朱海霞 姚晨嬌 曾趙軍

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)過程以提高臨床實踐能力和臨床素質(zhì)為主，是國際公認的臨床醫(yī)學(xué)人才成長的必由之路，對培養(yǎng)高層次的醫(yī)學(xué)人才起著承上啟下的重要作用[1]。

臨床醫(yī)師培養(yǎng)模式的改變使傳統(tǒng)式的醫(yī)療教學(xué)面臨著很大的挑戰(zhàn)，除了規(guī)范化的科學(xué)管理外，合理組織高效優(yōu)質(zhì)的教學(xué)活動也是提高基地教學(xué)質(zhì)量的重要保證。小講課是規(guī)培教學(xué)工作的重要組成部分，是住院醫(yī)師臨床實踐與理論學(xué)習(xí)的重要銜接[2]。如何合理選題，科學(xué)設(shè)計教學(xué)過程是提高授課質(zhì)量的關(guān)鍵。

1 小講課在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用

1.1 完善住院醫(yī)師臨床理論知識體系

醫(yī)學(xué)教育是終身教育，醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)是循序漸進的過程，是理論與實踐不斷融合中的螺旋式的提升過程。醫(yī)學(xué)本科生的臨床課程設(shè)計大多是以?？茷閱挝?，按照疾病種類劃分基本教學(xué)單元，知識層面較為粗淺，各專科之間的聯(lián)系松散，對疾病的認識相對片面，特別是對涉及多個?？频募膊∪狈ν暾恼J識，對臨床實際工作中疾病的病情轉(zhuǎn)化判斷和處理困難。作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要教學(xué)內(nèi)容之一的小講課可以針對性的彌補學(xué)員理論體系中的缺陷，幫助學(xué)員解決在實際臨床工作中的困惑，從臨床實際出發(fā)，重新整理和進一步擴充理論知識儲備[3]。

1.2 初步實現(xiàn)由理論到實踐的轉(zhuǎn)換，訓(xùn)練住院醫(yī)師臨床思維的形成

大多數(shù)從醫(yī)學(xué)高等院校畢業(yè)的學(xué)生在理論知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)后都對基礎(chǔ)理論知識有了一定的認知和理解，但缺乏臨床工作經(jīng)驗。臨床思維是指運用醫(yī)學(xué)科學(xué)、人文社會科學(xué)、自然科學(xué)和行為科學(xué)的知識，以患者為中心，通過充分的溝通和交流，進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，同時根據(jù)患者的癥狀、家庭和人文背景等多方面信息，結(jié)合其他可利用的最佳證據(jù)和信息，進行批判性的分析、類比、綜合、判斷，最終形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個性化方案，并予以執(zhí)行和修正的思維活動和思維過程。臨床思維的形成必須要在扎實的理論知識基礎(chǔ)上，并在臨床實踐活動中不斷的提煉、驗證。初入臨床的住院醫(yī)師對疾病的認識能力大多停留在描述疾病典型癥狀的文字記憶上，習(xí)慣于以書本知識為中心考慮問題，以標(biāo)準(zhǔn)化證據(jù)為依據(jù)得出診斷，簡單來說是以原因推結(jié)果的教科書思維。而實際的臨床工作則需要以患者為中心考慮問題，獲取患者信息并進行整合、歸納、推理，然后得出診斷，是從患者紛繁的癥狀和體征中尋找疾病診斷證據(jù)的逆向思考過程，也就是一種從結(jié)果追溯原因的思維方式。小講課可以作為臨床實踐活動階段性的理論知識總結(jié)和強化，也可以督促學(xué)員從患者的角度重新審視和討論臨床中的實際問題，實現(xiàn)理論與實踐的不斷碰撞與融合，最終掌握正確的臨床思維方式。在聽課過程中學(xué)習(xí)到的理論知識不斷的在臨床實踐中得到驗證，幫助學(xué)員做出正確的臨床判斷和決策，也是激發(fā)學(xué)員自主學(xué)習(xí)的重要動力[4]。

1.3 跟進醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不斷的進行知識的更新

隨著科技的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識也進入了快速更新的時代。一方面向?qū)I(yè)縱深發(fā)展，另一方面學(xué)科間又橫向聯(lián)系，相互滲透，甚至多學(xué)科構(gòu)成新的邊緣學(xué)科[5]。疾病譜也在不斷的擴展和改變。作為剛剛走出校園不久的住院醫(yī)生，僅僅掌握教科書上的知識顯然是遠遠不夠的。培訓(xùn)基地可以以小講課的形式為學(xué)員輸注新鮮的醫(yī)學(xué)資訊，并在授課的同時注重培養(yǎng)學(xué)員自我學(xué)習(xí)的興趣和能力，不但授之于魚，而且授之于漁，在跟進醫(yī)學(xué)發(fā)展的同時，獲得主動獲取醫(yī)學(xué)知識的動力和方法。

1.4 提高教師臨床及教學(xué)能力

好的醫(yī)生不一定是好的老師，好的老師也不僅僅在于愿意對學(xué)生“傾囊相授”。有些老師是好的經(jīng)驗傳授者，不一定是好的系統(tǒng)化理論知識的傳播者。小講課組織、選題、教案設(shè)計和教學(xué)實施過程，必然滲透著教師對教學(xué)理論、教學(xué)方法的學(xué)習(xí)。使教師逐步改變傳統(tǒng)的憑感覺、憑經(jīng)驗、隨意的“帶徒弟”式的教學(xué)過程。另外，只有自身具備扎實的理論基礎(chǔ)和不斷更新自己的知識儲備，才能保證授課內(nèi)容的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和邏輯性[6-7]。各培訓(xùn)基地及相關(guān)管理機構(gòu)也應(yīng)當(dāng)組織各種層次的師資培訓(xùn)課程，幫助教師提高教學(xué)能力，達到師資的同質(zhì)化。

2 小講課的實施要素

2.1 合理選題

小講課選題范圍應(yīng)以學(xué)員為中心，以“六大核心能力”為導(dǎo)向，符合國家住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)要求，以最終提高學(xué)員臨床實踐工作能力為目標(biāo)。根據(jù)授課對象年級、專業(yè)、接受能力的不同進行選擇，可以為結(jié)合臨床實際病例的核心知識的學(xué)習(xí)、指南及權(quán)威專家解讀、疾病新進展、人文溝通、臨床科研方法等[8-9]，或是針對學(xué)員在臨床工作中暴露出的普遍存在的問題或知識薄弱點進行選題。

2.2 重點突出，注重點面結(jié)合

小講課應(yīng)區(qū)別于醫(yī)學(xué)本科教學(xué)的理論授課，避免單純的知識灌輸，不應(yīng)單純追求知識的傳授“數(shù)量”，教學(xué)目的明確，教學(xué)過程條理清晰，圍繞教學(xué)重點提出問題，并進行拓展或縱深式討論，幫助學(xué)員逐步打造完整的臨床知識體系[10-11]。

2.3 注重臨床思維的引導(dǎo)，注重師生互動和學(xué)員反饋

臨床醫(yī)學(xué)不僅僅是經(jīng)驗科學(xué)，更是思維和決策的科學(xué)，養(yǎng)成科學(xué)的臨床思維方式是每位醫(yī)生的首要目標(biāo)。教學(xué)過程要始終注重對學(xué)員的啟發(fā)和誘導(dǎo)。注重學(xué)員的反饋[6]，敏銳發(fā)現(xiàn)學(xué)員的知識薄弱點，根據(jù)學(xué)員反應(yīng)適時調(diào)整講解重點和進度，提高教學(xué)效果。教師應(yīng)避免“敘事”式講授，更不能只做知識的“搬運工”。認真聽取課后反饋，及時調(diào)整教學(xué)過程中的不足[12]。

2.4 科學(xué)設(shè)置問題及課后作業(yè)

問題難度應(yīng)適合學(xué)員的能力層次，減少簡單的問答模式，增加開放式問題，可結(jié)合實際病例，引導(dǎo)學(xué)員自主歸納得出結(jié)論。課后作業(yè)應(yīng)以提高自主學(xué)習(xí)能力為導(dǎo)向，使學(xué)員在擴充知識的同時，學(xué)習(xí)如何有針對性的進行高質(zhì)量的文獻檢索和解讀，提高臨床科研及英文閱讀能力。

3 總結(jié)

2013年12月31日國家七部委聯(lián)合制定的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》正式印發(fā)。規(guī)定到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。標(biāo)志我國已初步建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度體系。5年來，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作迅速推開，并且取得了顯著進展和階段性成效，已招收在培住院醫(yī)師逾10 萬。目前，已完成培訓(xùn)的住院醫(yī)師開始走向工作崗位，在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)崗位上發(fā)揮著重要的主力軍作用。

實踐證明，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對于加快年輕臨床醫(yī)師成長，提升醫(yī)院診療、科研、教學(xué)和管理能力，最終實現(xiàn)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平的普遍提高具有重要的意義。重視以小講課、教學(xué)查房為主的教學(xué)活動，不斷提高教師帶教水平和教學(xué)活動的內(nèi)涵及質(zhì)量則是實現(xiàn)住院醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量同質(zhì)化的重要保障[13]。