(jī)制、血紅蛋白的分子結(jié)構(gòu)等知識(shí)[12]。因此，充分的提前預(yù)習(xí)及相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的復(fù)習(xí)，是提高和保證高質(zhì)量學(xué)習(xí)效果的前體條件。

5.2 授課教師的課前準(zhǔn)備

授課教師除了需要準(zhǔn)備典型的教學(xué)病例外，還要對(duì)病例討論的程序和方式進(jìn)行精心組織與安排：（1）應(yīng)提前做好教案，控制學(xué)生討論的時(shí)間，時(shí)間不能太長，因?yàn)橛懻摃r(shí)間太長，可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)生討論太過廣泛，超出教材和大綱的范圍，導(dǎo)致學(xué)生注意力變得分散，出現(xiàn)無意義的討論；而討論時(shí)間太短，則可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)生思考時(shí)間太短，來不及提出自己的問題和建議。（2）應(yīng)提前列出討論提綱，提出討論的關(guān)鍵問題，這些問題應(yīng)該是學(xué)生必須掌握的重點(diǎn)，同時(shí)也是該典型病例的特點(diǎn)。通過對(duì)這些問題的討論，學(xué)生能夠掌握教學(xué)大綱所規(guī)定的內(nèi)容，同時(shí)能客觀的掌握該疾病的特點(diǎn)及基本診療原則。（3）課堂中要注意做好適時(shí)的引導(dǎo)，在學(xué)生討論過程中引出問題，保證討論進(jìn)行的流暢性，而學(xué)生討論后要做適當(dāng)總結(jié)，教師做的總結(jié)和前面所引出的問題應(yīng)前后關(guān)聯(lián)、相互貫通。

5.3 學(xué)生課后的復(fù)習(xí)

采用CBS臨床教學(xué)法時(shí)，不能強(qiáng)求所有知識(shí)均在課堂上討論或講授，部分內(nèi)容可以留給學(xué)生課后自學(xué)，讓學(xué)生帶著問題進(jìn)一步查閱相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行系統(tǒng)性復(fù)習(xí)，這樣既有利于保證足夠的時(shí)間在課堂上充分開展病例討論，同時(shí)又讓學(xué)生在課后繼續(xù)查閱資料的過程中知識(shí)得到鞏固。在課堂討論的基礎(chǔ)之上，帶著課后的問題，有利于學(xué)生更系統(tǒng)的掌握疾病的相關(guān)知識(shí)。

6 小結(jié)

CBS教學(xué)法改變了以往傳統(tǒng)教學(xué)中授課老師全程講授理論的弊端，在兒科臨床教學(xué)中廣泛推廣和應(yīng)用CBS教學(xué)法是一項(xiàng)重要舉措。CBS教學(xué)法在教學(xué)過程貫穿啟發(fā)式教學(xué)，是以問題為中心、學(xué)生討論為主導(dǎo)的新型授課方法。在課堂教學(xué)過程中引入具體的典型臨床病例，更容易激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，有利于快速培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高學(xué)生獨(dú)立思考和解決問題的能力。在授課教師的引導(dǎo)下，學(xué)生通過積極討論和解答，可以更好的掌握教材上的知識(shí)，也能更好的實(shí)現(xiàn)理論聯(lián)系實(shí)際，從而進(jìn)一步提升學(xué)生觀察問題、分析問題的能力。