何文,蘭玉秀,黃月初
(廣西河池市人民醫(yī)院,廣西 河池 547000)
接受機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺部疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)患者,肺部感染發(fā)生率往往明顯升高,約為未進(jìn)行機(jī)械通氣患者的3-12倍[1]。隨著呼吸機(jī)在臨床上的廣泛使用,慢阻肺患者的生存率明顯增加,但肺部感染的發(fā)生機(jī)會(huì)也隨之增多。發(fā)生肺部感染的原因很多,本文重點(diǎn)探討與臨床操作密切相關(guān)的因素,提出有效預(yù)防對(duì)策。
本組均為慢阻肺施行機(jī)械通氣的患者,共21例,其中男性12例,女性9例,年齡最大81歲,年齡最小29歲,平均年齡66.5歲,行機(jī)械通氣時(shí)間為3—28d,平均6.5d。結(jié)果成功脫機(jī)18例,放棄治療2例,死亡1例,發(fā)生肺部感染9例,其中誤吸2例。
2.1.1 氣管插管或氣管切開(kāi)降低了呼吸系統(tǒng)自然防御功能
(1)機(jī)械通氣后,上呼吸道的自然保護(hù)屏障功能失調(diào),使呼吸道分泌物增多,細(xì)菌容易從口咽部進(jìn)入下呼吸道,由于抵抗力低,細(xì)菌極易生長(zhǎng)和繁殖;(2)氣管切開(kāi)后,未經(jīng)濕化的氣體直接進(jìn)入呼吸道,使氣道內(nèi)分泌物粘稠干燥,不易排出,導(dǎo)致細(xì)菌侵入;(3)來(lái)自氣管切口周?chē)つw的細(xì)菌污染也是引起下呼吸道感染的重要因素之一[2]。
2.1.2 自然保護(hù)屏障被破壞
人工氣道的建立使氣管直接向外界開(kāi)放,失去正常上呼吸道的過(guò)濾屏障,非特異性免疫無(wú)保護(hù)作用,如室內(nèi)患者多,空氣污濁,病原體可直接浸入下呼吸道導(dǎo)致肺部感染。
2.1.3 患有原有基礎(chǔ)疾病
如肺水腫、肺缺血或淤血、糖尿病、心衰等,使用呼吸機(jī)時(shí)易發(fā)生細(xì)菌感染。
2.1.4 年齡、體質(zhì)因素
老年患者、營(yíng)養(yǎng)狀況差、內(nèi)環(huán)境紊亂的患者,使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí),由于機(jī)體免疫防御功能降低,機(jī)械通氣時(shí)使患者處于應(yīng)激狀態(tài),能量消耗顯著增加,出現(xiàn)負(fù)氮平衡,使感染機(jī)會(huì)明顯增加。
2.2.1 呼吸機(jī)管道及集水瓶的更換時(shí)機(jī)
臨床及院感科檢測(cè)證明[3],在所有機(jī)械通氣的發(fā)熱患者中,呼吸機(jī)管道和集水瓶中冷凝水的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高達(dá)88%,患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性達(dá)85%[4], 細(xì)菌菌種同呼吸機(jī)管道,可見(jiàn)管道及冷凝水是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌來(lái)源的主要途徑之一。
2.2.2 管道護(hù)理操作不規(guī)范
護(hù)士在給患者吸痰及清理呼吸機(jī)管道時(shí),未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,使細(xì)菌經(jīng)過(guò)手帶入或者還因吸痰時(shí)因氣道黏膜損傷使細(xì)菌乘虛而入,增加下呼吸道感染的機(jī)會(huì)。
2.2.3 鼻飼不當(dāng)
進(jìn)行機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺部疾病患者,多數(shù)均要胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),如鼻飼時(shí)速度過(guò)快、床頭過(guò)低、喂的營(yíng)養(yǎng)餐量過(guò)多等,均易導(dǎo)致食物返流進(jìn)入氣道,造成誤吸,引起吸入性肺炎。
潮氣量和氣道峰壓的設(shè)置對(duì)慢阻肺患者肺部感染的發(fā)生也有一定的影響[5]。 潮氣量和氣道峰壓的大小對(duì)個(gè)體的損傷具有高度特異性,由于個(gè)體肺的解剖結(jié)構(gòu)如氣管的長(zhǎng)度及彎曲度、支氣管分叉的角度對(duì)肺泡通氣有一定的影響,不同的患者肺的順應(yīng)性各有差異,對(duì)潮氣量和氣道峰壓的耐受性也不相同[6],對(duì)于耐受性較差的患者,過(guò)度的機(jī)械牽拉可增加肺泡表面的炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生,從而誘發(fā)肺部炎癥的發(fā)生[7]。
我們?cè)谂R床工作中研究發(fā)現(xiàn),認(rèn)為呼吸機(jī)管道以2-5d更換1次為宜,這與楊麗媛等[8]報(bào)導(dǎo)的呼吸機(jī)管道護(hù)理方法一致,但對(duì)于合并有基礎(chǔ)疾病的患者是否適用尚待研究中。呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水為污染物,應(yīng)及時(shí)清除,在離斷管道、變換患者體位及處理冷凝水時(shí)要特別注意勿使冷凝水倒流,以免引起誤吸;灌內(nèi)裝無(wú)菌水,同一患者每次使用后應(yīng)及時(shí)清洗、消毒,必要時(shí)進(jìn)行滅菌處理。
由于氣管切口周?chē)つw的細(xì)菌污染是隨著病室內(nèi)空氣中菌落數(shù)的增加而增加,因而氣管切開(kāi)患者應(yīng)安置于隔離室,室內(nèi)定時(shí)空氣消毒,傳統(tǒng)的空氣消毒方法是用紫外線照射消毒,但此方法對(duì)人的皮膚、角膜及呼吸道均有傷害,我院目前使用等離子空氣消毒機(jī),此方法對(duì)患者眼睛、黏膜無(wú)刺激,亦適合室內(nèi)人員在工作的情況下持續(xù)開(kāi)機(jī)以保證室內(nèi)空氣細(xì)菌數(shù)達(dá)到院感要求的二級(jí)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn);室內(nèi)用含氯消毒劑濕擦清潔地面、病床、床頭柜,每天2次。
嚴(yán)格執(zhí)行探視制度,醫(yī)護(hù)人員、患者家屬出入病區(qū)時(shí)要更換衣服、鞋帽,必要時(shí)戴口罩;醫(yī)護(hù)人員接觸患者及操作前后均嚴(yán)格按六步洗手法洗手;當(dāng)直接接觸患者及其環(huán)境時(shí)應(yīng)配戴一次性檢查手套,在直接接觸不同患者之前換手套并消毒手[9]。
接受機(jī)械通氣治療的慢阻肺患者易發(fā)生口咽部細(xì)菌定植,而污染的口腔分泌物可以滯留在人工氣管氣囊上,也可以通過(guò)氣囊周?chē)目障哆M(jìn)入氣道,增加肺部感染的發(fā)病率;在準(zhǔn)備拔除或移動(dòng)氣管導(dǎo)管時(shí),在對(duì)氣囊放氣前應(yīng)確保清除滯留在氣囊頂部的分泌物;同時(shí)氣管切開(kāi)的患者要定時(shí)進(jìn)行呼吸道濕化,可用生理鹽水加化痰藥?kù)F化并加用生理鹽水持續(xù)氣道泵入可以稀釋痰液,減少呼吸道感染的機(jī)會(huì)。
定時(shí)給患者翻身、叩背,每天用肺部排痰治療儀拍背3次排痰,每次10-30min;做好口腔護(hù)理,保持口腔清潔,減少口腔內(nèi)細(xì)菌定植,并防止下行發(fā)生肺部感染。
嚴(yán)格按醫(yī)囑按時(shí)按量使用抗生素,對(duì)通氣時(shí)間較長(zhǎng)的患者,應(yīng)對(duì)口腔、氣管套管、氣管切開(kāi)皮膚周?chē)确置谖镞M(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行合理用藥,防止耐藥菌株產(chǎn)生。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法是重癥患者管理內(nèi)容的有機(jī)組成部分[10],接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者由于胃容量過(guò)多、胃排空緩慢、胃pH值升高等,均使?jié)撛诓≡⑸锒ㄖ?,且長(zhǎng)期放置鼻胃管也會(huì)減弱食管括約肌功能,造成食物反流。因而,護(hù)士在給患者進(jìn)行鼻飼時(shí)盡量采用空腸鼻飼管,并抬高床頭30°-45°,鼻飼量300mL以內(nèi),灌注速度不宜過(guò)快,灌注過(guò)程中密切觀察患者面色及呼吸,放松氣管套管氣囊前要徹底吸痰,防止誤吸。
根據(jù)患者的個(gè)體差異,設(shè)置合適的潮氣量和氣道峰壓,對(duì)年老體弱、有肺部基礎(chǔ)病患者,應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)給予免疫支持治療。
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,是外部醫(yī)源性因素與患者機(jī)體的內(nèi)在因素綜合作用的結(jié)果。臨床實(shí)踐證實(shí),機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng),肺部感染發(fā)生率越高,另外,也有文獻(xiàn)報(bào)道,氣管內(nèi)吸引每天>4次,也是誘發(fā)肺炎的危險(xiǎn)因素之一,侵入性治療時(shí)間越長(zhǎng),操作越多,呼吸機(jī)感染機(jī)會(huì)也就越大。因此,只有加強(qiáng)防范措施才能減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生,同時(shí)采取綜合的防范措施是減少其發(fā)生的最佳策略。