季紅莉，路琴，黃慧，陳明，張汾燕，謝瑞華，付萬(wàn)發(fā)

(北京老年醫(yī)院消化科，北京 100095)

幽門(mén)螺桿菌(Helicobacterpylori，Hp)感染是人類(lèi)最常見(jiàn)的慢性感染之一[1]，與多種上消化道疾病密切相關(guān)，還與缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜

等胃外疾病相關(guān)， 根除Hp可促進(jìn)消化性潰瘍愈合并降低其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、抑制胃黏膜萎縮進(jìn)展、降低腸型胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有重要臨床意義。然而，Hp根除失敗是臨床中必須面對(duì)的問(wèn)題，特別是針對(duì)多病共存的老年患者。抗菌藥物耐藥是根除Hp失敗的最主要原因，但規(guī)范化治療、患者依從性等多種因素亦可影響Hp的根除率。本文就北京老年醫(yī)院消化科老年患者Hp根除失敗的原因進(jìn)行分析，以期為基層臨床醫(yī)師提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017年1月至2018年6月期間在我院接受Hp根除治療的年齡≥60歲患者200例。所有患者均符合第5次全國(guó)Hp感染處理共識(shí)報(bào)告[2]的根除指征。根除治療完全停止后1個(gè)月以上復(fù)查碳13呼氣試驗(yàn)，以根除失敗者為研究組，共計(jì)36例患者Hp陽(yáng)性。隨機(jī)數(shù)字表法選取同期根除成功的40例患者為對(duì)照組。

1.2 方法

采用前瞻性調(diào)查分析方法。應(yīng)用自制調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查所有患者一般社會(huì)狀況、消化系統(tǒng)疾病、既往病史、是否多重用藥、吸煙、飲酒、不良反應(yīng)發(fā)生、根除方案、依從性、根除前是否服用抗生素、根除前是否服用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)以及Hp根除意愿。根除方案包括阿莫西林四聯(lián)(PPI+阿莫西林+克拉霉素+鉍劑)和非阿莫西林四聯(lián)(PPI+克拉霉素+左氧氟沙星+鉍劑)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

研究組36例，男性15例，女性21例，年齡60～80(67.8±5.2)歲；對(duì)照組40例，男性22例，女性18例，年齡60～81(68.0±5.3)歲。2組間性別和年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者消化系統(tǒng)疾病譜構(gòu)成比較

2組患者消化系統(tǒng)疾病構(gòu)成相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.3 2組患者既往疾病譜比較

2組患者既往疾病譜比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

表1 2組患者消化系統(tǒng)疾病構(gòu)成比較

表2 2組患者既往疾病譜比較

DM: diabetes mellitus; CHD: coronary heart disease; ACI: atherosclerotic cerebral infarction.

2.4 Hp根除失敗的logistic回歸分析

單因素分析結(jié)果顯示，吸煙、多重用藥、依從性、根除前是否服用PPI以及是否采用阿莫西林四聯(lián)方案與Hp根除成功與否相關(guān)(表3)。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行多因素逐步剔除法的logistic回歸分析，結(jié)果顯示，多重用藥、依從性、根除前是否服用PPI和是否采用阿莫西林四聯(lián)方案與Hp根除成功與否獨(dú)立相關(guān)(表4)。

表3 Hp根除失敗的單因素logistic回歸分析

Hp:Helicobacterpylori; PPI: proton pump inhibitors.

表4 Hp根除失敗的多因素logistic回歸分析

Hp:Helicobacterpylori; PPI: proton pump inhibitors.

3 討 論

Hp感染已被證實(shí)是胃炎、消化性潰瘍以及腸型胃癌的重要致病因子，根除Hp具有預(yù)防和治療作用[3]。老年人由于多病共存，常伴有缺血性心腦血管疾病，需長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)，而NSAIDs和Hp均是消化性潰瘍的致病因素，故Hp根除在老年患者中亦有較高需求。本研究入組老年患者對(duì)Hp根除的需求很高，主要原因?yàn)楸旧砑膊?如長(zhǎng)期服用NSAIDs類(lèi)藥物發(fā)生了消化性潰瘍或合并出血)需要治療；其次是擔(dān)心胃黏膜發(fā)生癌變；再次為子女要求，擔(dān)心Hp傳染給孫輩。

目前Hp根除方案很多，但治療失敗仍是臨床醫(yī)師經(jīng)常遇到的問(wèn)題?？股啬退幮允菍?dǎo)致根除率下降的主要原因[4]。目前Hp根除方案中涉及的抗生素包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、四環(huán)素、呋喃唑酮、利福平。Hp對(duì)克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的耐藥率呈逐年上升的趨勢(shì)[5]，其中對(duì)甲硝唑的耐藥率高達(dá)81.3%[6]。對(duì)于老年患者，由于副作用等原因，某些抗生素(如呋喃唑酮和利福平)的選擇應(yīng)慎重。四環(huán)素在臨床上不易獲得[7]。阿莫西林的耐藥率低于10%，故本研究對(duì)于首次Hp根除且無(wú)青霉素過(guò)敏的患者，首選阿莫西林鉍劑四聯(lián)療法，而對(duì)于青霉素過(guò)敏者，僅能采用左氧氟沙星鉍劑四聯(lián)療法。本研究結(jié)果表明，采用阿莫西林四聯(lián)方案與Hp根除成功與否獨(dú)立相關(guān)，阿莫西林鉍劑四聯(lián)療法是Hp根除的有利因素，可增加Hp的根除率。

宿主本身因素亦可影響Hp根除率[8]。患者的依從性差能明顯影響Hp的根除[9,10]。本研究結(jié)果表明，依從性差是影響Hp根除的危險(xiǎn)因素?；颊哂捎谒枷肷喜恢匾晫?dǎo)致漏服或自行改變治療方案，是Hp根除失敗的原因之一。本研究結(jié)果表明，多重用藥亦是影響Hp根除的因素，考慮多重用藥會(huì)造成老年人用藥依從性差[11]，使患者混淆了藥物的服藥劑量和時(shí)間[12]，造成用藥與醫(yī)囑不一致，從而降低了Hp根除療效。

不規(guī)范治療亦是導(dǎo)致Hp根除失敗的重要原因。Hp根除治療前服用抗生素或PPI會(huì)導(dǎo)致Hp球形變以及耐藥菌株的產(chǎn)生[13]，導(dǎo)致Hp對(duì)抗生素敏感性下降。本研究結(jié)果表明，根除Hp前服用PPI亦是影響Hp根除率的危險(xiǎn)因素，支持以上觀(guān)點(diǎn)。

總之，老年患者Hp根除需求較高，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者既往服用情況及藥物不良反應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案選擇，并做好患者服藥前及服用過(guò)程中的宣教工作，提高患者的依從性，使老年患者得到合理規(guī)范的個(gè)體化治療。