何文，蘭玉秀，黃月初

（廣西河池市人民醫(yī)院，廣西 河池 547000）

0 引言

接受機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺部疾病（簡(jiǎn)稱慢阻肺）患者，肺部感染發(fā)生率往往明顯升高，約為未進(jìn)行機(jī)械通氣患者的3-12倍[1]。隨著呼吸機(jī)在臨床上的廣泛使用，慢阻肺患者的生存率明顯增加，但肺部感染的發(fā)生機(jī)會(huì)也隨之增多。發(fā)生肺部感染的原因很多，本文重點(diǎn)探討與臨床操作密切相關(guān)的因素，提出有效預(yù)防對(duì)策。

1 臨床資料

本組均為慢阻肺施行機(jī)械通氣的患者，共21例，其中男性12例，女性9例，年齡最大81歲，年齡最小29歲，平均年齡66.5歲，行機(jī)械通氣時(shí)間為3—28d，平均6.5d。結(jié)果成功脫機(jī)18例，放棄治療2例，死亡1例，發(fā)生肺部感染9例，其中誤吸2例。

2 原因分析

2.1 患者因素

2.1.1 氣管插管或氣管切開(kāi)降低了呼吸系統(tǒng)自然防御功能

（1）機(jī)械通氣后，上呼吸道的自然保護(hù)屏障功能失調(diào)，使呼吸道分泌物增多，細(xì)菌容易從口咽部進(jìn)入下呼吸道，由于抵抗力低，細(xì)菌極易生長(zhǎng)和繁殖；（2）氣管切開(kāi)后，未經(jīng)濕化的氣體直接進(jìn)入呼吸道，使氣道內(nèi)分泌物粘稠干燥，不易排出，導(dǎo)致細(xì)菌侵入；（3）來(lái)自氣管切口周?chē)つw的細(xì)菌污染也是引起下呼吸道感染的重要因素之一[2]。

2.1.2 自然保護(hù)屏障被破壞

人工氣道的建立使氣管直接向外界開(kāi)放，失去正常上呼吸道的過(guò)濾屏障，非特異性免疫無(wú)保護(hù)作用，如室內(nèi)患者多，空氣污濁，病原體可直接浸入下呼吸道導(dǎo)致肺部感染。

2.1.3 患有原有基礎(chǔ)疾病

如肺水腫、肺缺血或淤血、糖尿病、心衰等，使用呼吸機(jī)時(shí)易發(fā)生細(xì)菌感染。

2.1.4 年齡、體質(zhì)因素

老年患者、營(yíng)養(yǎng)狀況差、內(nèi)環(huán)境紊亂的患者，使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)，由于機(jī)體免疫防御功能降低，機(jī)械通氣時(shí)使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗顯著增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，使感染機(jī)會(huì)明顯增加。

2.2 護(hù)理因素

2.2.1 呼吸機(jī)管道及集水瓶的更換時(shí)機(jī)

臨床及院感科檢測(cè)證明[3]，在所有機(jī)械通氣的發(fā)熱患者中，呼吸機(jī)管道和集水瓶中冷凝水的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高達(dá)88%，患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性達(dá)85%[4]， 細(xì)菌菌種同呼吸機(jī)管道，可見(jiàn)管道及冷凝水是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌來(lái)源的主要途徑之一。

2.2.2 管道護(hù)理操作不規(guī)范

護(hù)士在給患者吸痰及清理呼吸機(jī)管道時(shí)，未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，使細(xì)菌經(jīng)過(guò)手帶入或者還因吸痰時(shí)因氣道黏膜損傷使細(xì)菌乘虛而入，增加下呼吸道感染的機(jī)會(huì)。

2.2.3 鼻飼不當(dāng)

進(jìn)行機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺部疾病患者，多數(shù)均要胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如鼻飼時(shí)速度過(guò)快、床頭過(guò)低、喂的營(yíng)養(yǎng)餐量過(guò)多等，均易導(dǎo)致食物返流進(jìn)入氣道，造成誤吸，引起吸入性肺炎。

2.3 其他因素

潮氣量和氣道峰壓的設(shè)置對(duì)慢阻肺患者肺部感染的發(fā)生也有一定的影響[5]。 潮氣量和氣道峰壓的大小對(duì)個(gè)體的損傷具有高度特異性，由于個(gè)體肺的解剖結(jié)構(gòu)如氣管的長(zhǎng)度及彎曲度、支氣管分叉的角度對(duì)肺泡通氣有一定的影響，不同的患者肺的順應(yīng)性各有差異，對(duì)潮氣量和氣道峰壓的耐受性也不相同[6]，對(duì)于耐受性較差的患者，過(guò)度的機(jī)械牽拉可增加肺泡表面的炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而誘發(fā)肺部炎癥的發(fā)生[7]。

3 預(yù)防對(duì)策

3.1 加強(qiáng)呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的管理及消毒

我們?cè)谂R床工作中研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為呼吸機(jī)管道以2-5d更換1次為宜，這與楊麗媛等[8]報(bào)導(dǎo)的呼吸機(jī)管道護(hù)理方法一致，但對(duì)于合并有基礎(chǔ)疾病的患者是否適用尚待研究中。呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水為污染物，應(yīng)及時(shí)清除，在離斷管道、變換患者體位及處理冷凝水時(shí)要特別注意勿使冷凝水倒流，以免引起誤吸；灌內(nèi)裝無(wú)菌水，同一患者每次使用后應(yīng)及時(shí)清洗、消毒，必要時(shí)進(jìn)行滅菌處理。

3.2 定期進(jìn)行醫(yī)院感染與微生物學(xué)監(jiān)測(cè)

由于氣管切口周?chē)つw的細(xì)菌污染是隨著病室內(nèi)空氣中菌落數(shù)的增加而增加，因而氣管切開(kāi)患者應(yīng)安置于隔離室，室內(nèi)定時(shí)空氣消毒，傳統(tǒng)的空氣消毒方法是用紫外線照射消毒，但此方法對(duì)人的皮膚、角膜及呼吸道均有傷害，我院目前使用等離子空氣消毒機(jī)，此方法對(duì)患者眼睛、黏膜無(wú)刺激，亦適合室內(nèi)人員在工作的情況下持續(xù)開(kāi)機(jī)以保證室內(nèi)空氣細(xì)菌數(shù)達(dá)到院感要求的二級(jí)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)；室內(nèi)用含氯消毒劑濕擦清潔地面、病床、床頭柜，每天2次。

3.3 做好消毒隔離

嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，醫(yī)護(hù)人員、患者家屬出入病區(qū)時(shí)要更換衣服、鞋帽，必要時(shí)戴口罩；醫(yī)護(hù)人員接觸患者及操作前后均嚴(yán)格按六步洗手法洗手；當(dāng)直接接觸患者及其環(huán)境時(shí)應(yīng)配戴一次性檢查手套，在直接接觸不同患者之前換手套并消毒手[9]。

3.4 加強(qiáng)呼吸道的管理

接受機(jī)械通氣治療的慢阻肺患者易發(fā)生口咽部細(xì)菌定植，而污染的口腔分泌物可以滯留在人工氣管氣囊上，也可以通過(guò)氣囊周?chē)目障哆M(jìn)入氣道，增加肺部感染的發(fā)病率；在準(zhǔn)備拔除或移動(dòng)氣管導(dǎo)管時(shí)，在對(duì)氣囊放氣前應(yīng)確保清除滯留在氣囊頂部的分泌物；同時(shí)氣管切開(kāi)的患者要定時(shí)進(jìn)行呼吸道濕化，可用生理鹽水加化痰藥?kù)F化并加用生理鹽水持續(xù)氣道泵入可以稀釋痰液，減少呼吸道感染的機(jī)會(huì)。

3.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

定時(shí)給患者翻身、叩背，每天用肺部排痰治療儀拍背3次排痰，每次10-30min；做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，減少口腔內(nèi)細(xì)菌定植，并防止下行發(fā)生肺部感染。

3.6 合理使用抗生素

嚴(yán)格按醫(yī)囑按時(shí)按量使用抗生素，對(duì)通氣時(shí)間較長(zhǎng)的患者，應(yīng)對(duì)口腔、氣管套管、氣管切開(kāi)皮膚周?chē)确置谖镞M(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行合理用藥，防止耐藥菌株產(chǎn)生。

3.7 規(guī)范腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法是重癥患者管理內(nèi)容的有機(jī)組成部分[10]，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者由于胃容量過(guò)多、胃排空緩慢、胃pH值升高等，均使?jié)撛诓≡⑸锒ㄖ?，且長(zhǎng)期放置鼻胃管也會(huì)減弱食管括約肌功能，造成食物反流。因而，護(hù)士在給患者進(jìn)行鼻飼時(shí)盡量采用空腸鼻飼管，并抬高床頭30°-45°，鼻飼量300mL以內(nèi)，灌注速度不宜過(guò)快，灌注過(guò)程中密切觀察患者面色及呼吸，放松氣管套管氣囊前要徹底吸痰，防止誤吸。

3.8 合理設(shè)置潮氣量和氣道峰壓

根據(jù)患者的個(gè)體差異，設(shè)置合適的潮氣量和氣道峰壓，對(duì)年老體弱、有肺部基礎(chǔ)病患者，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)給予免疫支持治療。

4 小結(jié)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是外部醫(yī)源性因素與患者機(jī)體的內(nèi)在因素綜合作用的結(jié)果。臨床實(shí)踐證實(shí)，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，肺部感染發(fā)生率越高，另外，也有文獻(xiàn)報(bào)道，氣管內(nèi)吸引每天＞4次，也是誘發(fā)肺炎的危險(xiǎn)因素之一，侵入性治療時(shí)間越長(zhǎng)，操作越多，呼吸機(jī)感染機(jī)會(huì)也就越大。因此，只有加強(qiáng)防范措施才能減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，同時(shí)采取綜合的防范措施是減少其發(fā)生的最佳策略。